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O Prontuário Eletrônico do Paciente PEP. Vanessa Luiza Tuono Jardim adaptado da produção da Profª Dayane Clock. Prontuário.
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O Prontuário Eletrônico do PacientePEP Vanessa Luiza Tuono Jardim adaptado da produção da Profª Dayane Clock
Prontuário Inventado por médicos e enfermeiros para garantir que se lembrassem individualmente dos fatos sobre cada paciente, e assim, todos os profissionais envolvidos no cuidado pudessem ter a mesma informação. Slee, Slee e Schmidt, 2000
Prontuário médico • Representa o veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento ao cliente/paciente. • Informações • subsidiar diagnósticos, tratamentos, controles gerenciais.
Histórico • Hipócrates – sex V a.C. • Influencia o médico a fazer o registro • Propósitos do prontuário: • Refletir de forma exata o curso da doença • Indicar as possíveis causas da doença • Registro cronológico • Prontuário orientado pelo tempo
Na tentativa de chegar à verdade, eu tenho buscado, em todos os locais, as informações; mas, em raras ocasiões eu consigo obter os registros hospitalares possíveis de serem usados para efeito de comparações. Estes registros poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o que de bom foi realmente feito com ele…”. Florence Nightingale 1820-1910 Fonte: Johns Hopkins Nursing School
O Edifício 2004 1935
A Enfermaria 2004 1935
O Centro Cirúrgico 1935 2004
Fonte: Ed Hammond O SAME(e o Prontuário) 2004 1935
Prontuário - funções • Suporte à assistência ao paciente, como fonte de avaliação e tomada de decisão e como fonte de informação a ser compartilhada entre os profissionais de saúde; • Documento legal nos autos médicos; • Suporte à pesquisa clínica, estudos epidemiológicos, avaliação de qualidade e ensaios clínicos;
Prontuário - funções • Apoio ao ensino • Gerenciamento e serviços: faturamento, autorização de procedimentos, administração, custos,…
Prontuário Manual Como é o Prontuário Manual?
Prontuário Manual Anotações ilegíveis Documentos faltantes Desorganização da pasta Rasuras Perdas / roubos Uso irregular Falta de controle de uso
Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES) “O Registro Eletrônico em Saúde é qualquer informação relacionada com o passado, presente ou futuro da saúde física e mental, ou condição de um indivíduo, que reside num sistema eletrônico usado para capturar, transmitir, receber, armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dados multimídia com o propósito primário de um serviço de saúde." Murphy, Hanken e Waters, 1999
Prontuário eletrônicoo que representa • Representa o veículo de comunicação entre os membros da equipe de saúde responsável pelo atendimento ao cliente/paciente. • Informações • subsidiar diagnósticos, tratamentos, controles gerenciais.
Aspectos Legais • Privacidade • Integridade • Auditabilidade • Autenticação do usuário • Assinatura eletrônica • Guarda dos documentos
Inviolabilidade do Segredo Écrime Revelar alguém, sem justa causa, segredo, de que tem ciência em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa produzir dano a outrem. Cod. Penal art. 154
Prontuário Eletrônico do Paciente Por que mudar?
Prontuário Eletrônico do Paciente • Por que mudar? • Proposta para unir diferentes tipos de dados • variados formatos; • épocas distintas; • profissionais diversos; • anotações ilegíveis; • desorganização da pasta; • rasuras; • perdas / roubos; • uso irregular;
Dado Clínico • Heterogêneo • sinais vitais: planilhas e gráficos • exames laboratoriais: tabelas • Raio-X, tomografia: imagem • Observações: texto livre • Anamnese, exame físico: check list • ...
Prontuário Eletrônico do Paciente • Proposta para unir diferentes tipos de dados • variados formatos • épocas distintas • profissionais
Características • Integração da informação • coleta • armazena • distribui nos setores envolvidos • Dados compartilhados, • de acordo com o direto • de acesso
Barreiras • Falta de planejamento estratégico • Pouco incentivo para atingir integração clínica • Autonomia institucional dos hospitais • Profissionais • novas funções, novos papéis • Sistemas de informação inadequados • Filosofia administrativa • hospitais gastam em média 1 a 3% do orçamento em sistemas computacionais • industrias gastam 7 a 10%
Benefícios • Processo de entrada de dados • Acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais • Comunicação inter-profissional • Proteção dos dados • Melhoria de qualidade dos dados do paciente • Aumento da produtividade • Melhora integridade dos dados
Benefícios… • Múltiplos usuários acessam o registro simultaneamente • Melhores relatórios • Menos espaço para estoque • Dados para pesquisa mais acessíveis e confiáveis • Possível redução de custo e otimização de recursos
Melhor acesso a Informação • melhoria no processo de tomada de decisão • cuidado mais efetivo • melhor resultado final • redução de custos • Profissional mais informado, qualidade do atendimento melhor
Papel X Eletrônico • Papel • Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao fazer um relatório, não requer treino especial, não “sai do ar”. • Eletrônico • Acesso simultâneo em locais distintos, legibilidade, suporte de entrada de dados estruturada, oferece apoio à decisão, apoio a análise dos dados, assistência à pesquisa, dados atualizados
Desvantagens do PEP • Necessidade de grande investimento • hardware e software e treinamento • Os usuários podem não se acostumar com os procedimentos informatizados • Estar atento a resistências e sabotagens • Demora para ver os reais resultados do investimento • Sujeito a falhas • Hardware e software • Dificuldade para a completa e abrangente coleta de dados
Prontuário Eletrônico • Cadastro de Paciente com único número de identificação • Cadastro de Paciente com Foto • Geração de Histórico por tipo de atendimento • Geração de Histórico por Conta Faturada
http://www.vector.inf.br/gestao_hospitalar_clinica.htm • Farmácia • Controle do Estoque Central e de Sub-Estoques • Possibilidade de vários sub estoques dentro do Hospital
