La dépendance et la résistance

1. La dépendance et la résistance Valérie Préseault valerie.preseault@umontreal.ca

2. Contenu du cours • Modèle bio-psycho-social • Étapes de changement • Outils de détection et évaluation • Entretien motivationnel • Iceberg et balance • Gestion expérientielle • Vignettes cliniques

3. Modèles théoriques • modèle moral • modèle médical • modèle bio-psycho-social (1990) • Loi de l’effet E = S + I + C • Réduction des méfaits vs abstinence

4. Différents types de traitement • AA • communauté thérapeutique • Interne vs externe • Centres publics (individuel, couple, groupe, familial) • Écoles • Traitement dans les programmes en détention • Prévention • Traitement auprès des proches

5. Toxicomanie • Définition selon OMS (organisation mondiale de la santé) 1- désir compulsif de consommer une substance 2- phénomène de tolérance 3- dépendance psychologique et physique 4- conséquences nuisibles 10% de population développe dépendance face à la consommation et 2,1% pour le jeu

6. Étapes de changement • Procheska et Diclemente (1982) • Stades de motivation • Ceci permet de situer la personne • Motivation fluctue

7. Stades de motivationProcheska et Diclemente

8. Pré-contemplation • Je n’ai pas de problème et je ne veux pas changer de comportement • À faire: créer relation de confiance • Semer le doute • Passer tests et donner résultats • Commencer la balance décisionnelle • Pas en groupe de thérapie

9. Contemplation • Ouij’ai un problèmemais je veux changer plus tard, pas tout de suite • Donner feedback sur les aspects négatifs de la consommation • Balance décisionnelle, exercice de la chaise vide • Échelle de Rollnick • Augmenter la dissonnance cognitive • Laisser le client dans l’ambivalence, terminerentrevuerapidement, éviterqu’il se restabilise • Projeter dans comment çapourraitêtre

10. Décision-préparation • J’ai un problème et je veux changer • Regarder le menu d’options • Lui demander ses solutions et possibilités et les renforcer • Exercice de l’escalier, une étape à la fois, petits objectifs

11. Action • J’ai un problème, je veux changer et je me mets en action, je fais des choses concrètes • Mettre l’emphase sur les bons coups et points positifs • Travail sur les compétences, renforcer ce sentiment d’efficacité • Inclure les proches

12. Maintien • J’ai changé depuis au moins 6 mois et je maintiens les changements • Valider la difficulté à cette étape et le découragement possible • Développer stratégies pour se récompenser • Parfois les proches sont moins présents • Aller chercher des cheerleaders

13. Chute et rechute • Différencier chute et rechute • Se faire une trousse de secours en avance, avoir des plans • En avoir parlé aux autres étapes afin de dédramatiser

14. Indicateurs

15. Indicateurs de toxicomanie et jeu • Difficultés de sommeil • Isolement social, évite certaines personnes • Repli sur soi, parle moins ou parle beaucoup plus • Changement d’humeurs fréquents, instabilité • Problèmes d’argent • Problème alimentaire (mange plus ou peu) • Augmentation de l’anxiété

16. Outils de détection • 4 questions pour la consommation • AUDIT (alcool) Saunders et al 1993 • DAST (drogues) • DEBAT-JEU (jeu) • Différence entre détection et évaluation • IGT (Indice de Gravité en Toxicomanie) • DSM • SOGS

17. Cage-aid • 4 items • Passation d’une durée de 2 min. • Pour adultes • Drogues/alcool • Avez-vous jamais senti que vous deviez diminuer votre consommation d’alcool ou de drogues ? • • Est-ce que des personnes vous ont importuné en vous critiquant au sujet de votre consommation d’alcool ou de drogues ? • • Avez-vous jamais éprouvé du remords ou de la culpabilité au sujet de votre consommation d’alcool ou de drogues ? • • Avez-vous déjà commencé la journée en buvant ou en prenant des drogues pour vous donner de l’aplomb ou pour vous débarrasser de la sensation de gueule de bois ? • Si 2 réponses positives référer en évaluation

18. 2ième étape • Questionnaire AUDIT à remplir • Questionnaire DAST • SOGS • Donner résultats à la personne et référer au besoin • Évaluation plus poussée dans un centre de réadaptation en dépendance

