LA TELECARDIOLOGIA NELLA GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE NON AMBULABILE: RUOLO DEL CARDIOLOGO

1. LA TELECARDIOLOGIA NELLA GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE NON AMBULABILE: RUOLO DEL CARDIOLOGO Dr. Bruno Bompani 5 Maggio 2010

2. Sappiamo bene come la telecardiologia abbia modificato, in meglio, i percorsi e le possibilità terapeutiche dell’IMA

4. Però, è anche un problema di organizzazione, fatta di: • Conoscenza della Linee Guida • Clinical competence • Procedure e protocolli • Mezzi • Capacità individuale di integrarsi in un sistema complesso

5. Treatment Delayed is Treatment Denied Cath Lab Symptom Recognition Call to Medical System PreHospital ED Increasing Loss of Myocytes Delay in Initiation of Reperfusion Therapy

6. Infatti è molto diverso se ci vengono inviati, pur con gli stessi sintomi, ecg con diverse caratteristiche

8. La telecardiologia diviene, quindi, essenziale, nella gestione della rete per l’emergenza / urgenza cardiovascolare, nel sistema HUB & SPOKE

9. Reti integrate in cardiologia È però essenziale che il sistema non diventi “SNOB & SPOKE” Piano Sanitario Regionale Delibera Giunta regionale 1267/2002 Per la costituzione delle reti H&S Il modello Hub & Spoke è il presupposto organizzativo per i nuovi schemi di intervento • minima congestione possibile e forte specializzazione • minima rivalità di servizio • massima efficienza tecnica

10. TEORIA HUB & SPOKE Idea dinamica dell’assistenza Unità periferiche Unità centrali di riferimento Spoke Hub Stessa linea di produzione

11. Rete cardiologica • Livello Regionale: Comitato tecnico-scientifico per l’assistenza cardiologica e cardiochirurgica • Livello locale: comitato cardiologico provinciale promosso dalle Az. USL e dalle Az. ospedaliere Garanzie di governo clinico

12. Nominato dai Direttori Generali Pari dignità di rappresentanza di tutte le strutture Emodinamica Protocolli Cardiochirurgia Linee guida e manuali op. Comitato di coordinamento della rete cardiologica provinciale Trasferimenti e rientri Riabilitazione Esplicita le strutture pubbliche e private accreditate della rete Definizione concordata di protocolli per il governo della rete Formazione Aggiornamento Altre strutture specifiche Audit ed osservatorio epidemiologico

13. Se così producente è stato per l’IMA, se è vero che, in una regione di vecchi, il nostro distretto ha un’età media tra le maggiori, se non la maggiore, se, in fondo, tutti siamo SPOKE di qualcuno, ….. perché non utilizzare la telemedicina e il teleconsulto in un ambito non di emergenza o urgenza, ma di difficoltà contingenti, sia pratiche che cliniche, per la gestione di cardiopatici, noti o sospetti, in cui si ritiene opportuno eseguire un ecg e sentire il parere del cardiologo, evitando complessi trasferimenti in ambulanza, per pazienti allettati, con deficit cognitivi, terminali ???

14. La telemedicina come strumento di interconnessione Presupposti: • Remotizzareil più possibile la parte professionale (specialista e triage infermieristico) in modo da rendere flessibile il sistema e facilmente scalabile il traffico in entrata. • Eliminare barriere geografiche • Risolvere la problematica in tempo reale • Invecchiamento popolazione • Aumento domanda sanitaria • Aumento capacità curativa • Maggior diffusione di informazione • Continuità assistenziale • Domiciliarizzazione delle cure TELEMEDICINA FIGURE PROFESSIONALI TECNOLOGIE

15. Metodi tradizionali • (visita ambulatoriale, day-service) • il malato si deve spostare spesso con • coinvolgimento dei parenti • Metodi innovativi Monitoraggio telefonico Video Telefono Internet Video Cell. Modalità di Comunicazione alla base della continuità assistenziale

16. Limiti dell’approccio convenzionale • Inadeguata educazione sanitaria • Inadeguata esecuzione delle linee guida terapeutiche • Programma pre-dimissione inadeguato • Follow-up inadeguato • Ritardo nella richiesta di intervento medico • Assenza di continuità assistenziale • Inappropriato utilizzo delle risorse

17. La Telemedicina: una soluzione diversa e....migliore ? Vantaggi • Possibilità di “reale” continuità assistenziale con la struttura ospedaliera • Facilità d’accesso all’utenza • Ampia gamma di prestazioni erogabili (ricovero, consulto, sostegno, etc.) • Reale “disponibilità” (servizio attivo 24/24 ore per 365 giorni/anno) • Costi contenuti

18. QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. Parliamo di pazienti: • Di cui si conosce già la cardiopatia • Che richiedano un periodico controllo ecg • Che richiedano qualche aggiustamento terapeutico • Di cui si sospetti un iniziale peggioramento, controllabile con un ecg ed un teleconsulto cardiologico

19. QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. Qualche esempio: • Paziente iperteso • Con fibrillazione atriale permanente • Con incremento ponderale, o nicturia o accentuato nervosismo • Con miocardiopatia ischemica o dilatativa n condizioni di stabilità clinica, reale o relativa • In terapia digitalica o antiaritmica in cui si apprezzi un modificazione del ritmo cardiaco, in assenza di sintomatologia

20. QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. Possibili vantaggi • Evitare spostamenti e trasporti inutili • “Ottimizzazione dell’ottimizzazione” terapeutica (es: incremento progressivo del beta bloccante) • Prevenzione di episodi di scompenso • Evitare i ricoveri ripetuti, se inutili • Soddisfazione del paziente e dei parenti • Miglioramento dei rapporti tra Medico sul territorio e Medico ospedaliero (non è vero che se ci si conosce ci si evita, anzi) • Diffusione della cultura cardiologica

21. QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. COSA, INVECE, DOBBIAMO EVITARE ? • Di non avviare al P.S. pazienti instabili o critici • Di ritardare la chiamata al 118 per aspettare il teleconsulto cardiologico • Di utilizzare, al contrario, questa possibilità per pazienti che potrebbero invece accedere agli ambulatori di cardiologia, senza urgenza ed autonomamente

22. QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. Esempi di pazienti non arruolabili Con: • Dolore toracico • Dispnea acuta • Sincope • Aritmie di nuovo riscontro (sia ipo che ipercinetiche)

23. QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, …. Questi pazienti non arruolabili Con: • Dolore toracico • Dispnea acuta • Sincope • Aritmie di nuovo riscontro (sia ipo che ipercinetiche) Potrebbero diventarlo se le case di riposo venissero dotate del sistema di trasmissione dell’ecg verso la cardiologia di riferimento …

24. Le Cure Cardiologiche Graduali Le cure graduali esprimono la capacità di risposta differenziata di fronte ad una molteplicità di esigenze cliniche, che si possono sinteticamente esemplificare come segue: IN OSPEDALE Paziente in emergenza, bisognoso di sostegno delle funzioni vitali (Pronto Soccorso Cardiologico o Terapia intensiva cardiologica) Paziente acuto non differibile ( Terapia intensiva o Reparto cardiologico) Paziente bisognoso di ospedalizzazione programmata per patologia medica o chirurgica non altrimenti trattabile (Reparto Cardiologico) Paziente trattabile in regime di ospedalizzazione diurna FUORI DELL’OSPEDALE paziente ambulatoriale paziente in fase di recupero funzionale (Riabilitazione Cardiologica) paziente cronicamente stabilizzato, con differente grado di dipendenza, bisognoso di assistenza residenziale paziente bisognoso di assistenza domiciliare Rapporto con il Distretto e il MMG

25. Qual è il paziente che si aatta perfettamente alla definizione appena annunziata ? Ovviamente quello con scompenso cardiaco

26. La “piramide dell’età” Europa 2004 90+ 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Anni Uomini Donne 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Numero per milione ESC Report Cardiovascular Diseases in Europe 2006. WHO data; June 2006.

27. La “piramide dell’età” Europa 2050 Anni 90+ 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Uomini Donne 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Numero per milione ESC Report Cardiovascular Diseases in Europe 2006. WHO data; June 2006.

28. Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco nella nostra città/regione • Nel nostro distretto di 82.000 abitanti ci sono: • 1640 (2% degli abitanti) pazienti con SC • Circa 164 (0.2%) nuovi casi/anno di SC • Circa 410 (0.5%) ricoveri/anno per SC • Circa 164 (0.2%) deceduti/anno per SC • Circa 20 pazienti per ogni MMG è affetta da SC • ...ed 1 su 6 dei presenti si ammalerà di scompenso cardiaco!

