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Complicaciones Iatrogénicas: NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico

Complicaciones Iatrogénicas: NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico. Paula Silva D Becada Neurología Julio 2014. Síndrome Neuroléptico Maligno. Síndrome Neuroléptico Maligno. Emergencia neurologica causada por neurolepticos , potencialmente fatal Compromiso estado mental Rigidez Fiebre

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Complicaciones Iatrogénicas: NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico

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Presentation Transcript

  1. Complicaciones Iatrogénicas:NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico Paula Silva D Becada Neurología Julio 2014

  2. Síndrome Neuroléptico Maligno

  3. Síndrome Neuroléptico Maligno • Emergencia neurologica causada por neurolepticos, potencialmente fatal • Compromiso estado mental • Rigidez • Fiebre • Disautonomía • Incidencia 0,07-3,26% con NL típicos/atípicos • Cualquier edad, hombre 2:1 • Mortalidad 3% con tto, 16 % sin tto

  4. Litio y Tetrabenazina REACCIÓN IDIOSINCRÁTICA FACTORES RIESGO NL Típico, dosis, escalar rápido, switch de un agente a otro, administración EV o de depósito

  5. Patogénesis • Desconocida • Teorías • Bloqueo receptor de dopamina • Hipotálamo  hipertermia y disautomía • Nigroestriatal  parkinsonismo, rigidez, temblor • Otras vías indirectamente comprometidas: GABA, serotonina, Ach, NA • Disfunción mitocondrial a nivel muscular como efecto tóxico NL  rigidez y daño muscular • Desregulación SNA SS. Bloqueo dopaminergico desestabiliza regulación dopaminergica del sistema eferente simpático • Predisposición genética  alelo gen Re D2 dopamina estaría sobreexpresado. Predisposición a Re dopa reducidos, malfuncionantes y con escasa act dopa

  6. Clínica • Compromiso de Conciencia • Fiebre • Rigidez • Inestabilidad autonómica • Síntomas se desarrollan en 1 a 3 días • Luego de suspensión puede durar 7-14 días o más

  7. Clínica • Compromiso de Conciencia / Cambios en Estado Mental • 82% lo presentan • Suele ser la manifestación inicial • Delirium agitado, confusión • Catatonía y mutismo • Puede evolucionar a encefalopatía profunda, estupor y coma

  8. Clínica • Hipertermia • > 38° en 2 o más oportunidades • Presente en 87% de los casos, incluso cifras más altas • Rigidez Muscular • Rigidez sostenida, en tubo de plomo • Puede haber temblor agregado en 45-92%, rigidez rueda dentada • Posturas distónicas, opistótonos, trismus • Otros síntomas motores • Corea, disquinesias • Mioclonías • Disartria, disfagia • Sialorrea

  9. Clínica • Inestabilidad Autonómica • Taquicardia 88% • PA alta o baja 61-77% • Disrritmias • Taquipnea 73% • Diaforesis profusa • Son la principal causa de mortalidad

  10. Exámenes Laboratorio • Elevación CK • Generalmente > 1.000, hasta > 100.000 IU/L • Leucocitosis 75% 10.000-40.000 PMN • LDH levemente elevada, FA y transaminasas levemente • Trastornos electrolíticos • Hipocalcemia 50%, hipomagnesemia 60%, hipernatremia, hiperkalemia, acidosis metabólica son frecuentes • Hipoferremia 95% • Proteinuria, mioglobinuria • SIEMPRE: • Imagen Cerebro • Estudio LCR • Evaluar EEG

  11. Criterios Dg Consenso Delphi • Uso reciente de antagonistas dopa o suspensión de ago dopa en últimas 72 hrs • Hipertermia > 38° en 2 o más ocasiones • Rigidez • Compromiso del estado mental • Elevación CK X 4 • Inestabilidad simpática con al menos 2 de los sgtes • Elevación de PAS/PAD ≥ 25% del basal • Fluctuación en ≥ 20 mmHg PAD, ≥ 25mmHg PAS EN 24 HRS • Taquipnea ≥ 50% sobre el basal • Con estudio negativo para otras causas SD NEUROLEPTICO MALIGNO ATÍPICO!!

  12. Dg Diferenciales • Retiro baclofeno intratecal • Porfiria aguda • Tétanos • Distonía aguda • Rabdomiolisis y falla renal

  13. Tratamiento • SUSPENDER FÁRMACO CAUSANTE • Suspender otros fármacos colaboradores • Litio, anticolinérgicos, ISRS • Manejo de Soporte y de complicaciones • Hidratación • Manejo H-E, falla renal y acidosis • Manejo antipirético agresivo • Manejo inestabilidad autonómica: clonidina, nitroprusiato • Prevencion TVP • Manejo delirium con BDZ

  14. Tratamiento Específico Recomendación Case Reports y experiencia clínica. No RCT • Dantrolene • Relajante múscular directo y propiedades antipiréticas. Inicio acción inmediato • Dosis 1-2,5 mg/kg subir hasta 10 mg/kg/dia por pocos días hasta 10 d y taper • Riesgo hepatotoxicidad controlar • Bromocriptina • Ago dopa cavergolina • 2,5 mg c/6-8 hrs y titular hasta máx 40 mg/d por 10 d luego taper • Amantadina • Anticolinérgico, efecto dopaminergico • Uso alternativo a bromocriptina • Inicio 100 mg/d y subir hasta máx 200 mg c/12

  15. Tratamiento Específico Recomendación Case Reports y experiencia clínica. No RCT • Otros de uso anecdótico • Levodopa, apomorfina, carbamacepina, BDZ clonazepam/lorazepam • Terapia Electroconvulsiva • Útil en catatonía • Riesgo de anestesia y Hipertermia maligna y complicaciones cardiacas y epilépticas

