Descentraliza o e desigualdades regionais em tempos de hegemonia liberal
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Descentralização e Desigualdades Regionais em Tempos de Hegemonia Liberal. Autoras: Silvia Gerschman & Ana Luiza D´Avila Viana. Introdução.

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Descentralização e Desigualdades Regionais em Tempos de Hegemonia Liberal

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Descentraliza o e desigualdades regionais em tempos de hegemonia liberal

Descentralizao e Desigualdades Regionais em Tempos de Hegemonia Liberal

Autoras: Silvia Gerschman & Ana Luiza DAvila Viana


Introdu o

Introduo

  • Na parte I, resgatamos os antecedentes histricos, polticos e institucionais do sistema de sade e da concepo de descentralizao embutida nas diversas conjunturas polticas.

  • Na parte II, procuramos conhecer, atravs da observao do comportamento das variveis referidas, se efetivamente se observam transformaes no padro de desigualdades na oferta de servios, na adequao da rede e nas trasferncias financeiras de sade para os estados e municpios selecionados; ou se as transferncias de recursos financeiros da Unio apenas reforam o padro de desigualdades de servios e rede de sade entre estados e municpios preexistentes reforma constitucional

  • Na parte III, consideramos que a disponibilidade de recursos financeiros, seja recursos prpios ou a receita total per cpita, uma varivel chave para explicar a variao na oferta de servios de sade no territrio nacional. Completando a avaliao do processo de descentralizao realizado relaciona-se a inexpressiva participao das receitas do Tesouro no financiamento do gasto pblico federal em sade(1,9% do PIB) com o papel indutor que as transferncias financeiras destinadas aos servios de sade tiveram na reproduo das desigualdades observadas entre estados e municpios.


Descentraliza o e desigualdades regionais em tempos de hegemonia liberal

Parte I: Antecedentes histrico, polticos e institucionais do sistema de sade no Brasil

  • Na conjuntura poltica dos finais dos 80 e primeira metade dos 90 um acerto no explicito definiu os termos do texto constitucional. No embate de interesses e foras polticas que representam os setor pblico e o privado na sade, este ltimo consegue incorporar ao texto constitucional que o setor privado suplementar, cujas instituies: hospitais, clnicas, ambulatrios, laboratrios, etc. so juridicamente integradas ao Sistema nico de Sade a travs de contratos de carter pblico. Esta clusula no faz mais do que legitimar o setor privado ao interior do sistema pblico de sade, situao que observamos na constituency e trajetria histrica do sistema de sade no pas. Assim, o que no passado se expressava como um convvio promiscuo onde ,pr vezes, se tornava difcil distinguir o que pblico do privado, agora juridicamente separado ou que no significa que as prticas se correspondam com a legislao sobre elas.

  • Assim sob um olhar debruado no exerccio da descentralizao da poltica de sade, no presente, vm a tona significados diversos para diferentes interesses poltico/histricos que apareciam semelhados na efervescncia poltica da transio e construo da democracia.


Descentraliza o e desigualdades regionais em tempos de hegemonia liberal

Os dados a serem trabalhados so a oferta de procedimentos hospitalares e procedimentos ambulatoriais juntamente com as transferncias de recursos SUS para estados e municpios em dois momentos da implementao da poltica o ano de 1999 e o ano de 2003. Regio norte: Par e Amazonas; Regio nordeste: Maranho, Cear e Bahia; Regio sudeste: Minas Gerais, Rio de Janeiro e So Paulo; Regio sul: Paran e Rio Grande do Sul; Regio centro - oeste: Mato Grosso e GoiasAs variveis escolhidas foram os procedimentos ambulatoriais, as internaes, a rede ambulatorial, a rede hospitalar e as transferncias do SUS para os municpios e estados. Os dados relativos s transferncias SUS foram: a remunerao por servios produzidos (AIH), as transferncias para ateno bsica, as transferncias para mdia e alta complexidade e as transferncias para aes estratgicas. Para todas as variveis foi calculada a variao percentual entre os anos de 1999 e 2003

  • Parte II: A descentralizao nos estados e municpios Procedimentos assistenciais e transferncias de recursos


Descentraliza o e desigualdades regionais em tempos de hegemonia liberal

Amazon.