29. Struttura di III livello Centro TC Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco” Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Paziente Medico di Famiglia Cardiologo ExO ADI

30. Organizzazione della Rete del Paziente Cronico Malato severo III-IV cl Cand. TC Malato con disfunzione asintomatica Malato oligo asintomatico Malato anziano + comorbilita’ Un Modello Gestionale e Diversi Percorsi Assistenziali nella Cura dello SC Organo di Controllo (ASL/Distretto) Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Diagnosi e Terapia Sessioni di tele-video supporto specialistico Paziente Disponibilità di specialisti per supporto Bisogno Richiesta di disponibilità Diagnosi e Terapia Espletamento di prestazioni domiciliari MMG Distretti Cardiologo ExO Home Care Service Esiti Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche

31. Organizzazione della Rete del Paziente Cronico Protocolli condivisi Coordinamento Cardiologo Ospedale Medicina d’Urgenza Infermiere Lavoro in team Comunicazione Centro Trapianti Geriatra Paziente Cronico Cardiologo Territorio Riabilitazione Cardiologica Internista Servizi Sociali MMG L’“integrazione” delle cure

32. Malgrado gli interventi terapeutici, il miglioramento della prognosi dello Scompenso Cardiaco è molto limitato nel mondo reale Owan T et al New Engl J Med 2006; 355: 251-9

33. Confronto di 2 modelli assistenziali: outcome dei pazienti affetti da SC, principale causa di ospedalizzazione nei soggetti ultra 65 aa in entrambi i paesi Età media dei pazienti: USA: 80.1 Canada: 79.7 n.s. MORTALITA’ 35 USA NHFP 30 32,3 32,2 Canada 25 EFFECT 20 P<0.001 15 10 10,7 5 8,9 0 30-dd 1-anno Ko et al. Arch Intern Med 2005; 165: 2486-2492

34. Aumento del tasso annuale di ospedalizzazione per/con scompenso cardiaco • US 1985-1995 > 54% • Scozia 1980-1990 > 63% • Olanda 1980-1999 > 44% • Italia (Lombardia) 1995-1999 > 43%

35. Gli episodi acuti possono contribuire alla progressione dello scompenso In ciascun episodio, si può verificare danno miocardico (documentato dalla troponinemia) che può contribuire alla disfunzione ventricolare progressiva ed alla dilatazione Episodio Acuto Capacità funzionale Tempo Jain P, et al. Am Heart J. 2003;145:S3

36. “Il circolo vizioso” del trattamento convenzionale dello scompenso cardiaco SC Cronico Dispnea  Peso Diuresi & Dimissione MMG Ospedalizzazione Lasix ev o Ricovero Lasix per os Emergency Room

37. Continuità Assistenziale DEFINIZIONE Si ha "continuità assistenziale" quando vi è uniformità di criteri di valutazione e trattamento indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto e, quindi, il piano di cura viene seguito e/o rivisto con criteri condivisi, permettendo di assicurare una comunicazione razionale ed efficace tra i diversi livelli assistenziali, la migliore cura dei pazienti ed il corretto uso delle risorse

38. L’Ambulatorio Dedicato/CMPDalla presa in carico di pochi a riferimento per molti Riferimento gestionale e culturale in continuità assistenziale Presa in carico di (pochi) pazienti complessi Supporto per i (tanti) casi a gestione internistica e/o extraospedaliera Collaborazione multidisciplinare: complessità di alcune patologie cardiologiche (CMP familiari, trapianto) severe patologie associate

39. Modelli gestionali: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco Importanza dei sintomi come obiettivo del trattamento Importanza della mortalità come obiettivo del trattamento Classe NYHA I II-III IV Trial SOLVD prevenzione SOLVD trattamento CONSENSUS Mortalità del (5%) (15%) (50%) La globalità e personalizzazione dei bisogni Obiettivi del trattamento dello SCC (Mod. Da Cleland, Br Heart J 1994; 72 (suppl): 73-79) Cure “aggressive” Cure “palliative” età comorbidità fragilità

40. Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente ospedaliero/specialistico • - Ottimale per pz con SC avanzato (malattie del miocardio, relativamente giovani o candidati a HTx) • - Non ottimale per gestire adeguatamente i pazienti con particolare profilo clinico (anziano “fragile”) • Eta' avanzata • Eterogeneità clinico-biologica • Classe NYHA avanzata • Comorbidita’ • Deficit cognitivi • Non autosufficienti (difficolta' nell'uso dei trasporti e negli spostamenti, assunzione di farmaci, controllo della dieta)

41. Modifiche di Struttura a livello territoriale • Favorire l’integrazione funzionale delle diverse professionalità con l’ASL • Promuovere lo sviluppo delle forme di medicina associativa • Promuovere la qualificazione del personale infermieristico • Implementare i servizi territoriali di supporto (ADI/Dimissioni protette/ADIMED)