  16. Pronóstico • Suelen mejorar a las 2 semanas de suspendido el fármaco • Generalmente asintomáticos • Casos que persisten > 6m con catatonía y st motores • Mortalidad 3-20% • 3% con tto, 16-20% sin tto • Peor pronóstico: falla renal y mioglobinuria, lesión cerebral previa / adicción a drogas, uso NL típico con mayor mortalidad • Recurrencia puede darse • Idiosincrática • Se puede reiniciar NL con medidas de precaución

  17. Síndrome Hiperpirexia-Parkinsonismo

  18. Síndrome Hiperpirexia-ParkinsonismoNL Maligno like, hipertermia en suspensión a levodopa, sddopaminérgico maligno, sd depleción aguda de dopamina • Complicación poco frecuente, potencialmente mortal • Reducción o cese abrupto de levodopa o cualquier otro fármaco antiparkinsoniano • EPI, PSP, MSA, DCL o cualquier entidad bajo este tratamiento • Primera vez descrito 1981 • Antiguas “levodopaholiday” hoy contraindicado • Mortalidad 4% • 1/3 con secuelas

  19. Deterioro agudo 18h – 7 días post suspensión Rígido  fiebre  Compr conciencia  st autonómicos • GATILLANTES • RAM: alucinaciones y det cognitivo • Infección • Deshidratación • Baja ingesta oral • Ileo

  20. Tratamiento PHD LO MÁS IMPORTANTE: PREVENIR!!!

  21. Síndrome Serotoninérgico

  22. Síndrome Serotoninérgico • RAM que potencialmente amenaza la vida • Aumento actividad serotoninérgica SNC y periférica • Secundario a fármacos ISRS y muchos otros • Interacciones • Auto envenenamiento • Dosis dependiente, no es idiosincrático • 14-16% uso ISRS • Cualquier edad • Mayor incidencia frente a mayor uso de medicamentos • Incidencia desconocida pero subestimado • Gran variabilidad clínica • Leve a potencialmente fatal

  23. Fisiopatología EXCESIVA TRANSMISIÓN SEROTONINA • Serotonina  Re 5HT 1-7 y subtipos • SNC: Nu del Rafe en línea media tronco encéfalo • Rostro-mesencefálico: vigilia, comportamiento afectivo y sexual, ingesta alimentos, termoregulación, migraña, emesis • Ponto-bulbar: regulación nocicepción y tono motor • Periférico • Motilidad GI, vasoconstricción, contracción uterina, broncoconstricción, agregación plaquetaria • No hay un Re específico involucrado • Agonismo 5HT 2A y interacción farmacológica 5HT 1A • Hiperactividad NA • Antagonismo NMDA y GABA

  24. Clínica • Triada Clínica • Cambio en estado mental • Confusión, agitación y delirium • Hiperactividad Autonómica • Taquicardia, taquipnea, hiper/hipotensión, diaforesis, midriasis, diarrea, temblor, coloración piel • Trast neuromuscular • Hiperreflexia, clonus inducible, espontáneo y ocular, temblor, mioclonías, acatisia/ansiedad, rigidez puede enmascarar resto, HIPERTERMIA GRAN VARIABILIDAD CLÍNICA

  25. SEVERO • HTA severa y taquicardia • Hipertermia • Agitación marcada. Delirium. Convulsiones • Rigidez muscular. Hipertonía y clonus • Laboratorio: • Acidosis metabólica • Aumento CK total • Aumento enzimas hepáticas • Aumento creatinina. FRA • CID LEVE • Afebril, taquicardia • Ex. Físico: hiperactividad autonómica • Ex. Neurológico: temblor intermitente o mioclonus, Hiperrreflexia MODERADO • Taquicardia, HTA e hipertermia • Midriasis, diaforesis • Hipermotilidad tracto GI • Ex. Neurológico: Hiperreflexia y mioclonus EEII. Clonus ocular • Cambios en el estado mental. Rotación cefálica

  26. Diagnóstico • Diagnóstico es CLINICO • Requiere SOSPECHA! • Clonus espontáneo, inducido y ocular es el signo más característico • Preguntar dirigidamente por uso fármacos/ drogas • Alt exámenes laboratorio  COMPLICACIONES • Aumento CK, GOT/GPT, leucocitosis, acidosis metabólica, falla renal, alt pruebas coagulación

  27. CLÍNICO DG DIFERENCIAL: NL MALIGNO, HIPERTERMIA MALIGNA, INTOXICACIÓN ANTICOLINÉRGICOS

  28. Tratamiento • SUSPENDER FÁRMACO GATILLANTE • No existe resolución espontánea • Medidas según severidad del caso • Agitación/delirium  BDZ diazepam/lorazepam • Estado Hiperautonómico  manejo intensivo, monitorización, cristaloides, DVA adrenalina/NA/nitroprusiato • Antagonista 5HT 2A • CIPROHEPTADINA • Casos moderados a severos • 12-32 mg/24 hrs. Partir 12 mg y subir 2 mg c/2 hrs hasta lograr respuesta. Mantención 8 mg c/6 hrs • Antipsicóticos atípicos con efecto anti 5HT 2A • Olanzapina 10 mg • Clorpromazina 50-100 mg parenteral • Hipertermia • BDZ casos L-M • Bloqueo NM caso severo: relajante muscular no depolarizante  vecuronio • NO HAY UTILIDAD EN ANTIPIRÉTICOS

  29. Complicaciones Iatrogénicas:NL Maligno, PHD y Sd. Serotoninérgico Paula Silva D Becada Neurología Julio 2014

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