Assistenza pre e post-operatoria al paziente sottoposto a laringectomia parziale e totale

1. Assistenza pre e post-operatoria al paziente sottoposto a laringectomia parziale e totale • Cinzia Vianello • Coordinatrice infermieristica Blocco Operatorio • Ospedale dell’Angelo – Mestre.

2. FUNZIONI DELLA LARINGE • RESPIRATORIA: è il canale dove passa l’aria ed è il punto di passaggio più stretto delle vie aeree superiori (cosiddetto piano glottico, il piano delle corde vocali ). • DEGLUTITORIA: data dai movimenti di innalzamento ed abbassamento della laringe. Il cibo passa nella faringe, scorre nei seni piriformi e procede nell’esofago. (tosse). • FONATORIA: si definisce voce il suono prodotto dalla vibrazione delle corde vocali e successivamente modificato dalle parti superiori della laringe. CASSA VOCALE

3. LARINGE • EPIGLOTTIDE • GLOTTIDE • C. TIROIDE • C. CRICOIDE • C. ARITENOIDI • CORDE VOCALI

4. LARINGE

5. CANCRO DELLA LARINGE • Cancerogeni: • Tabacco • Alcool (e loro combinazione) • Amianto, derivati dal catrame, cuoio, metalli • Abuso della voce, laringite cronica • Predisposizione familiare.

6. CANCRO DELLA LARINGE • C. area glottica: delle corde vocali • C. area sovraglottica: epiglottide e corde false • C. area sottoglottica: fino alla cricoide.

7. MANIFESTAZIONI CLINICHE • RAUCEDINE per + di 2 settimane: voce stridente, più bassa di tono; • Alterazione del suono emesso; • Tosse, mal di gola; • Massa apprezzabile alla palpazione; • Disfagia; • Dispnea; • Ostruzione nasale monolaterale con o senza secrezioni; • Ulcerazioni persistenti • Alito pesante; • Linfoadenopatia cervicale; • Calo ponderale; PRESENZA DI • Astenia; METASTASI • Dolore irradiato all’orecchio

8. ACCERTAMENTO • ANAMNESI COMPLETA • ESAME FISICO DELLA TESTA E DEL COLLO • ANALISI DEI FATTORI DI RISCHIO • ANAMNESI FAMILIARE • VISITA DEL CAVO ORALE • VISITA CON SPECCHIETTO DELLE C.V. • LARINGOSCOPIA INDIRETTA • PALPAZIONE DEL COLLO • LARINGOSCOPIA DIRETTA: • MLS • PRELIEVI BIOPTICI (ESAME ISTOLOGICO) • STADIAZIONE (la classificazione del tumore stabilisce la terapia) • TOMOGRAFIA • RISONANZA MAGNETICA • PET

9. Assistenza infermieristica al paziente durante la visita • Rassicurare il paziente…. • Informarlo…. • Preparare il materiale necessario alla visita:………… • Espletare, se necessario, le pratiche burocratiche relative ad eventuali prelievi bioptici, prescrizioni (ricette), schede di accompagnamento ambulatoriale, ecc.

10. VLS INDIRETTA

11. VLS INDIRETTA Adduzione Abduzione

12. Assistenza al paziente durante la VLS INDIRETTA • Prestare attenzione alle condizioni del paziente: a problemi speciali (disabili, anziani, ansiosi) si risponde anticipando i bisogni dell’assistito. Accertarsi che il paziente abbia capito in che cosa consista la procedura. Informazione al paziente Preparazione del materiale necessario: • fibroscopio flessibile (processazione), • Guaina monouso,(antiappannante), • ev. pinze da biopsia, vasetto per prelievo, • ev. anestetico • Garze • compilazione richieste (cartacea o al pc)

13. VLS DIRETTA MICROLARINGOSOSPENSIONE • Tecnica chirurgica che, attraverso uno strumento chiamato laringoscopio rigido, introdotto attraverso la bocca, consente la visualizzazione diretta delle corde vocali. Il laringoscopio viene fissato (con l’ausilio di un perno e di una testiera) in modo tale da rendere “rettificata” la laringe.