42. Percorsi Diagnostico Terapeutici Principi fondanti • Il paziente e’ al centro della rete assistenziale integrata • Il “Case Manager” del paziente con SC è il MMg • I protocolli prevedono l’esplicita definizione e condivisione di quali sono i PDT, da chi e dove vengono effettuati • Il Data-Base comune e dinamico dovrebbe essere accessibile a tutti gli attori e i risultati scambiati in maniera continua e condivisa

43. Specificità del ruolo cardiologico • Coniugare il ruolo di internisti e MMG con la necessità di dare un supporto cardiologico • Prendersi cura dei pazienti di specifica pertinenza: diagnostica, interventistica, acuzie, severità • Necessità di professionalità specifica (percorso formativo certificato per l’HF specialist?) • Formazione continua integrata (“quotidiano trasferimento dei saperi”) degli attori del sistema “Consensus” su SC cronico 2006

44. Il Medico di Medicina Generale • E’ il case-manager del PDT a livello territoriale • Conosce il paziente, la famiglia, l’ambiente socio-culturale e la globalità dei bisogni • E’ in grado di assumersi responsabilità, supportato dallo specialista • Chiede l’intervento degli specialisti (cardiologo, internista, geriatra) se appropriato • Nuovi scenari:gruppi di cure primarie, centri polifunzionali, equipe territoriali “Consensus” su SC cronico 2006

45. L’Infermiere e lo SC (Amb. dedicato, Distretto, ADI, Associazioni MMG) • Intervento educativo personalizzato • Gestione clinica (parametri vitali, obiettività, sintomi, eventi avversi collaterali) • Gestione terapeutica su algoritmi condivisi (ottimizzazione/aggiustamento dosi, diuretico ev) • Ruolo organizzativo • Follow-up telefonici/telematici • Diverso grado di autonomia (fino a diventare “case manager”, con supporto medico) • Formazione (certificata) tradizionale e pratica “Consensus” su SC cronico 2006

46. Problematiche nell'attuazione del modello: Disponibilità del MMG (aspetti organizzativi e culturali, difficile accesso alla diagnostica e alle consulenze) Mancanza di stretta coordinazione di figure professionali culturalmente diverse (continuità) ADI raggiunge in Italia circa l’1% dei potenziali utenti (dati ISTAT) Modalita' di attuazione poco flessibile, richiede tempi lunghi e mal si presta a recepire i bisogni di un paziente (spesso anziano) appena dimesso da un reparto ospedaliero. Eterogenea configurazione del territorio Gestione del malato spesso non affidabile a persone prive di specifica competenza professionale (formazione) Limiti del modello “cure primarie” eclusivamente territoriale/domiciliare

47. PRIMO LIVELLO • Telefono/Fax/e-mail • Materiale educativo • Algoritmici diagnostici e decisionali • Linee Guida • Fogli elettronici semplici • Data-base condivisi • SECONDO LIVELLO • Data-Base condivisi • Definizione di una comune piattaforma informatica • Telemonitoraggio dei parametri vitali • Teletrasmissione di segnali ECG • Disponibilita’ di una c.c. informatizzata STRUMENTI DI INTEGRAZIONE

48. Indicatori di qualità dell’assistenza • Per ogni percorso gestionale vengano definiti e condivisi degli • indicatori che costituicono la base per un miglioramento continuo di • qualita’ dell’assistenza. • Indicatori di Struttura • Disponibilità di PDT condivisi • Monitoraggio dell’assistenza • Presenza di ambulatorio specialistico • Indicatori di Processo • Presenza di una valutazione di funzione sistolica e diastolica • Uso degli Ace-inibitori e Beta-Bloccanti • Disponibilita’ di materiale educativo e di formazione per MMg e per i pazienti • Valutazione multidisciplinare di I° livello in pazienti anziani • indicatori di Esito • Ricoveri ripetuti e Mortalità • Stato di salute e soddisfazione dei pazienti

49. Paziente “Robusto” Modello: “successful aging” Paziente “Anziano” Modello: Multidisciplinare (MMG, specialista, IP) Paziente “fragile” Modello: assistenza continuativa e cure palliative VMD: Assessment iniziale come snodo critico Linee Guida SIGG per la VMD dell’anziano fragile nella rete dei servizi

50. La Telemedicina: una soluzione alternativa e....migliore ? • Possibilità di “reale” continuità assistenziale con la struttura ospedaliera. • Grande facilità d’accesso all’utenza. • Ampia gamma di prestazioni erogabili (ricovero, consulto, sostegno, etc.). • Reale “disponibilità” (servizio attivo 24/24 ore per 365 giorni/anno). • Costi contenuti.