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Patient à haut risque vasculaire : l’hypertendu diabétique

Patient à haut risque vasculaire : l’hypertendu diabétique . Pr Olivier Hanon (Paris). Prévalence du diabète. 246 Millions de diabétiques dans le monde en 2006. 380 Millions. 400. 1995. 350. 2025. 300. 250. Millions. 200. 135 Millions. 150. 100. 50. 0. Pays développé.

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Patient à haut risque vasculaire : l’hypertendu diabétique

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Presentation Transcript

  1. Patient à haut risque vasculaire : l’hypertendu diabétique Pr Olivier Hanon (Paris)

  2. Prévalence du diabète 246 Millions de diabétiques dans le monde en 2006 380 Millions 400 1995 350 2025 300 250 Millions 200 135 Millions 150 100 50 0 Pays développé Pays en coursde développement Monde

  3. Augmentation du risque cardiovasculaire chez le diabétique Hazard ratio Cause of death 95% CI 2.0–3.7 2.8 Stroke 2.9–3.5 3.2 Coronary heart disease 1.8–2.9 2.3 Other Cardiovascular Disease 2.8–3.3 3.0 All Cardiovascular Disease All causes 2.4–2.7 2.5 Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D; MRFIT Group. Diabetes Care 1993;16:434-443

  4. Estimation du nombre d’hypertendus, des dyslipidémiques et des diabétiques traités en France L’HTA est présente chez 70% des diabétiques FLAHS

  5. Diabétiqueet Hypertendu Quel risque ?

  6. Mortalité cardiovasculaire en fonction de la PAS (ajustée pour l'âge) l'HTA multiplie par 7 la mortalité des diabétiques 250 200 150 Diabétiques Mortalité /10000 pers/an 100 Non Diabétiques 50 0 < 120 120-139 140-159 160-179 180-199 >200 PAS Diabetes Care 1993, vol 16, 434 - 444

  7. Complications chez le diabétique de type 2 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Sujets Non diabétiques Sujets avec Diabète de type 2 Incidence sur 7 ans des événements cardiovasculaires (%) -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI -MI +MI Infarctus du myocarde AVC Décès cardiovasculaires - MI = pas d’antécédents d’infarctus du myocarde; + MI = ATCD d’IDM. Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.

  8. L’influence du diabète chez les hypertendus sur la fréquence des complications 30 25 20 15 10 5 0 Hypertendus non diabétiques (n=7998) Hypertendus avec diabète de type 2 (n=1195) Événements pour 1000 années-patient * * Lo At Lo At Lo At Lo At Lo At Lo At Infarctus du myocarde AVC Décès cardiovasculaires Lo : Losartan+HCTZ At : Aténolol+HCTZ Lindholm L Lancet 2002;359:1004-10

  9. Mais aussi le déclin cognitif

  10. Diabète et Maladie d’Alzheimer824 sujets (> 55 ans) suivis 9 ans Risque de MA multiplié par 2 • Arvanitakis Z, Arch Neurol. 2004 ;61:661-6.

  11. Diabétiqueet Hypertendu Quel bilan ?

  12. Quel bilan ? • Identifier les FDR vasculaires associés • Rechercher une atteinte des organes cibles : • Cœur • Rein • Cerveau • Vaisseaux • Œil • Pied

  13. Examen clinique: particularités • Rechercher systématiquement une hypotension orthostatique • Rechercher une atteinte vasculaire • ECG • Microalbuminurie • Fond d’oeil • Test effort (EE ou Scintigraphie myocardique) • Doppler MI / TSA • Examen des pieds, • Neuropathie périphérique, ulcération, pouls, mesure IPS • Si > 80 ans : évaluer les fonctions cognitives (MMSE)

  14. Bilan initial • Créatinine et estimation du DFG (Cockcroft) • B. urinaire (protéinurie, hématurie) quantification si + • Kaliémie • Glycémie • Cholestérol total et HDL cholestérol, triglycérides, LDL  • ECG de repos • Hb1Ac • Micro-albuminurie • Epreuve effort (ou scintigraphie myocardique) • Fond d’œil • Doppler artériel MI, TSA

