TORASİK TÜMÖRLER tanI ve tedavİ

1. Türk Toraks Derneği 11. Göğüs Hastalıkları Kış Okulu Dr Pınar YILDIZ Yedikule Göğüs hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Antalya, 2012 TORASİK TÜMÖRLERtanI ve tedavİ

2. Akciğer kanseri Metastatik akciğer tümörleri Mezotelyoma Metastatik ve diğer plevra tümörleri Benignintratorasik tümörler Mediastinal tümörler Göğüs duvarı tümörleri Sarkoma Lenfoma Spn TÜRK GÖĞÜS HASTALIKLARI YETERLİLİK KURULU ULUSAL ÇEKİRDEK MÜFREDATTORASİK TÜMÖRLERtanI ve tedavİ

3. AKCİĞER KANSERİ- Dünyada/Türkiyede • Prostat kanserinden sonra en sık görülen kanser tipi • Türkiye‘ de yıllık beklenen yeni olgu sayısı ~30239 Oran İnsidens(/100.000) erkek 1-Akciğer%38.6 61.6 2-Deri %7.1 11.5 3-Larinks %6.9 10.6 4-Mesane %6.8 11.0 5-Mide %5.2 8.0 6-Prostat %3.1 5.4 Fidaner, Eur J Cancer 2001; 37(1): 83-92 • Dünyada tüm kanser ölümlerinin 1/3’ünü oluşturur • ABD’de kanser ölümlerinin 1. nedeni • Tüm akciğer kanseri hastalarının sadece %15‘i tanı sonrası > 5 yıl yaşayabilir.

4. AKCİĞER KANSERİ-İnsidans/Türkiye • 1983 Sağlık Bakanlığı…………Pasif kanser kayıt sistemi • 1992 Kanser Savaş Daire Başkanlığı….10 ilde aktif veri toplama • İzmirde Kanser İzlem Denetim Merk.… 1993/1994 yıllarını yayınladı (Eur J Cancer 2001) • Erkeklerde insidens61.6/100.000 …….74.2/100.000 • Kadınlarda insidens5.1/100.000 ………9.3/100.000

5. AKCİĞER KANSERİ-İnsidans/Hücre Tipi • Kadınlarda insidans artmakta; erkeklerde azalmakta! En sık saptanan histolojik tip; Türkiye akciğer kanseri haritası sonuçlarına göre skuamöz hücreli kanser. • Kadınlarda ve sigara içmeyenlerde adeno kanser daha fazla görülmektedir.

6. AKCİĞER KANSERİ-Risk faktörleri SİGARA: • Akciğer kanserinin yaklaşık %90’ından sigara sorumlu. İçenlerin akciğer kanseri riski içmeyenlere göre 10-30 kat artmıştır. Pasif içicilerde risk 2 kat artmıştır. • Tüm tütün ve sigara formları sorumludur (pipo ve tütün çiğneme dahil) • İçilen yıl ve sigara sayısı her ikisi de önemlidir. • Olguların %90‘ından fazlası erkek

7. AKCİĞER KANSERİ-Risk faktörleri ÇEVRESEL FAKTÖRLER: @ Radon (özellikle ev içi) @ Asbestoz @ Arsenik @ Radyasyon @ Nikel, krom gibi metallerin toz ve buharı @ Bazı kimyasallar YAŞ VE GENETİK: • 40 yaş sonrası risk her yıl giderek artmaktadır • 1. Derece yakınlarda akciğer kanseri olması

8. AKCİĞER KANSERİ-Semptomlar • Öksürük • Nefes darlığı • Wheeze • Göğüs ağrısı • Ses kısıklığı • Baş ağrısı ve yüz, boyun,kolda ödem • Tümör basısı veya invazyonuna bağlı lokal semptomlar

9. AKCİĞER KANSERİ-Tanı • -Akciğer radyografisi (PA) • -Balgam sitolojisi • -Kan tetkikleri ve Bilgisayarlı Tomografi • -Bronkoskopi • -BT eşliğinde ince iğne aspirasyon biyopsisi • -Periferik lenf bezi/nodül/metastatik lez örneklenmesi • -Cerrahi

10. C kollu floroskop/ Periferik Ebus/ Navigasyon eşliğinde Biyopsi Otofluoresan bronkoskopi NBI

11. MalignEpitelyal Akciğer Tümörleri-Histolojik • KHDAK % 75-80 • Adenoca (%40) • Skuamoz (%30-35) • Büyük hücreli (%10) • Adenoskuamöz • KHAK %10-15 • NADİR GÖRÜLENLER %5 • Pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar • Karsinoid tümörler • Tükrük bezi tipindeki karsinomlar • Sınıflandırılamayan karsinomlar

12. KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİ

13. KHAK evreleme / tedavi • SINIRLI (hastaların 1/3’ü) • Tümör bir hemitoraksa sınırlı, • Aynı veya karşı hiler, mediastinal, supraklavikular lenf bezi metastazı; • Aynı taraf plevral effüzyon (sitoloji +/-) • YAYGIN • IASLC 7.TNM sınıflamasının KHAK de kullanılmasını öneriyor!

