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TRANSPLANTATION HEPATIQUE en 2012

TRANSPLANTATION HEPATIQUE en 2012. Patrick BORENTAIN. PLAN de L’EXPOSE. POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE BILAN PRE-GREFFE GESTION DE L’ATTENTE LE POST-GREFFE. 1 - POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE. PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE

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TRANSPLANTATION HEPATIQUE en 2012

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Presentation Transcript

  1. TRANSPLANTATION HEPATIQUEen 2012 Patrick BORENTAIN

  2. PLAN de L’EXPOSE • POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE • BILAN PRE-GREFFE • GESTION DE L’ATTENTE • LE POST-GREFFE

  3. 1 - POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE • PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE • RISQUE INHERENT A LA TRANSPLANTATION • PENURIE DE GREFFON

  4. 1 - POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE • PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE • RISQUE INHERENT A LA TRANSPLANTATION • PENURIE DE GREFFON

  5. En théorie, il est nécessaire d’adresser un patient cirrhotique pour avis à un centre de transplantation lorsque le pronostic vital est engagé dans les 2—3 ans. NECESSITE DE SCORES PRONOSTIQUES PREDICTIF DE MORTALITE L’HEURE DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE Antonini GCB, 2009

  6. PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE INTERET DU SCORE MELD: INR, Bilirubine et Créatininémie Calcul sur MDCalc.com Bonne corrélation à la survie des patients porteurs de cirrhose WIESNER, GASTROENTEROLOGY 2003

  7. PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE Importante variabilité par rapport au score de CHILD-PUGH Efficacité pour le pronostic à moyen terme WIESNER, GASTROENTEROLOGY 2003 BOTTA, GUT, 2003

  8. REGLES D’ATTRIBUTION DES GREFFONS

  9. 1 - POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE • PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE • RISQUE INHERENT A LA TRANSPLANTATION • PENURIE DE GREFFON

  10. RAPPORT BENEFICE RISQUE DE LA TRANSPLATATION Mortalité de la transplantation: 7-10% Survie globale: 88% à 1 an, 80% à 3 ans, 75% à 5 ans Bénéfice à la transplantation à partir d’un MELD entre 15 et 17 MERION, AM J TRANSP 2005

  11. 1 - POSER L’INDICATION DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE • PRONOSTIC SPONTANE DE LA MALADIE HEPATIQUE • RISQUE INHERENT A LA TRANSPLANTATION • PENURIE DE GREFFON

  12. PRISE EN COMPTE DE LA PENURIE DE GREFFON RAPPORT ABM 2011

  13. CAS CLINIQUE PATIENT DE 55 ANS ADRESSE POUR EVALUATION POUR UNE EVENTUELLE TRANSPLANTATION HEPATIQUE: - Décompensation oedémato-ascitique il y a 3 mois. - Découverte d’une cirrhose d’origine viral C. - Pas de CHC ou de facteur de décompensation Persistance de l’ascite malgré traitement diurétique bien conduit Bio : TP 45%, INR 1.6, Bili 70 µmol, Créat 45 µmol, Alb 27 g/l, AST/ALT 25/35 Child C12, MELD 16

  14. PROPOSITION DE PRISE EN CHARGE • POURSUITE SURVEILLANCE ET REEVALUATION DANS 3 MOIS • MISE EN PLACE D’UN TIPS PUIS REEVALUATION • PROGRAMMATION D’UN BILAN PRE-GREFFE • TRAITEMENT ANTI-VIRAL C

  15. 2 – BILAN PRE-GREFFE • EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE • RECHERCHE DE COMORBIDITE • PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE • RECHERCHE DE COMPLICATIONS DE LA MALADIE HEPATIQUE

  16. 2 – BILAN PRE-GREFFE • EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE • RECHERCHE DE COMORBIDITE • PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE • RECHERCHE DE COMPLICATIONS DE LA MALADIE HEPATIQUE

  17. EVALUATION DU RISQUE OPERATOIREETCOMORBIDITE • RISQUE CARDIO-RESPIRATOIRE: • ECHOGRAPHIE CARDIAQUE, ECHOGRAPHIE DE STRESS +/- CORONAROGRAPHIE • RADIOGRAPHIE DE THORAX, EFR • RECHERCHE DE FOYERS INFECTIEUX LATENTS: • EXAMEN STOMATOLOGIQUE • EXAMEN ORL • EXAMEN MORPHOLOGIQUE HEPATIQUE: • RECHERCHE D’ANOMALIE VASCULAIRE (ARTERE+++) • RECHERCHE DE PATHOLOGIE NEOPLASIQUE (HORS CHC): • EN PARTICULIER POUR CIRRHOSE OH AASLD GUIDELINES, 2005

  18. Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau… ). Cancer en évolution (excepté CHC). Psychose chronique grave Age > 65 ans, ou âge physiologique dissuasif. Infection chronique VIH au stade SIDA. CONTRE-INDICATIONS A LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE 10 4 Peu d’élus Miguet GCB, 2003