19. Facteurs de risque • Faible estime de soi • Manque de moyens pour affronter le stress • Faible tolérance à la frustration • Difficultés d’auto-contrôle • Impulsivité • Problèmes de santé physique • Problemes de santé mentale • Insatisfactions dans différentes sphères de vie

20. Facteurs de risque (suite) • Surconsommation dans la famille, antécédents • Difficultés à s’exprimer, communiquer • Problèmes familiaux • Isolement social • Grande accessibilité aux produits • Tolérance du milieu face à la prise de substances * Les facteurs sont individuels, contextuels et sociaux

21. Facteurs de protection • Soutien, réseau social, meilleur prédicteur • Degré de satisfaction • Variété de moyens pour gérer les émotions • Avoir des passions

22. Entretien motivationnel • C'est « une méthode de communication à la fois directive et centrée sur la personne, ayant pour objectif d'aider les changements de comportement en renforçant les motivations intrinsèques par l'exploration et la résolution de l'ambivalence » • Miller et Rollnick en 1991 puis détaillé en 2002

23. Ambivalence • 80% des gens face au changement présentent une ambivalence • Utiliser la balance décisionnelle • Échelle de Rollnick 0 ____________________________ 10 importance 0 ____________________________ 10 confiance 0 ____________________________ 10 temps opportun

24. Réactance psychologique

25. Réactance psychologique • Concept de réactance psychologique (Brehm) tendance à faire le contraire • Quand la personne sent que sa liberté d’agir d’une certaine manière est menacée elle agira à l’encontre de cette menace.

26. Balance décisionnelle Janis et Mann

27. FLAMES(Bien, Miller et Boroughs 1993) • F eed-back personnalisé • L ibre arbitre (choix) • A vis (conseils) éclairés • M enu d’options • E mpathie • S entiment de compétence (efficacité personnelle) Bandura 1995

28. Exemples de questions 1- Lui demander de décrire le problème 2- Encourager à parler de ses peurs et préoccupations 3- Parler de ses intentions de changer 4- Parler de ses compétences à changer Évaluer le temps et l’argent investis dans l’activité

29. Rôle de l’intervenant • Aider la personne à se positionner, prendre une décision face à un éventuel changement • Donner de l’information • Faire réfléchir

30. Fausses croyances • La personne doit reconnaître son diagnostic ou qu’elle est malade • Le thérapeute est expert • Motivation extrinsèque ne fonctionne pas • Demander à l’autre de se reconnaître comme alcoolique (étiquette) • Doit exprimer désir de recevoir de l’aide • Résistance = déni

31. Réalité • 20% des clients arrivent prêts à changer (volonté et confiance) • Il est normal de ressentir de l’ambivalence • La motivation se promène • Chute et rechute fait partie du processus de changement

32. Iceberg

33. Balance

34. Traitement • Thérapie interne vs externe (aucune différence, Miller et Hester) • Moins de 10% vont chercher de l’aide • La majorité des gens qui veulent un changement le font sans aide professionnelle (Sobell 2000) • 80-90% des gens cessent de fumer cigarette sans aide (Sobell 2000) • Thérapie brève vs de longue durée (études en 1995, Miller) • Différencier un moyen d’un objectif

35. À faire • Parler des avantages de la consommation • Faire ressortir les éléments contradictoires du discours • Faire la nouille sympathique, le colombo • Éviter la résistance, rouler avec (akïdo) • Balance décisionnelle (Janis et Mann 1977) • Éviter de moraliser, de prendre position, de dire quoi faire • Roue de satisfaction des sphères de vie

36. À faire (suite) • Laisser la personne prendre sa propre décision, lui laisser le pouvoir • Donner de l’information • Faire des reflets simples et double-face • Axer sur les compétences et les forces • Utiliser les questions ouvertes • En hébergement expliquer les règles et conséquences et les appliquer

37. À éviter • Entrer en confrontation • Rassurer (réponse appui) • Tenter d’arriver trop rapidement à une décision • Influencer la décision, dire quoi faire mais de façon subtile • Restabiliser la personne avant qu’elle ne quitte la rencontre