14. MLS

15. MLS

16. MLS

21. LOGOPEDIAVALUTAZIONE PREOPERATORIA • INFORMARE PAZIENTE E FAMILIARI SUI MODI DI COMUNICARE NELL’IMMEDIATO POST OPERATORIO: • SCRITTURA, PARLARE CON LE LABBRA, LAVAGNA • VALUTAZIONE DEL SISTEMA PIU’ ADATTO ASSIEME AL MEDICO E AL LOGOPEDISTA: • Voce esofagea: Viene insegnato a comprimere l’aria nell’esofago e poi espellerla, emettendo così una vibrazione del segmento faringoesofageo. Generalmente si inizia alla ripresa dell’alimentazione per os. • voce elettrica: voce meccanica (robot) che si ottiene appoggiando un apparecchio elettrico al collo. • voce eufonica da puntura laringea. • PROTESI FONATORIA?

22. Valutazione per la protesi fonatoria • PUNTURA TRACHEO ESOFAGEA • INFORMAZIONE • QUALE PAZIENTE? • COSTI • SOCIALITA’

23. PROTESI FONATORIA • In tutto il mondo, il metodo preferito per parlare dopo la laringectomia totale è noto come fonazione tracheoesofagea (fonazione TE). Secondo questo metodo, il chirurgo crea un’apertura (fistola TE) attraverso la parete del muscolo che separa la trachea dell'esofago (parete TE). • Per impedire che cibo e liquidi passino nei polmoni, si inserisce una protesi fonatoria nell'apertura. La protesi fonatoria è una valvola unidirezionale che consente all'aria espirata di passare liberamente nell'esofago, ma che si chiude durante la deglutizione per impedire al cibo e ai liquidi di entrare nei polmoni. • Per parlare, dovete semplicemente espirare coprendo lo stoma e l'aria proveniente dai polmoni verrà spinta attraverso la protesi vocale nell'esofago dove viene prodotta una "pseudovoce" o falsa voce. I due vantaggi principali di questa tecnica sono che potete riottenere la nuova voce in un tempo relativamente breve dopo l’intervento, e che le caratteristiche della nuova voce saranno le più vicine alla fonazione naturale.

24. PROTESI FONATORIA

25. ASSISTENZA INFERMIERISTICA:ACCERTAMENTO • VALUTAZIONE PREOPERATORIA: • Udito, vista, lettura e scrittura • Stato psicologico del paziente: • Paura della morte • Perdita integrità della persona(deturpazione) • Modificazione del sè e dei rapporti con gli altri • Attuare strategie di coping

26. ATTUARE STRATEGIE DI COPING • Usare un approccio calmo e rassicurante • Aiutare la persona a capire ciò che più le interessa sapere della malattia • Riconoscere il background culturale dell’assistito • Presentare l’assistito a persone o gruppi che hanno superato con successo le stesse esperienze • Incoraggiare le espressioni verbali dei sentimenti, paure, dubbi,… • Incoraggiare il coinvolgimento della famiglia/gruppo sociale • Provare ad essere ottimisti sul risultato • Abbassare le aspettative (ridurre gli obbiettivi in sotto-obbiettivi) • Offrire informazioni reali: dare informazioni all’assistito riduce anche le risposte emotive dandogli così modo di concentrarsi sulla risoluzione dei problemi che deve affrontare. • Incoraggiare l’accettazione dei limiti altrui

27. PRINCIPALI DGN INFERMIERISTICHE • ANSIA E DEPRESSIONE : diagnosi di cancro, morte; • DEFICIT DELLA CURA DI SE’ : passato alcolico; debolezza, dolore, paura, solitudine; • SCARSA CONOSCENZA dell’intervento chirurgico e del post operatorio; • DISTURBO DELL’IMMAGINE CORPOREA: scarsa autostima; non riconoscimento della propria immagine corporea (Deturpazione); modificazione della socialità; paura di sporcarsi o di non controllare la tosse. • INEFFICACE LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE per iperproduzione di muco.