Par

Maranh

Cear

Bahia

Minas Ger

Rio de Jan

So Paulo

Paran

Rio G. Sul

Mato Gro.

Goiais

Varivel

uf=13

uf=15

uf=21

uf=23

Uf=29

uf=31

Uf=33

uf=35

uf=41

uf=43

uf=51

Uf=52

UN.HOSP.

9,02

6,91

-12,52

0,86

13,89

-0,56

-11,68

-3,34

-0,69

3,44

-1,56

-5,62

INTERN.

14,00

7,71

-3,65

1,27

-4,44

3,40

-8,83

4,66

0,37

-6,75

8,57

14,27

P.AMB.

18,10

11,11

-7,86

3,87

6,64

-8,70

-7,05

6,51

-14,38

0,16

-8,78

3,62

TR.REM.

134,79

-100,00

77,71

-100,00

63,54

-91,93

-100,00

20,85

-100,00

41,37

-100,00

-100,00

TR.A.ES.

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

--

TR.AT.BA.

25,09

-17,10

1,89

-13,66

-14,30

-1,25

-10,26

16,97

-7,55

-16,80

12,65

19,03

TR.M.A

460,56

17,87

-7,19

121,54

300,65

-22,20

-7,18

-1,83

-28,51

-28,63

16,76

4,02

TR.TOT.

45,43

8,24

20,55

-10,87

12,49

-10,22

-0,73

-5,95

-23,75

-6,89

-19,04

9,62

UN.AMB.

5,48

4,89

2,61

-2,80

11,46

2,83

-2,15

5,01

-7,78

-5,56

10,39

-34,08

Tabela I -Variao Percentual dos Estados Selecionados


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A primeira questo que merece ateno o nmero de estados em que diminuram os procedimentos e as transferncias nestes ltimos anos. Na maioria dos estados considerados os procedimentos hospitalares decresceram e em aqueles em que houve crescimento, este foi muito baixo. Em quatro dos doze estados estudados houve diminuio das variaes percentuais, relativas a 1999/2003, dos procedimentos hospitalares e em sete diminuio da rede hospitalar pblica. No que se refere aos procedimentos ambulatoriais em cinco estados houve diminuio dos mesmos ao tempo que, tambm, em cinco estados, mas que no so os mesmos, decresceu a rede ambulatorial pblica.

Em relao s transferncias observa-se um decrescimento das transferncias de mdia e alta complexidade, das transferncias de ateno bsica e, consequentemente, das transferncias totais em sete dos doze estados. Ao tempo que naqueles estados onde houve crescimento das transferncias, observa-se importante concentrao nas regies norte e nordeste e nos estados de Amazonas, Maranho, Cear e Bahia. O estado de Amazonas teve uma variao percentual de 460,56% de crescimento nas transferncias de media e alta e de 134,79 em transferncias para remunerao de servios(AIHs); em Cear de 121,54% em transferncias de mdia e alta complexidade; em Maranho de 77,74% em transferncias para remunerao de servios e na Bahia de 300% transferncias de mdia e alta e 63,54% em remunerao de servios. Os valores mais avultados referem-se basicamente a dois tipos de transferncias mdia e alta e remunerao por servios(AIHs).


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As correlaes calculadas entre procedimentos e transferncias so baixas. Ou seja, as variaes percentuais dos procedimentos realizados, em 1999 comparado com 2003, no justificam variaes to altas em transferncias como as que observamos nos estados relacionados acima. Considerando que em estes estados no h um parque hospitalar pblico considervel cabe concluir que as transferncias foram direcionadas para o setor hospitalar privado, seja este filantrpico ou empresarial. De maneira que o sistema de sade permanece operando com padres similares aos anteriores implantao da Reforma Sanitria e poltica de descentralizao definidas constitucionalmente. Nos estados que tiveram crescimento das transferncias, ainda que bem menores, foram marcadamente favorecidas, tambm, as transferncias por remunerao de servios este foi o caso de So Paulo com crescimento de 20,85 e Rio Grande do Sul com crescimento de 41,37%.