  19. 2 – BILAN PRE-GREFFE • EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE • RECHERCHE DE COMORBIDITE • PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE • RECHERCHE DE COMPLICATIONS DE LA MALADIE HEPATIQUE

  20. Pronostic à 5 ans selon le modèle Béclère Bénéfice très clair pour les cirrhoses Child C, Absence de bénéfice pour les patients Child A TRANSPLANTATION POUR CIRRHOSE ALCOOLIQUE CHILD B CHILD C CHILD A Poynard et al J Hepatol, 1999

  21. PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE Seul réel traitement chez les patients Child-Pugh C hospitalisés pour une première décompensation : sur 74 pts 1 seul transplanté à 4 mois, Chez les abstinents, 66% passaient au stade B dans les 3 premiers mois Très faible probabilité de mener un projet de transplantation Veldt et al J Hepatol, 2002

  22. Sur 60 patients dans le groupe transplantation en ITT, 41 ont été greffés, 7 sont décédés et 7 se sont améliorés, 5 Perdus de vue Sur 60 patients dans le groupe traitement conservateur, 15 ont été greffés, et sur les 45 patients restants 15 sont décédés. TRANSPLANTATION HEPATIQUE POUR CIRRHOSE OH CHILD B Pas de bénéfice à la TH chez les patients cirrhotiques alcooliques Child B Vanlemmens et al Ann Int Med 2009

  23. CAS CLINIQUE PATIENT DE 55 ANS ADRESSE POUR EVALUATION POUR UNE EVENTUELLE TRANSPLANTATION HEPATIQUE: - Décompensation oedémato-ascitique il y a 3 mois. - Découverte d’une cirrhose d’origine éthylique. - Sevrage OH obtenu immédiatement (tabac partiellement) Persistance de l’ascite malgré traitement diurétique bien conduit Bio : TP 45%, INR 1.6, Bili 70 µmol, Créat 45 µmol, Alb 27 g/l, AST/ALT 25/35 Child C12, MELD 16

  24. PROPOSITION DE PRISE EN CHARGE • ATTENTE SEVRAGE DE 6 MOIS PUIS REEVALUATION • MISE EN PLACE D’UN TIPS PUIS REEVALUATION • PROGRAMMATION D’UN BILAN PRE-GREFFE • PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE

  25. 2 – BILAN PRE-GREFFE • EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE • RECHERCHE DE COMORBIDITE • PRISE EN CHARGE ADDICTOLOGIQUE • RECHERCHE DE COMPLICATIONS DE LA MALADIE HEPATIQUE

  26. COMPLICATIONS DE LA MALADIE HEPATIQUE:L’HYPERTENSION PORTO-PULMONAIRE • PREVALENCE: environ 10% des patients en évaluation pré-greffe • PHYSIOPATHOLOGIE: • Liée à l’hypertension portale • Corrélé à l’existence de shunt porto-systémique • DEFINITION: • HTAP > 25 mm Hg, Pré-capillaire • Augmentation des RVP • Associée à une hypertension portale • DIAGNOSTIC: • Suspecté à l’échographie • Confirmé au cathétérisme cardiaque droit

  27. - - + HTAP: Principes des traitements spécifiques Voie du Monoxyde d’Azote Voie de la Prostacycline Voie de l’Endothéline ENDOTHÉLIUM ENDOTHÉLIUM ENDOTHÉLIUM BOSENTAN Sitaxentan Ambrisentan Prostacycline Monoxyde d’Azote EPOPROSTENOL ILOPROST TREPROSTINIL Endothéline-1 ETA ETB AMPc vasodilatation anti-prolifération GMPc vasoconstriction prolifération vasodilatation anti-prolifération PDE5 SILDENAFIL Humbert M, JACC 2004; 43 suppl 13S-24S

  28. L’HYPERTENSION PORTO-PULMONAIRE:PLACE DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE Sélection des patients: PAPm < 35 mm Hg Patients répondeurs aux traitements vasodilatateurs Ashfaq, Am J Transp, 2007 Swanson, Am J Transp, 2008

  29. CAS CLINIQUE PATIENT DE 55 ANS ADRESSE POUR EVALUATION POUR UNE EVENTUELLE TRANSPLANTATION HEPATIQUE: - Décompensation oedémato-ascitique il y a 3 mois. - Découverte d’une cirrhose d’origine éthylique. - Sevrage OH obtenu immédiatement (tabac partiellement) Persistance de l’ascite malgré traitement diurétique bien conduit Bio : TP 45%, INR 1.6, Bili 70 µmol, Créat 45 µmol, Alb 27 g/l, AST/ALT 25/35 Child C12, MELD 16

  30. CAS CLINIQUE APRES 6 MOIS DE SEVRAGE, AMELIORATION DE LA FONCTION HEPATIQUE (CHILD B9), MAIS Découverte d’une HTAPP (PAPm = 40 mmHg). PRISE EN CHARGE CARDIOLOGIQUE (REVATIO) AVEC AMELIORATION (PAPm = 29 mmHg) => MISE EN LISTE ET DEMANDE DE PRIORISATION