14. KHAK sınırlı evrede tedavi • Sınırlı evrede cevap oranı yüksek (KT+RT) %80-90 • Platinli kombinasyonlar……. (Cisplatin+Etoposid) • Eş zamanlı RT ile birlikte (1A). • Tecrübeli merkezde, hastanın performansı iyi ise! • Komplet veya parsiyel cevap alınanlarda PCI önerilmekte • 5 yıllık sürvi RTKT ye rağmen …………………… %10-13 • Erken evrede lobektomi-cerrahi ? (nadir durumlar)

15. KHAK yaygın evrede tedavi • Yaygın evrede KT ……………… cevap oranı %60-80 • Komplet cevap (CR) %15-40 • Relaps oranı yüksek • (Tam yanıt varsa proflaktikkraniyal RT) Mediansürvi….. Sınırlı evrede 14-20 ay , yaygın evrede 8-13 ay • KT: kombine rejimler • Cisplatin+etoposide • Cyclophosphamide+Adriablastina+Vincristin (CAV)

16. KHAK’de Kemoterapi/Radyoterapi *Eş zamanlı KTRT: KT devam ederken RT uygulanması (KT’nin 1./2. kürü ile başlanır) *Ardışık KTRT: Kemoterapi tamamlandıktan sonra RT uygulanır. • Eş zamanlı RT nin komplikasyon riski ardışık uygulamaya göre daha yüksek! • RT’de farklı fraksiyon uygulamaları mevcuttur. (Günde 1 kez 1.8-2.0 Gy veya 2-3 kez daha düşük doz olmak üzere) RT’ye bağlı yan etki:Kan hücrelerinde baskılanma, özofajit, pnömonitis-tm çevre dokusunda inflamasyon, halsizlik, deride kızarıklık ……..Tedaviden haftalar sonra! Geç dönemde akciğerde skar oluşumu ve nefes darlığı !

17. KHAK’de tedavi • Platinumlu kombinasyon kemoterapiler daha başarılı • Cisplatin 75-80mg/m2 iv infüzyon 1.gün veya Karboplatin • Etoposid 100mg/m2 iv infüzyon 1.2.3. gün • 21 günlük sikluslar şeklinde • Eski rejimler (CAV, ..) daha toksik • İrinotekan, topotekan ±platinler • Febrilnötropeni gelişme riski %8 … profilaktik tedavi önerilmez • Başlangıç ted; 4-6 siklus indüksiyon KT olarak önerilmekte. İdame tedavi, 3-4 ilaç kombinasyonu gibi farklı uygulamalar araştırma aşamasındadır.

18. KHAK’de kemoterapi • Beklenen yan etkiler: • Kİ üzerine etkiye bağlı kan hücrelerinde geçici düşme (KT sonrası 1.-2. hafta arası) Bu sırada üşüme- ve ateş şik olduğunda gelmesi için aileyi uyar! İnfek ve pnömoni riski artar. • Halsizlik, saç dökülmesi, bulantı, parmak uçlarında hissizlik,duyma kaybı, diare,böbrek fonksiyon bozukluğu

19. KÜÇÜK HÜCRE DIŞI AKCİĞER KANSERİ

20. KHDAK evrelere göre tedavi • Evre 0 (insitu): • Parankim koruyucu rezeksiyon (segmentektomi/ wedge) düşünülebilir. • Fotodinamik Tedavi (FDT) bir seçenektir. • FDT’ye alternatif seçenekler: APC, elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi’dir. • Evre I: CERRAHİ-tamrezeksiyon (KPR sınırlı olguda anatomik olmayan sınırlı rezeksiyon?) • Ro ise postoperatif RT/KT düşünme! • Evre IB’deadjuvan kemoterapi ? (NÇ>PÇ) • Evre II: CERRAHİ-tamrezeksiyon + Kemoterapi *Erken evrede VATS! alternatif *Sınırlı cerrahide lokal nüks ve mortalite riski yüksek • ASCO ve ACCP: • Evre IA/IB postop. KT önerilmez • Kompletrezeke evre II/IIIA KHDAK’de ise platin bazlı KT önerilir

21. KHDAK evrelere göre tedavi-IIIA • IIIA1: Patolojik incelemede saptanan N2 / IIIA2: İntraoperatif saptanan tek istasyon N2 Cerrahi • IIIA3: Preoperatif saptanan tek veya multipl istasyon N2  Neoadjuvant KT ± RT  Cerrahi  KT+RT • IIIA4: Bulky N2  KT+RT / RT • Opere N2’de adjuvan RT de önerilir.