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Tabela II Variao Percentual Por Categorias Populacionais dos Municpios


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Nos municpios muito pequenos de menos de cinco mil habitantes diminuiu o nmero de hospitais e aumentou a quantidade de procedimentos ambulatoriais. A rede ambulatorial cresceu em proporo maior dos procedimentos. A variao percentual das transferncias de ateno bsica e, sobre tudo, das transferncias totais cresceram em muito entre 1999 e 2003.

Nos municpios pequenos de cinco mil a vinte mil habitantes houve um aumento entre 1999 e 2003 pequeno da rede hospitalar e ambulatorial e bem menor da rede ambulatorial. Tambm aumentaram muito pouco as internaes.

Nos municpios medianos de vinte mil a cem mil habitantes houve um aumento de internaes de 1% e de transferncias de mdia e alta, muito baixo tambm, apenas de 1,88%.

Os municpios grandes de mais de cem mil habitantes somente tiveram incremento das variaes percentuais nas internaes, de pouca monta 1,11%.

Nos municpios de maior tamanho mais de quinhentos mil habitantes houve incrementos, ainda que baixos, nos procedimentos ambulatoriais (7,40%) e nas internaes (1,6%); mas as transferncias por remunerao de servios (AIHs) cresceram em 15,9%.Podemos afirmar que a descentralizao no que se refere aos municpios opera favorecendo os pequenos municpios de menos de 5000 habitantes e os muito grandes de mais de quinhentos mil habitantes. No caso dos mais pequenos isto poderia ser explicado como incentivo aos programas de ateno bsica, agentes comunitrios de sade e ao programa de sade da famlia. Nos maiores h cada vez mais uma extensa populao com condies de vida extremamente precrias e com perigo constante de extenso de doenas e epidemias s populaes mais abastadas das grandes cidades, para o qual a extenso dos programas de ateno bsica podem se tornar um paliativo.


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Grfico 1 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Regies em Valores Percentuais


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O grfico (1) demonstra que so as regies norte e nordeste as mais dependentes dos recursos provenientes das transferncias totais, em termos percentuais (participao de cada fonte na receita total), enquanto os recursos prprios tm participao significativa nas regies sudeste e sul. Os recursos SUS, por sua vez, aumentam sua participao na receita total nas regies norte e nordeste e chama ateno o fato deles serem mais significativos em termos percentuais que os recursos prprios nessas mesmas regies, inclusive na regio centro-oeste.


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Grfico 2 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Unidades da Federao em Valores Percentuais


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A distribuio por Estado, como pode ser vista no grfico (2), mostra que o recurso SUS percentualmente menor que os recursos prprios na receita total, nos estados do Rio de Janeiro, So Paulo, Paran e Santa Catarina. Para os demais estados, o recursos SUS maior que a receita advinda da extrao prpria de recursos, com exceo de Minas Gerais, onde a participao da transferncia SUS praticamente igual a da receita prpria na receita total.


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  • Grfico 3 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Porte Populacional em Valores Percentuais


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Segundo o porte populacional, as transferncias totais e os recursos prprios seguem trajetrias opostas no tocante a sua participao na receita total: enquanto os recursos prprios crescem medida que expande o tamanho do municpio, o contrrio ocorre com as transferncias, isto , essas so maiores percentualmente nos municpios menores.

J os recursos SUS acompanham a trajetria dos recursos prprios, isto , crescem medida que os municpios expandem de tamanho populacional, mas observe-se que i) o crescimento muito menor, a partir da faixa de 20.001 a 100.000 habitantes, isto , esse crescimento representa menos na receita total quando comparado a participao da receita prpria; ii) estabiliza-se na faixa de 100 mil habitantes e, finalmente, iii) maior percentualmente que a receita prpria at a faixa de 20.001 a 100 mil habitantes.