38. Prévention de la rechute • Cartes sur soi (flash cards) • Enveloppe, trousse de secours • Balance décisionnelle, se projeter dans ce qu’il pourrait perdre, le prix à payer • Gestion expérientielle • Développer des alternatives à la consommation • Identifier les situations à risque dans le détail • Que la personne se connaisse le plus possible • Exercice du livret de timbres

39. Prévention de la rechute (suite) • Éviter certains endroits ou personnes • Se faire accompagner • Changer meubles de place • Faire jeux de rôles, les faire pratiquer • Voir certaines personnes à différents moments (matin) • Faire liste situations et gens à risque • Organiser son temps • Se coucher plus tôt, éviter état de fatigue • Faire gérer argent par q.q. d’autre • Manger q.q. chose • Augmenter les activités non-compatibles avec la consommation (danse, chant) • Faire la liste des rituels (vêtements etc…)

40. Gestion expérientielle

41. Gestion expérientielle • André Therrien • Courbe du plaisir • Les 3 lois (intensité, réciprocité, désensibilisation) • Intensité: tout ce qui monte redescend • Réciprocité: plus l’intensité monte plus le plaisir est intense, plus il est court, plus la récupération est longue • désensibilisation

42. Gestion expérientielle (suite) • Plaisir optimal vs maximal • Plaisir initial vs plaisir actuel • C’est quoi le prix à payer • Raconter le meilleur trip et le moins bon • Faire de l’éducation • Associer un plaisir à la récupération • Développer le plaisir par pallier

43. Santé mentale et dépendance • Intervenir en toxicomanie avec une clientèle qui n’a pas le droit de consommer • Interactions médicaments et drogues/alcool • Suivi dans la communauté • Consommation peut accentuer les probl. de santé mentale • Auto-médication • Consommation peut diminuer efficacité d’un médicament

44. Santé mentale et dépendance • En Ontario, par exemple, on estime que de 15 à 45 p. 100 des personnes qui reçoivent des services de santé mentale éprouvent des problèmes cooccurrents de toxicomanie, et que de 75 à 100 p. 100 des personnes recevant des services de toxicomanie éprouvent des problèmes concomitants de santé mentale (Ruth et coll 2005)

45. Lien • Par exemple, des données récentes provenant d’enquêtes sur la population canadienne révèlent que : • • 16,1 p. 100 des personnes ayant reçu un diagnostic de trouble mental pendant leur vie ont eu un problème de toxicomanie au cours de l’année précédente ; • • 27,5 p. 100 des personnes ayant un problème d’alcool auront aussi une maladie mentale au cours de leur vie ; • • 38,3 p. 100 des personnes ayant un problème de toxicomanie non lié à l’alcool auront également un trouble de la santé mentale au cours de leur vie ; • • Le risque de maladie mentale s’accroît avec la gravité du problème de toxicomanie. Par exemple, les personnes ayant un problème lié à la consommation d’alcool ou d’autres drogues étaient deux fois plus susceptibles de répondre aux critères relatifs à la maladie mentale pendant leur vie, alors que celles ayant un problème de dépendance étaient quatre fois plus susceptibles.

46. Educ’alcool • Consommation 2-3-4-5 ou 0 2: Femme se limite à 2 consommations par jour 3: Homme se limite à 3 consommations par jour 4: Femme ne devrait pas consommer plus de 4 consommations par fois 5: Homme ne devrait pas consommer plus de 5 consommations par fois 0: s’abstenir de consommer 1 journée par semaine

47. Femmes et la consommation • Femmes 9 à 11 consommations par semaine maximum • Ceci n’égal pas 11 le même soir • Le système digestif des femmes réagit plus que celui des hommes à l’alcool, plus de conséquences physiques à long terme • 35 cons. + par semaine alco-choix au CLSC

48. Sevrage • Posibilité de danger pour alcool et médicaments • Indices: tremblements, maux de ventre, nausées, sueurs, hallucinations, insomnie, délire, convulsions. • Parfois ne pas cesser la consommation (ex: femmes enceintes et cannabis)

49. Défis criminologie et toxicomanie • Intervention et confidentialité (ex: client qui vend) • Jeunes et confidentialité (jeune 14 ans surconsomme, sa sécurité en jeu?) • Contexte est différent de d’autres milieux en criminologie • Milieu très thérapeutique