28. OBIETTIVI PRINCIPALI • RAGGIUNGIMENTO DI UN LIVELLO ADEGUATO DI CONOSCENZA • DIMINUZIONE DELL’ANSIA E DELLO STRESS • AUTONOMIA NELLA GESTIONE DELLE SECREZIONI: pervietà delle vie aeree. • MIGLIORAMENTO DELL’IMMAGINE DI SE’ • AUMENTO DELLA CURA DI SE’ • RAGGIUNGIMENTO DI UN LIVELLO NORMALE DI IDRATAZIONE E NUTRIZIONE • UTILIZZO DI METODI ALTERNATIVI PER LA COMUNICAZIONE

29. COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER… • RAGGIUNGIMENTO DI UN LIVELLO ADEGUATO DI CONOSCENZA CONSENSO INFORMATO? • DIMINUZIONE DELL’ANSIA E DELLO STRESS EDUCAZIONE PRE-OPERATORIA • SPALMATA NEL TEMPO • ADEGUARE LE RISPOSTE ALLE DOMANDE: NON TUTTI VOGLIONO SAPERE I DETTAGLI! • Paura del dolore • Paura dell’anestesia • Paura della morte • Paura della deturpazione • Paura della solitudine • Paura del futuro: famiglia, figli, lavoro, amici; vita di prima.

30. COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER… • RIABILITAZIONE FONETICA • Offrirsi nel ripetere con il paziente gli esercizi concordati col logopedista • INFORMARE (LARINGECTOMIA TOTALE/PARZIALE) DELLE ALTERNATIVE PER SOSTENERE CONVERSAZIONE: Dopo la laringectomia, la vostra voce sparisce, ma ciò non significa che non sarete più in grado di parlare. È ancora possibile formare le consonanti e le vocali anche senza la voce e "chi ascolta" può leggere in parte il movimento delle vostre labbra. Inoltre potete ancora usare carta e penna per comunicare. Perdere la voce può essere un'esperienza traumatica sia per voi sia per la vostra famiglia. La voce è una parte così importante della vostra personalità, poiché vi permette di esprimere pensieri e sentimenti, e mantenere i contatti con le altre persone. Tuttavia, avete buone possibilità di parlare di nuovo; migliaia di laringectomizzati possono confermarlo, con la loro stessa voce. • INCONTRO CON GRUPPO DI SOSTEGNO • DIETA (ev. collaborazione con il professionista).

31. COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER … • Offrire informazioni reali : Dopo la laringectomia totale, diminuiranno anche il senso dell'olfatto e del gusto. Ciò avviene perché il vostro naso ospita un organo chiamato epitelio olfattivo e l'aria non potrà più attraversare questa regione. L'epitelio olfattivo è principalmente responsabile della rilevazione degli odori, ma gioca anche un ruolo importante nel senso del gusto (quest’ultimo viene influenzato dall’olfatto). Molti laringectomizzati hanno imparato a “sbadigliare a bocca chiusa” quando desiderano percepire di nuovo gli odori. Questa tecnica è relativamente semplice da imparare e comporta un discreto abbassamento e sollevamento della mandibola effettuato a labbra chiuse. In questo modo si crea un vuoto nella cavità orale che spinge così l’aria nel naso. Potete addirittura percepire maggiormente gli odori creando questa corrente d’aria. Potete anche cercare di “sentire l’aria” lasciando che questa attraversi bocca e faringe per uscire poi attraversando il vostro naso. Per quanto riguarda il gusto, verrà in parte recuperato naturalmente con la tecnica dello sbadiglio a bocca chiusa, ma anche assumendo pasti caldi poiché il calore proveniente dal cibo salirà verso il vostro naso. Anche una masticazione adeguata può migliorare il senso del gusto. Masticare più a lungo muoverà l’aria presente nella bocca spingendola verso il naso. 􀁑 􀀑

32. COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER … • Offrire informazioni realiDopo la laringectomia totale, nuotare e andare in barca possono essere attività rischiose. Se cadete in acqua, lo stoma non si chiuderà automaticamente e potreste annegare. • È tuttavia possibile fare la doccia in tutta sicurezza. Per fare la doccia comodamente, si possono usare dei protettivi adatti. Se desiderate parlare senza dover usare il dito e la mano, esistono dei dispositivi innovativi che consentono, attraverso un filtro apposito e una valvola automatica per tracheostoma, di chiudere lo stoma durante la fonazione, ma di rimanere aperta durante la respirazione.

33. COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER … • FISIOTERAPIA • tosse, respirazione profonda Dopo l'intervento chirurgico, la vostra respirazione diventerà meno profonda, mentre l'aria inalata diventerà secca, fredda e non più filtrata, rendendo estremamente sensibile all'ambiente il vostro sistema respiratorio. Sperimenterete con tutta probabilità un aumento della tosse e della produzione di espettorato, come pure una riduzione dell'energia fisica. Esistono tuttavia buone possibilità di alleviare queste complicazioni. • Compiere esercizi riabilitativi per la muscolatura del collo e della spalla: postura antalgica • Utilizzo di farmaci antidolorifici

34. COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER… • AUTONOMIA NELLA GESTIONE DELLE SECREZIONI • POSTURA POST OPERATORIA • ASPIRAZIONE DELLE SECREZIONI • Tecnica di aspirazione con sondino • GESTIONE TRACHEOTOMIA/STOMIA laboratorio • GESTIONE DELLA CANNULA • TOSSE • Incorraggiarla assieme all’esecuzione di profondi atti respiratori: l’infermiere aiuta sostenendo il collo. • UMIDIFICAZIONE DELL’AMBIENTE • GESTIONE DEI DRENAGGI • Controllo qualitativo (aspetto ed odore) e quantitativo > 300 ml è anormale (fistola da dotto toracico ?)

35. COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE • UTILIZZO DI METODI ALTERNATIVI PER LA COMUNICAZIONE • PERSONALIZZAZIONE DELLA COMUNICAZIONE • ADATTARSI AL PAZIENTE E AI FAMILIARI • INCORRAGGIARE • RAGGIUNGIMENTO DI UN LIVELLO NORMALE DI IDRATAZIONE E NUTRIZIONE • NPT – NE – ASSOCIAZIONE (~ 10/15 GG) • Testata del letto elevata • Fistola trachoesofagea? • ALIMENTAZIONE INIZIALE: RIABITUARSI AL CIBO • Alimenti facilmente masticabili: frullati, passati • Postura col capo leggermente inclinato dal lato non operato • Rispettare l’esigenza di rimanere da solo

36. Masticazione e deglutizione

37. PROBLEMI DI DEGLUTIZIONE • Il ruolo dell’infermiere, in questo processo, è osservare, valutare, monitorare e riferire. • Per una precoce identificazione dei problemi di deglutizione sono necessari la conoscenza dei fattori di rischio e i segni di disfagia, insieme con l’osservazione delle abitudini nell’assunzione di pasti/bevande, la dieta ed i segni di una adeguata nutrizione e idratazione. • Assicurarsi che tutti i membri del team assistenziale coinvolti nella cura dell’individuo, siano consapevoli del livello di rischio, e che siano usati cibo/liquidi di consistenza appropriata e tecniche di alimentazione specifiche. • Coinvolgere la famiglia/caregivers nella pianificazione assistenziale del team; • Comunicare l'obiettivo del trattamento e fornire istruzioni o counselling al paziente con disfagia e ai suoi caregivers.

38. RISCHI PER IL DISFAGICO • PASSAGGIO DI ALIMENTI SOLIDI/ LIQUIDI NELLE VIE RESPIRATORIEfino a raggiungere i polmoni con conseguenze gravi quali lapolmonite ab ingestis. Quando la capacità di deglutire è compromessa si deve porre particolare attenzione alla dieta, in quanto alcuni alimenti e bevande diventano difficili da deglutire e il regime alimentare deve essere modificato in modo da rendere la consistenza del cibo e dei liquidi più idonea. • MALNUTRIZIONELa disfagia determina un apporto nutrizionale spesso inadeguato, la perdita di peso corporeo, carenze vitaminiche e minerali e, di conseguenza, una malnutrizione proteico-calorica. Per questo motivo il paziente con disfagia dovrebbe sempre essere sottoposto ad un’attenta valutazione nutrizionale al fine di avere una dieta mirata alle proprie necessità. • DISIDRATAZIONE, che, se non trattata può portare a disturbi dell’apparato urinario, o a stato confusionale. • DEPRESSIONE.