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  • Grfico 4 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Porte Populacional em Reais per Cpita


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Quando se analisam os dados per capita, segundo o porte dos municpios, chama ateno que as transferncias totais decrescem at o porte de 5.001 a 20 mil habitantes e depois se estabilizam em um determinado patamar, como pode ser visto no grfico (4). J os recursos prprios aumentam significativamente a partir do porte de 100 mil habitantes; os recursos SUS, por sua vez, caminham tambm nessa direo, mas crescem menos nos maiores centros, sendo que as receitas totais per capita das transferncias SUS para os grandes centros (100.001 a 500 mil e mais de 500) so praticamente iguais, porm nos municpios maiores de 500 mil a receita prpria per capita bem maior que a receita (per capita) de transferncia, seja total ou SUS.

Observe-se que a transferncia SUS per capita praticamente igual receita prpria per capita na faixa de 20.001 a 100 mil e 100.001 a 500 mil habitantes.

Os dados per capita evidenciam uma grande desigualdade na distribuio de recursos ao privilegiar os municpios menores em detrimento dos maiores, e, chama ateno o fato da transferncia setorial (transferncia SUS) aliviar muito pouco essa mesma distoro.


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  • Grfico 5 - Principais Fontes de Financiamento Municipal por Regies em Reais per Cpita


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Por regio, como pode ser visto no grfico (5) os valores per capita totais so maiores nas regies centro-oeste, sudeste e sul (nessa ordem); j os recursos SUS so maiores nas regies sudeste, nordeste, centro oeste e norte (nessa ordem), sendo que os valores per capita nas regies norte e o centro oeste so quase semelhantes. O sul a regio de menor per capita de transferncia SUS (explicado pela forte presena do setor privado nessa regio) e a regio sudeste (ainda) o maior per capita, dado a capacidade fsica ali instalada no setor sade. J na regio nordeste, cujo valor per capita j quase igual ao da regio sudeste, a justificativa deve-se ao forte estmulo expanso da ateno bsica e do Programa de Sade da Famlia, nessa regio, nos anos mais recentes, bem como outros critrios utilizados pelo Ministrio da Sade para transferir recursos que se afastam do rateio vinculado produo/oferta de servios.


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Resultados da regresso entre disponibilidade total de recursos por tipo de fonte (recursos prprios, transferncias totais e transferncias SUS) e oferta em sade

Quando se examina os resultados da regresso entre a oferta de servios de sade (varivel independente) e a disponibilidade de recursos por tipo de fonte (varivel dependente), como pode ser visto na Tabela 1, surprendente a estreita relao entre as variveis examinadas. Isto , tanto a quantidade de internaes e procedimentos ambulatoriais, quanto disponibilidade de UBS e hospitais altamente dependente da disponibilidade de recursos, seja prprios, transferidos ou alocados pela poltica setorial (transferncias SUS).

Como era de se esperar, a correlao estatstica maior entre oferta e os recursos SUS (0.971). Somente para disponibilidade de capacidade instalada essas correlaes so menores, porm, mais uma vez, a correlao com os recursos SUS mais estreita. O mesmo ocorre para nmero de hospitais.

Isso quer dizer que se dobrasse o recurso disponvel espera-se ou possvel (estatisticamente) dobrar a produo atual em sade. Por regio, a mesma tendncia observada, com exceo do Centro Oeste e do Norte, onde mesmo a capacidade instalada guarda forte correlao com os recursos disponveis. Isso atesta que nessas regies os recursos esto muito vinculados expanso fsica, o que facilmente justificado pela proliferao de novos municpios nessas reas e pelo maior crescimento demogrfico que ocorreu nessas regies nos ltimos anos.