  31. LES EXCEPTIONS AU MELD

  32. 3 – GESTION DE L’ATTENTE • LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE

  33. PRISE EN CHARGE DU CHC TEMPS D’ATTENTE PARFOIS LONG POUR CHC SUR CIRRHOSE NON GRAVE FRANCOZ, LIVER TRANSP 2011

  34. LE TRAITEMENT D’ATTENTE CHC Milan Limiter le « Drop-out » « Drop-out »: Progression tumorale Liste d’attente: CHC-MELD Décès Transplantation Hépatique

  35. LE CHC DANS LES CRITERES DE MILAN 48 patients dans les critères de Milan: - 28 traités par chimio-embolisation - 20 non traités (Child C) Mazzaferro et al NEJM 1996

  36. FACTEUR DE RISQUE DE DROP OUT Herrero Liver Transp 2008

  37. « DOWN - STAGING» CHC > Milan Down Staging CHC Milan « Drop-out »: Progression tumorale Liste d’attente: CHC-MELD Décès Transplantation Hépatique

  38. EXTENSION DES CRITERES DE GREFFE Exclusion des tumeurs indifférenciées Pas de lésion extra-hépatique Pas de macro-invasion Réintégration des critères de Milan: 23,7 % Chapman et al Am J Transp 2008

  39. SYNTHESE : TRAITEMENT D’ATTENTE DU CHC • Dans les critères de Milan: • On ne traite que les patients « traitables » • Temps d’attente court (CHC-MELD) => TACE • Résection Chirurgicale: TH de sauvetage si récidive • Hors critères de Milan: Traitement agressif • Résection chez patients sélectionnés • Traitement percutané (RFA et/ou PEI) si T < 3cm • TACE : intérêt des microbilles (nécrose 77% vs 27,2%)

  40. CAS CLINIQUE Patient de 36 ans, cirrhose post-VHB • 1999 : résection d’un CHC du foie gauche • 06/03: récidive de 5 cm (IV)  bilan pré-greffe • 06/03 -> 06/04: TRAITEMENT D’ATTENTE: RFA+ CLE

  41. Patient de 36 ans, cirrhose post-VHB 1999 : résection d’un CHC du foie gauche 06/03: récidive de 5 cm (IV)  bilan pré-greffe 06/03 -> 06/04: Traitement d’attente : 3 séances de RFA+ CLE 06/2005: récidive multifocale (4 nodules) Down-staging: Chimio-embolisation

  42. Patient de 36 ans, cirrhose post-VHB 1999 : résection d’un CHC du foie gauche 06/03: récidive de 5 cm (IV)  bilan pré-greffe Traitement d’attente -> 06/04: 3 séances de RFA+ CLE 06/2005: récidive multifocale (4 nodules) -> 4 séances de CLE 2008 : réponse complète TRANSPLANTATION HEPATIQUE

  43. 4 – SUIVI POST-GREFFE • GESTION DE L’IMMUNOSUPPRESSION • PERTURBATION DU BILAN HEPATIQUE • RECIDIVE DE LA MALADIE INITIALE : L’HEPATITE C

  44. 4 – SUIVI POST-GREFFE • GESTION DE L’IMMUNOSUPPRESSION • PERTURBATION DU BILAN HEPATIQUE • RECDIVE DE LA MALADIE INITIALE : L’HEPATITE C

  45. GESTION DE L’IMMUNOSUPPRESSION • BUT : Atteindre rapidement la dose minimale efficace: • Effets secondaires métaboliques • Augmentation du risque de cancer • Néphrotoxicité des anti-calcineurines

  46. EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEUR

  47. EFFETS SECONDAIRES DES TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEUR • NEPHROTOXICITE: • MULTIFACTORIELLE • PREVALENCE ELEVEE: 20-25% D’IRC SEVERE • COMPLICATIONS METABOLIQUES: • DYSLIPIDEMIE • DNID • OBESITE • HTA => AUGMENTATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE (RR = 3) • RISQUE DE CANCER: Prévalence 5-8% • CANCER CUTANES • CANCER ORL si cirrhose OH • LYMPHOME NON HODGKINIEN : RÔLE DE L’EBV => BAISSE RAPIDE DES ANTI-CALCINEURINES Ojo, NEJM 2003 Johnston, Transplantation 2002

  48. 4 – SUIVI POST-GREFFE • GESTION DE L’IMMUNOSUPPRESSION • PERTURBATION DU BILAN HEPATIQUE • RECDIVE DE LA MALADIE INITIALE : L’HEPATITE C

  49. CAUSES DE PERTURBATIONS DU BILAN HEPATIQUE CHEZ TRANSPLANTE

  50. 4 – SUIVI POST-GREFFE • GESTION DE L’IMMUNOSUPPRESSION • PERTURBATION DU BILAN HEPATIQUE • RECDIVE DE LA MALADIE INITIALE : L’HEPATITE C

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