39. Indicazioni nutrizionali che l’infermiere può trasmettere al paziente disfagico • La terapia nutrizionale in questi casi dovrebbe essere rappresentata solo da cibi che possono essere masticati e deglutiti senza pericolo. La dieta da assumere dovrebbe avere una consistenza cremosa, evitando cibi appiccicosi che aderiscono al palato e creano affaticamento, ed evitando cibi frammentati in piccoli pezzi che si disperdono nel cavo orale e aumentano la possibilità di soffocamento. Anche gli alimenti di consistenza liquida non sono indicati in quanto possono defluire nell’area faringea spontaneamente, senza che venga stimolato il riflesso della deglutizione, e quindi entrare nelle vie respiratorie. Per evitare ciò gli alimenti possono essere resi più densi utilizzando delle sostanze addensanti. In base al grado di disfagia, possono essere controindicati alimenti con doppia consistenza come: latte coi cereali, passato di verdura con pastina, yogurt con pezzi di frutta

40. EDUCAZIONE NUTRIZIONALE • Scelta e preparazione degli alimenti • La scelta adeguata è rappresentata da alimenti che formano un bolo omogeneo all’interno della bocca. Si consiglia un frazionamento in almeno 5 pasti al giorno. • In caso sia necessario aumentare l’apporto calorico può essere sufficiente aggiungere, durante la preparazione dei cibi, condimenti (quali olio, burro, salse, panna, ecc.) senza però abusarne. • In commercio sono reperibili integratori alimentari in varie forme (budini, polveri, bevande) ad alto contenuto calorico, proteico e vitaminico da assumere durante la giornata Ecco un esempio di menù con preparazioni cremose. COLAZIONE: Yogurt bianco o aromatizzato alla frutta senza pezzi SPUNTINO DELLA MATTINATA E DEL POMERIGGIO: frullato di frutta con latte o yogurt oppure budini/creme. PRANZO E CENA: Semolino, crema di riso o ai cereali cotta in brodo di carne o di verdura, passato di verdure miste, creme di verdure o di legumi, pasta preferibilmente di grande formato ben cotta e condita, successivamente frullata fino ad ottenere una consistenza cremosa (per agevolare il procedimento si può aggiungere brodo di carne o vegetale) Si consigliano come secondo piatto: omogeneizzati, carne o pesce lessati e frullati, prosciutto cotto frullato, formaggi freschi cremosi (tipo ricotta, stracchino, robiola, ecc.) Preparare anche piatti con sughi, in quanto sono più facili da frullare (es. arrosto di carne, scaloppine, polpette di carne al pomodoro). Il contorno può essere rappresentato dal purè, patate lesse schiacciate, verdura cotta frullata.

41. CONSIGLI PRATICI PER IL PAZIENTE DISFAGICO • Mangiare in posizione seduta con le braccia comodamente appoggiate ai braccioli della sedia. Piegare la testa in avanti e abbassare il mento verso il torace durante la deglutizione. • Mantenere il rilassamento del collo, delle spalle e del tronco; • Mangiare in ambiente tranquillo, privo di distrazioni;controllare la respirazione, non parlare durante il pasto, non leggere, non guardare la TV; • Mangiare lentamente e con attenzione, assumendo sempre piccole quantità di cibo per volta. Deglutire due o tre volte ogni boccone, bere servendosi di una cannuccia. • Consumare tanti pasti poco abbondanti nel corso della giornata, per evitare un’immediata sensazione di sazietà. • Evitare di consumare piatti che presentino al tempo stesso componenti solide e liquide. Preferire cibi di consistenza omogenea, più facili da deglutire. • Ad intervalli regolari eseguire dei colpi di tosse, per controllare la presenza di cibo in gola e liberare le vie aeree superiori dalla presenza di eventuale residuo alimentare: la ripresa dell’alimentazione deve avvenire solo dopo completa detersione. In caso di tosse riflessa, tossire ed aspettare fino alla ripresa del controllo volontario sulla coordinazione respiratoria e sull’atto deglutitorio;