  15. Suivi • HbA1c / 3 mois • Glycémie veineuse à jeun / an • Clairance créatinine / an • Microalbuminurie / an • Fond d’œil / an • ECG / an • Doppler MI / 5 ans • Bilan lipidique / an • Avis cardiologique / diabétologique • Education thérapeutique • Observance thérapeutique

  16. Diabétiqueet Hypertendu Quel objectif tensionnel?

  17. QUELS OBJECTIFS TENSIONNELS ?ESH ESC 2007 < 140/90 mmHg Sujet hypertendu Diabète Insuffisance rénale AVC coronaropathie < 130/80 mmHg

  18. Macro et micro-angiopathie chez le diabétique selon le niveau tensionnelUKPDS 36 BMJ 2000; 321:412

  19. Bénéfice de la baisse tensionnelle Étude HOT = 18 590 pts, 50 - 80 ans dont 1 501 Db Evt c.v. majeurs /1000 patients/an PAD < 90 p=0.005 PAD < 85 PAD < 80 Lancet. 1998 ;351:1755-62

  20. UKPDS1148 DNID, suivis 20 ans BMJ 1998;317:703-13

  21. ESH 2007 : Stratification of CV risk Blood pressure (mmHg)

  22. Quel traitement antihypertenseur chez le diabétique de type 2 ?

  23. ESH-ESC 2007

  24. Chez le diabétique type 2 Prévenir le passage de microalbuminurie à protéinurie IEC ARA 2 BMJ. 2004 Oct 9;329(7470):828.

  25. Doublement créatininémie

  26. Insuffisance Rénale chronique terminale

  27. AAII et protection cardio-vasculairedu patient diabétique.Étude LIFE, 1195 patients DNID avec HVG Lancet. 2002;359:1004-10

  28. IEC ou ARA 2 chez le diabétique ?Meta-analyse Cochrane Micro-albuminurie Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD006257

  29. Telmisartanrenoprotectionin type 2 diabetic nephropathyImproves renal endothelial dysfunction (TRENDY) % change vs baseline in RPF response to L-NMMA 70 *** 60 50 * 40 30 * P<0.05 vs baseline ***P<0.001 vs baseline 20 10 0 Ramipril Telmisartan Schmieder R.E., et al. J Hypertens 2005;23(Suppl 2):S147; Schmieder R.E., et al. Diabetes Care 2007; Mar 2 [epub ahead of print]

  30. Réduction de la proteinurie après 1 an de traitement:- 29% avec Micardis 80 vs. - 20% avec losartan 100, p<0.05

  31. Randomisation (n=25,620) * n = 8,542Telmisartan80 mg/j +placebo n = 8,576Ramipril10 mg/j +placebo n = 8,502Telmisartan80 mg/j + Ramipril10mg/j 5.5 ans Suivi à 6 semaines Suivi à 6 mois pendant 5,5 ans ONTARGET : • Age  55 ans • A haut risque CV • Coronaropathie • AVC • Diabète de type 2 • AOMI Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:52–61

  32. ONTARGET :Sujets à haut risque CV (DNID=38%)telmisartan vs ramipril

  33. 0.4 # at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr 4 T 8542 7954 7384 6909 6478 R 8576 7796 7165 6681 6254 0.3 Telmisartan Ramipril Cumulative Hazard Rates 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 Years of Follow-up ONTARGET : Arrêts de traitements au cours de l’étude Telmisartan mieux toléré que Ramipril

  34. Nombre d’événements telmisartan+ramipril vs ramipril

  35. CONCLUSIONSchez le diabétique de type 2 Prise en charge du diabétique ESC 2007

  36. Prise en charge du risque cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2 en France % Etude Entred. Diabetes Metabolisme.2006:92:1S87

  37. CONCLUSIONSchez le diabétique de type 2 • «  Lowerisbetter  » • A niveau de PA égal, un traitement par ARAII apporte une meilleure protection qu’un traitement • par Beta Bloquant (LIFE) • Par Inhibiteur calcique (IDNT) • Telmisartanmieux toléré que Ramipril(ONTARGET)

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