YOGUN BAKIMDA VOL M REPLASMANI ve OZMOTIK TEDAVI

1. YOGUN BAKIMDA VOL�M REPLASMANI ve OZMOTIK TEDAVI Dr. Mehmet Uyar

2. V�cut sivi kompartmanlari

3. Interstisyel vol�m Intravask�ler ile tam bir denge halindedir, intravask�ler vol�m artis veya azalmalarini kompanze eder Sinirsiz olarak genisleyebilir. Normal vol�m�n�n 3 katina da �iksa basinci d�s�k kalir

4. Membran �zellikleri Su ve elektrolitler kolayca ge�er Albumine degisik oranda ge�irgendir

5. H�cre membrani �zellikleri

10. Ozmotik ve onkotik basin� Ozmolalitenin d�smesi beyin dahil t�m dokularda �dem olusturur. Onkotik basin�ta d�sme periferik �dem olusturur, beyni etkilemez. Beyin hasarinda ozmolalitede d�sme beynin normal b�lgelerinde �dem olusturur. Onkotik basin�ta d�sme beyin a�isindan �nemsizdir. Total ozmolalite degisiklikleri ise �ok �nemlidir.

11. Kristalloidler

12. Kristalloidler AVANTAJLAR Intravask�ler + interstisyel kompartman Koag�lasyon � Allerjik reaksiyon � Daha ucuz DEZAVANTAJLAR Kisitli intravask�ler genisleme Doku �demi, gaz degisiminde ? Barsakta bakteriyel translokasyon ? Kapiler dolusta ? , yara iyilesmesinde gecikme

13. % 0.9 NaCl Izotonik mi ? Normal plazma osmolalitesi 285-295 mOsm/L % 0.9 saline = 154x2 = 308 mOsm/L Fizyolojik mi ? pH = 6.35 Klor y�k� ? Hiperkloremik metabolik asidoz

14. Elektrolit i�erigi 130 mmol Na+ 5.1 mmol K+ 2.5 mmol Ca++ 108 mmol Cl- 29 mmol lactate D�s�k plazma ozmolaritesi Ozmolarite : 273 mOsm/L Intrasell�ler su vol�m� �zerinde etkileri Beyin su i�erigi ve intrakranyal basin� Miyokard �demi ve yapisal degisiklikler Ringer laktat

15. Dogal kolloidler Albumin Plazma protein fraksiyonu Yapay kolloidler Dekstran Jelatin HES KOLLOID SOL�SYONLAR

16. Albumin % 5-25 konsantrasyonda Albumin uniform molek�ler agirliga sahip olan tek kolloiddir Saglikli insanlarda albumin onkotik basincin % 80�ini olusturur, ama kritik hastalarda serum albumin konsantrasyonunun onkotik basin� ile korelasyonu iyi degildir

17. Albumin 1 g albumin intravask�ler alanda 18 ml su tutar Eksojen albuminin plazma yari �mr� 12-18 saattir, % 10�dan daha azi uygulandiktan 2 saat sonra damari terkeder % 25 albumin uygulanan miktarin 5 kati kadar intravask�ler vol�m artisi yapar.

18. Dekstran sol�syonlari

19. Dekstranlar Vol�m genisletici etkinin g�c� ve s�resi dekstranin tipine, miktara, verilme hizina ve plazmadan elimine olma hizina baglidir Dekstran 40�in % 10�luk sol�syonu dekstran 70�e g�re daha b�y�k kolloid onkotik basin� yaratir ama plazma eliminasyonu daha hizlidir. G�nde 20 ml/kg asilmamalidir.

20. Antitrombotik etki Trombosit adezyonunu inhibe eder L�kosit agregasyonu inhibe eder Mikrosirk�lasyonda kan akimini arttirir Soktaki hastalara uygulanmasi terap�tik etki g�sterir. Hemodil�syon ile kan viskozitesinin d�s�r�lmesi Dekstran 40 ile kapillerler i�inde eritrosit ve trombosit agregasyonunun �nlenmesi

21. Komplikasyonlar B�brek yetmezligi Anafilaksi Kanama

22. Jelatinler Haemaccel - % 3,5 polijelin Gelofusin � % 3,5-4 modifiye jelatin

23. Jelatinler Jelatin polipeptidleri sigir kollajeninden Intravask�ler alanda kalma s�releri 1-3 saattir. D�s�k molek�l agirliklari hizla renal eliminasyona yola�ar.