42. CONSIGLI PRATICI PER IL PAZIENTE DISFAGICO • Monitorare la qualità vocale: se la voce è “umida” o “gorgogliante” significa che c’è stata penetrazione e cioè residui di cibo sono presenti in corrispondenza delle corde vocali; • In caso di stanchezza interrompere immediatamente il pasto • Mantenere la postura eretta per almeno 20/30 min. dopo la fine del pasto; • Nell’addensare cibi e bevande, versare con attenzione poco prodotto per volta per ottenere facilmente la consistenza desiderata. • Per garantire all’organismo il giusto apporto di liquidi, usare prodotti addensanti per caffè, the, bibite, succhi, brodo. • Ricordare che il consumo di liquidi freddi può favorire una migliore deglutizione. • Valutare sempre anche il ristagno di secrezioni all’interno delle fosse nasali, che può provocare una respirazione nasale difficoltosa, soprattutto durante l’alimentazione. Umidificare l’ambiente in modo che le secrezioni nasali non secchino ed, eventualmente, rimuoverle prima di iniziare ad alimentarsi • Limitare alla minima assunzione i farmaci sedativi della tosse, monitorare se presenti i rialzi febbrili.

43. Altri problemi … • ECCESSIVA SALIVAZIONE (LESIONE NERVO IPOGLOSSO) E DIFFICOLTA’ A DEGLUTIRE • XEROSTOMIA (RADIOTERAPIA)= SECCHEZZA DELLE FAUCI • Bere un sorso di acqua dopo ogni boccone può essere utile per favorire la deglutizione. L’utilizzo di acqua molto fredda, ghiaccio o granite può ridurre la sensazione di secchezza delle fauci. • Se l’individuo ha la bocca secca provare a dare cibi/liquidi agri o acidi prima dei pasti per stimolare la produzione di saliva e mantenere così ben idratata la bocca. Se le secrezioni orali dense sono un problema dare enzimi proteolitici, p.e. papaia prima dei pasti • AUMENTARE IL CONSUMO DEI LIQUIDI (se consentito) • UTILIZZO DI GEL UMIDIFICANTE • STIMOLATORE DI PRODUZIONE DI SALIVA • IGIENE ORALE • CONSIGLIARE USO DI SOLUZIONI DETERGENTI LEGGERMENTE ALCALINE FREQUENTEMENTE (OGNI 4 ORE) • PULIZIA DEL CAVO PRIMA E DOPO I PASTI >APPETITO • MANTENERE UN’ACCURATA IGIENE DEL CAVO ORALE, EVITANDO RISTAGNI DI SALIVA, MUCO E CIBO CHE POTREBBERO COMPROMETTERE LA DEGLUTIZIONE E FAVORIRE L’INSORGENZA DI INFEZIONI.

44. COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE • MIGLIORAMENTO DELL’IMMAGINE DI SE’ • AUMENTO DELLA CURA DI SE’ • PRIMA PREOCCUPAZIONE: REAZIONE DEI FAMILIARI/AMICI • INCORRAGGIARE L’ESPRESSIONE DI QUALSIASI SENTIMENTO: AVERE IL TEMPO PER ASCOLTARE • STIMOLARE LA CURA DI SE’: abbigliamento adeguato ev. cosmetici • DARE TUTTI I CHIARIMENTI POSSIBILI SULLA CANNULA E SULLA MEDICAZIONE DELLA STOMIA • SERVIRSI DEI GRUPPI DI SOSTEGNO

45. POSSIBILI COMPLICANZE • DISTRESS RESPIRATORIO E IPOSSIA • CONFUSIONE, TACHIPNEA, IRRITAZIONE, UTILIZZO MUSCOLATURA ACCESSORIA, SPO2 IN CALO, TOSSE sono tutti segni di allarme • EMORRAGIA • DELLA FERITA, DAI DRENAGGI, CON L’ASPIRAZIONE TRACHEALE • INFEZIONE • SEGNI SISTEMICI • DRENAGGI E FERITA • DEISCENZA DELLA FERITA • INFEZIONE E E/O FISTOLA