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possvel visualizar essas mesmas correlaes por portes de municpios. A capacidade instalada, de maneira geral, no est to associada a disponibilidade de recursos, com exceo dos grande municpios (maiores de 100 mil). J a produo de servios (internao e procedimentos ambulatoriais) est extremamente associada a disponibilidade de recursos, seja de qual fonte for, porm sempre com uma associao maior com os recursos SUS, o que natural, dado uma srie de gastos obrigatrios na rea da sade (como os de ateno bsica, por exemplo, incluindo os gastos com Programa de Sade da Famlia). Nos municpios menores, a associao entre capacidade instalada e recursos no existe, isso por que os mesmos possuem pouca capacidade prpria e todo recurso est destinado a ateno bsica via transferncias SUS. pequena a correlao entre capacidade instalada e a transferncia SUS.

Nos municpios de porte logo acima, de 5. 001 a 20 mil habitantes, h uma maior associao entre os recursos SUS e a oferta e no h correlao estatstica entre a oferta e os recursos prprios.

Nos municpios de 20.001 a 100 mil habitantes, as transferncias SUS esto mais associadas ainda oferta de sade, sendo maior a correlao estatstica entre receita e procedimentos ambulatoriais, o que se explica pela grande expanso do PSF nesse porte de municpio. Nos municpios maiores (mais de 100.001 habitantes), h uma estreita correlao estatstica entre disponibilidade de recursos e oferta de servios e capacidade instalada, sendo que essa correlao ocorre tanto com recursos prprios quanto com transferncias SUS


Descentraliza o e desigualdades regionais em tempos de hegemonia liberal

.Esses dados evidenciam que o processo de descentralizao na sade, dependente do perfil de financiamento fiscal e setorial, desenhou um duplo sistema de sade, pois dois grandes tipos de SUS (dependente e autnomo do recurso federal seja fiscal ou setorial) podem ser visualizados e assim caracterizados:

- um primeiro, dependente, com forte presena nas regies norte, nordeste e tambm centro oeste, onde so expressivas as participaes das transferncias no total da receita, incluindo a transferncia SUS, sendo que essa tem maior peso relativo do que a receita prpria. Da mesma forma o per capita do SUS maior que o per capita de receita prpria.

Esse modelo ganha fora nos municpios menores, onde alm desse perfil de participao se manter, os valores per capita de receita so bem maiores que os dos maiores centros. Dado que o recurso SUS (do ponto de vista per capita) tambm pouco elstico em relao ao crescimento populacional, esse trao de desigualdade ou privilegiamento dos menores municpios se mantm. Esse um SUS com fortes caractersticas de ateno bsica, pouca expanso de rede fsica

altamente dependente dos recursos federais, seja via transferncia fiscal ou setorial. Deve-se esperar ali um forte impacto dos incentivos federais para a implementao de programas, isto , um completo alinhamento com as diretrizes federais. Esse parece ser um SUS novo, ou melhor, o SUS fruto da descentralizao da segunda metade dos anos 90 e dos incentivos vinculados a esse mesmo processo.


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- um outro, autnomo, residente nas regies sudeste e sul, e tambm nos maiores centros, onde as receitas prprias per capita so maiores que as receitas de transferncias (fiscal e setorial) e, a participao dos recursos SUS e das transferncias, so decrescentes e pouco sensveis ao crescimento populacional. Os recursos de transferncia so apticos demanda e o recurso prprio o maior responsvel pelo incremento ou no do gasto setorial.

Esse o SUS autnomo, pois dispe de receita prpria, e por isso mesmo pode ter relativa autonomia em relao s diretrizes federais. nesse mesmo tipo de SUS que emerge com maior nitidez e vigor a dimenso pblico/privado, pois so as diferentes associaes e parcerias pblico/privado (tipo OS, por exemplo) que mais respondem pela proviso de servios. Essas modalidades de interseco so vitais para a operao do sistema de sade e as variveis poltico-institucionais (locais) podem ser decisivas para um melhor ou pior desempenho do sistema de sade.


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