24. Jelatinler Pihtilasma �zerine etkilerinin fazla degildir. Jelatinler b�brek yetmezligi ve kan depolama teknikleri ile etkilesim olusturmazlar. Avrupada yaygin olarak kullanilirken Amerikada bulunmamaktadir.

26. Hidroksietil nisasta - HES Bitkilerdeki enerji deposu olan polisakkarid nisastadir. Nisasta hayvanlardaki enerji deposu polisakkaridi olan glikojen ile fonksiyonel ve yapisal a�idan ayni g�reve sahiptir. Nisasta yikilarak amilopektin olusur.

27. Hidroksietilasyon Amilopektin molek�l�n�n hidroksietilasyonu sonucu HES olusur ve bu sekilde amilazin hidroliz etkisinden kurtularak plazmada daha stabil bir halde kalir.

28. Y�ksek molek�l agirlikli (>400 kDa) Orta derece molek�l agirlikli (130-200 kDa) D�s�k (40-70 kDa)

29. Kolloid sol�syonlarin hemostaz �zerine etkileri T�m kolloidler hemostaz ile etkilesirler Non-spesifik - hemodil�syonun derecesine g�re Spesifik - molek�llerin trombosit fonksiyonu, koag�lasyon proteinleri, ve fibrinolitik sistem �zerindeki spesifik etkileri Albumin en az etkilidir Y�ksek Mw dekstranlar ve HES en belirgin etkiye sahiptir Jelatin ve orta Mw HES birbirine benzer ve orta derecede etkilidir

30. Kolloidlerin spesifik yararli etkileri Organ perf�zyonu, mikrosirk�lasyon ve doku oksijenasyonu Inflamasyon ve endotel aktivasyonu Kapiller ka�ak ve doku �demi

31. Organ perf�zyonu, mikrosirk�lasyon ve doku oksijenasyonu - Insan �alismalari

32. Inflamasyon ve endotel aktivasyonu - Insan �alismalari

33. Kapiller ka�ak ve doku �demi - Insan �alismalari

34. Yogun Bakimda Sivi Se�imi Kristalloid � kolloid karsilastirmalari Non-septik sok hastalari Klinik yararlar a�isindan fark yok

35. Sokun Erken Res�sitasyonunda Kolloid Sol�syonlar Kristalloidlere tercih edilebilir mi? Bir sivinin digerine �st�n oldugunu g�steren bir kanit yoktur. Sivi se�iminden ziyade verilen miktar �nemlidir. Elde edilen intravask�ler vol�m genislemesi ile kardiyak debi ve sistemik oksijen sunumunun ne kadar arttigi �nemlidir.

36. Sokun Erken Res�sitasyonunda Kolloid Sol�syonlar Kristalloidlere tercih edilebilir mi? Her iki sivi �esidi; preload artisi ile saglanan stroke vol�m ve oksijen sunumu a�isindan ayirt edilemez Her ikisi de ayni kardiyak dolum basincina g�re titre edildiklerinde doku perf�zyonunu ayni derecede arttirirlar

37. Sokun Erken Res�sitasyonunda Kolloid Sol�syonlar Kristalloidlere tercih edilebilir mi? Kristalloid X 3 ~ Kolloid Tipik bir senaryoda hemodinamik a�idan stabil hastada kristalloidler se�ilir. Kolloidler ek olarak verilirler. Fakat hasta hemodinamik a�idan stabil degilse ilk olarak kolloidler tercih edilebilir. Yasami tehdit eden ani sok, damaryolu sikintisi var, akim hizinda problem var is kolloid tercih edilir

38. Hipovolemi�den s�pheleniliyorsa sivi boluslari yapilmali mi ? 30 dk. i�inde 500-1000 ml kristalloid veya 300-500 ml kolloid verilir ve yanita (kan basinci ve idrar �ikisinda artis) ve toleransa (vol�m y�klenmesine ait kanit) g�re tekrar edilebilir.