22. KHDAK evrelere göre tedavi-IIIB • ECOG 0-1, minimal kilo kaybı olgularda • RT + KT > RT • Eş zamanlı RT > ardışık RT (toksisite fazla- hastaya göre karar verilmeli!) • KT uygulanamayan olgularda sadece RT

23. KHDAK evrelere göre tedavi-IV • ECOG 0-1, minimal kilo kaybı olgularda Cisplatin bazlı KT Cisplatin+etoposide Mitomycin+ifosfomide+ cisplatin (MIC) Cisplatin+vinorelbin Cisplatin+gemcitabine Cisplatin+taxanlar Hedefe yönelik tedaviler!

24. CERRAHİ ADAYI OLMAYAN KHDAK/ Tedavi • Platinli rejimler …..4-6 kür …. İdame tedavi • Cisplatin/karboplatin + 3. jenerasyon ilaçlardan biri • Vinorelbin • Gemcitabine • Paclitaxel • Docetaxel • Pemetrexed • HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ, bireyselleştirilmiş tedavi seçenekleri • İdame tedavi

25. CERRAHİ ADAYI OLMAYAN KHDAK/ radyoterapi • Pulmoner rezerv YETERSİZLİĞİ veya KOMORBİDİTELERİ nedeniyle cerrahi uygulanamayan 3-4 cm den küçük tümörlerde ablasyon tedavileri yapılabilir. (Stereotaktik radyasyon tedavisi veya radyofrekans ablasyon) • Daha büyük tümörlerde ise definitif RT önerilir.

26. CERRAHİ ADAYI KHDAK • Yeterli pulmoner rezervi olan ve ciddi komorbiditenin eşlik etmediği evre I/II olgularda cerrahi tedavi tercih edilir. (medikal tedavi ve konvansiyonel RT’ye üstündür. (Grade 1A). • Stereotaktik radyasyon tedavisi veya radyofrekans ablasyon cerrahi adayları için araştırma aşamasındadır. • Cerrahi uygulanacak hastalarda,pulmoner rezerv yeterli ise wedge rezeksiyon veya segmentektomi yerine lobektomi tercih edilmeli (Grade 1A).

27. CERRAHİ ADAYI KHDAK/ Preop. değerlendirme • Yaş tek başına inoperabilite kriteri değildir. • Preop. kardiyak değerlendirme her hastada yapılmalıdır • İlk inceleme: SFT • Pnömonektomi için  FEV1 > 2lt ya da %80 (beklenenin) • Lobektomi için  FEV1 > 1.5 Başka teste gerek yoktur. • İAH veya açıklanamayan dispne varlığında DLCO değerlendirilmelidir (ACCP). • ERS/ESTS ise preoperatif değerlendirmede DLCO’yu tüm hastalarda rutin olarak önermektedir.

28. Preop. değerlendirme 2. basamak • *Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları • FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) • FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) • DLCO < %80 • 1. Manuel hesaplama: • 2. Radyonüklid yöntemler • 3. Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi • *ppo FEV1 ve DLCO > %40 opere olabilir • lobektomi için  preFEV1 X kalan segment sayısı total segment sayısı

29. Preop. değerlendirme 3. basamak Merdiven çıkma testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda durana kadar ) 6-12 dakika yürüme testi Submaksimal test 10 metre mekik testi Kademeli maksimal test ( Shuttle walk ) Maksimal oksijen alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max) VO2max = Aerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas gruplarının kullanması gereken O2 miktarı. • VO2 max < 15 ml/kg/min  post-op komplikasyon %100

30. Preop. değerlendirme Chest 2003; 123: 2096-2103

31. KHDAK izlem • Başlangıç tedavisi sonrası, ilk 2 yılda her 3-6 ayda 1 kez; sonraki dönem 5 yıla kadar 6 ayda 1 kez; sonrasında yılda 1 kez olmak üzere anamnez-fizik muayene-toraks BT kontrolu yapılması önerilir.