39. Sok res�sitasyonunda ALBUMIN Hipoalbuminemi Mortalite artisi YB kalis s�resinde uzama Hastanede kalis s�resinde uzama

40. Albumin mortaliteyi arttirir 30 �alisma, 1419 kritik hasta Albumin verilen her 17 hasta i�in 1 fazla mortalite

41. Albumin mortaliteyi arttirmaz 42 �alisma Y�ksek metodolojik kaliteye sahip �alismalarda mortalite daha d�s�k

42. Hiopalbuminemide albumin inf�zyonu yararlidir Meta-analiz Kritik hastalar

43. Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, et al:Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with ALICrit Care Med 2002; 30:2175�2182 Sivi dengesi Oksijenasyon Hemodinamik parametreler

44. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in ICU (SAFE study)N Engl J Med 2004; 350:2247�2256 Finfer S, et al. RCT, �ift k�r, % 4 albumin vs % 0.9 NaCl 7000 kritik hasta Organ yetmezligi oraninda fark yok Mortalitede fark yok Subgrup analizinde agir sepsisde albumin grubu daha iyi (p>0.05)

49. Hipertonik Sivilarin D�s�k Vol�mlerde Inf�zyonu Hizla intravask�ler vol�m� arttirir Miyokard kontraktilitesini d�zeltir Beyin omurilik sivisi yapimini azaltir Beyin dokusundan intravask�ler alana sivi �ekerek IKB d�s�r�r SPB korunur Shackford SR. J Neurosurg 1992; 76:91-98.

50. Beyin kan akimini d�zenler Oksijen sunumunu kolaylastirir Sekonder beyin hasarini �nler Endotel h�cresinde �demi engelleyerek; L�kosit adezyonunu ve migrasyonunu engeller Imm�nmodulat�r etkilidir Qureshi A. Crit Care Med. 2000; 9: 3001-3013 Doyle J. J Trauma Inj Inf Crit Care. 2001; 2;367-383 Hipertonik NaCl

51. Hipertonik NaCl tedavisi Intermittan bolus veya kontin� inf�zyon etkinligi ?? Curr Opin Crit Care 2004; 10:126

55. %30 Hipertonik NaCl sol�syonun bolus olarak verilmesi Mannitol tedavisine diren�li intrakranial basin�ta azalma

57. NaCl��n ozmotik refleksiyon katsayisi mannitolden daha y�ksek olup potansiyel olarak daha effektif bir ozmotik ajandir

60. Iskemik Atak

63. Mannitol tartismasi Roberts I, Smith R, Evans S. Doubts over head injury studies. BMJ. 2007 Feb 24;334(7590):392-4. Wakai A, Roberts I, Schierhout G. Mannitol for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD001049.

64. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001049.Mannitol for acute traumatic brain injury.Wakai A, Roberts I, Schierhout G. AUTHORS' CONCLUSIONS: Mannitol therapy for raised ICP may have a detrimental effect on mortality when compared to hypertonic saline.

65. �ZET Mannitol travmatik intrakranyal hipertansiyon tedavisinde IKB�i azaltmada etkilidir Mevcut kanitlar travmatik intrakranyal hipertansiyon tedavisinde hipertonik saline kullanimi, konsantrasyonu ve uygulama sekli hakkinda �nerilerde bulunabilmek i�in yeterince g��l� degildir

66. Although several authors are listed, the others had no knowledge of how, where, or even if the patients were recruited, meaning that the papers were essentially conducted by Dr. Cruz, who killed himself in 2005. Further, the Federal University of S�o Paulo, which he gave as his affiliation, has never employed him. Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Improving clinical outcomes from acute subdural hematomas with the emergency preoperative administration of high doses of mannitol: a randomized trial. Neurosurgery. 2001 Oct;49(4):864-71. Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Major clinical and physiological benefits of early high doses of mannitol for intraparenchymal temporal lobe hemorrhages with abnormal pupillary widening: a randomized trial. Neurosurgery. 2002 Sep;51(3):628-37; discussion 637-8. Cruz J, Minoja G, Okuchi K, Facco E. Successful use of the new high-dose mannitol treatment in patients with Glasgow Coma Scale scores of 3 and bilateral abnormal pupillary widening: a randomized trial. J Neurosurg. 2004 Mar;100(3):376-83.