Traumer hos barn og unge. Tidlig intervensjon og behandlingstiltak i et 1. linje perspektiv. Hva slags hjelp bør kommu

1. Traumer hos barn og unge. Tidlig intervensjon og behandlingstiltak i et 1. linje perspektiv. Hva slags hjelp bør kommunepsykologen gi? Nettverksamling for psykologer i kommunen 18-19. nov. 2010 Tine K. Jensen Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress NKVTS.no

2. Oversikt • Forståelse av traumer og posttraumatisk stress • Teorier på posttraumatisk stress • Hvem utvikler posttraumatiske plager • Hva kan kommune psykologen gjøre? • Fra prinsipper for tidlig intervensjon til behandlings prinsipper Tine K. Jensen - NKVTS

3. Tine K. Jensen - NKVTS

4. Traume: Når en personopplever eller er vitne til en ellerflere hendelser som innebærer livsfare, fysisk skade, fysisk krenkelseeller trusselomfysisk skade/ livsfare, fysisk krenkelse mot seg selv eller andre. A1 Reaksjon Hendelse Emosjonelle reaksjoner: Reagerte på hendelsen med å bli svært redd, opplevde overveldende hjelpesløshet eller skrekk/avsky. Barn: svært oppkavet / forvirret / skremt A2 Kollektive katastrofe: Når det rammer flere Tine K. Jensen - NKVTS

5. Mulige konsekvenser av traumer • Ca. 36 % utvikler posttraumatisk stress(Fletcher, 1996; Maniglio, 2009; Salmon & Bryant, 2002) • Økt forekomst av depresjon og andre angsttilstander. • Økt suicid fare • Traumeribarndomutgjørrisiko for å utviklehelseproblemersomvoksen. ACE (Adversechildhoodexperiences) økt risiko for en rekke somatiske plager og økt dødelighet • NB mange barn kanklareseg bra med god støtte – kommunepsykologensoppgavekanvære å finnefremtilrisikobarna

6. Posttraumatisk stressforstyrrelse -Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 Tine K. Jensen - NKVTS

7. Posttraumatisk stressforstyrrelse Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 tanker og bilder plagsomme drømmer hendelsen skjer igjen intense følelser når noe minner fysiologiske reaksjoner når noe minner Tine K. Jensen - NKVTS

8. Posttraumatisk stressforstyrrelse Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 tenke på, ha følelser om eller snakke aktiviteter, steder eller mennesker huske viktige aspekt ved hendelsen mindre interesse for aktiviteter som var viktige før fremmedgjort innskrenket følelsesliv forkortet fremtid Tine K. Jensen - NKVTS

9. Posttraumatisk stressforstyrrelse Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 søvnvansker irritablitet / sinneutbrudd konsentrasjonsvansker øket årvåkenhet / er mer ”på vakt” øket skvettenhet Tine K. Jensen - NKVTS

10. Posttraumatisk stressforstyrrelse -Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 E Varighet: symptomer B,C og D > 1 mnd F Stressnivået er klinisk signifikant eller medfører funksjonsnedsettelse (sosialt, i arbeid, andre viktige funksjoner) Tine K. Jensen - NKVTS

11. Hvem som utvikler vansker er avhengig av bla.: Umiddelbare reaksjoner Andre Tilstander Depresjon Angst Subjektiv eksponering Kjennetegnvedhendelsen Objektiv eksponering PTSD Attribusjon av mening Barnets livssituasjon Foreldrestøtte / foreldrevansker Temperament Tidligere vansker (henvist til BUP før) m.m Ca. 30 % Behandling?

12. TF-CBT studien: Sammenheng mellom Traume og PTSD n= 281 Worst traum event * OverCutoffCPSS Crosstabulation

13. Teori på posttraumatisk stressEhlers & Clark’s kognitive modell Den traumatiske hendelsen oppleves som en trussel i nåtid på grunn av: • Hvordan personen fortolker traumehendelsen og sine egne symptomer i ettertid  behandles vha informasjon, stress, håndtering og kognitivt arbeid 2) Hvordan traumeminner lagres i hukommelsen  behandles vha eksponerings teknikker Tine K. Jensen - NKVTS

14. Fordi når traumeminnene aktiveres - • Så opplever barnet en intens gjenopplevelse av følelser som om hendelsen(e) skjer igjen • Gjenopplevelsen har en her og nå kvalitet vs. der og da • Traumepåminnere tolkes som faresignal • Dette er så ubehagelig at barnet vil gjøre mye for å unngå • Unngåelsen har som utilsiktet konsekvens at uhensiktsmessige reaksjoner og tankemønster vedlikeholdes • Ved PTSD plaget av hukommelse for det som har hendt, ved angst redd for det som kan komme til å skje Tine K. Jensen - NKVTS

15. Hva kan kommunepsykologen gjøre i tidlig fase etter en katastrofe eller traumer Tidlig intervensjon / Psychological first aid • Hva bør vi ikke gjøre • Hva kan vi gjøre for å forebygge posttraumatisk stress • Kartlegging

16. Sak – Sept. 11 • Hva trenger mor? Hva er det første hun tenker på? • Trenger barnet? • Hvordan er det å være den som ikke var der? Tine K. Jensen - NKVTS

17. Hva bør vi ikke gjøre? • Psykologisk debriefing – singel session (Forbes et. al. 2010; Rose, Bisson & Wessely, 2003)

18. Tidlig intervensjon / Psykologisk førstehjelp • Tidlig intervensjon – rett etter eller de første ukene etter en alvorlig hendelse • Hensikt å forebygge posttraumatisk stress • Det foreligger ingen evidens baserte metoder – promissingpractice • Men bred enighet om noen generelle retningslinjer basert på hva man vet om hva som bidrar til positiv utfall etter eksponering til ekstremt stressende hendelser (Psychological first aid, www.nctsn.org) (Hobfoll, et.al. 2009)

19. Akutt og tidlig faseHva anbefales å gjøre? 5 grunnleggende elementer • Fremme trygghetsfølelse • Skape ro • Fremme opplevelse av mestring • Fremme tilhørighet • Gi håp (Hobfoll, et al. 2009; Bisson & Cohen, 2006)

20. Trygghet • Hvis mulig bringe folk i trygghet – og si at de er trygge- men ikke gi falsk trygghet • Oppmuntre til å begrense media – veilede foreldre til å skjerme barna for mediainntrykk • Anbefale å unngå å snakke om hendelsen hvis det fører til at de blir opprørt (folk har en tendens til å dele de grusomste historiene) • Barn gjennopprette ”protectiveshield” – bringe familien sammen • Gi saklig informasjon – (informasjon om at slektninger har det bra viktig) • Hvis plager evt: Eksponeringsteknikker for å hindre at post-traume stimuli kobles til ufarlige stimuli (personer, steder etc) og blir til traumepåminnere. Koble de ufarlige stimuli til trygghet (den broen som kollapset var farlig men ikke alle broer) • Hvis plager evt: Bidra til utvikling av mer adaptive tanker og mestringsstrategier

21. Skape ro – redusere stress • Grounding (at de ikke er i fare lenger, at deres tanker og følelser ikke er farlige) • Lære enkel stresshåndtering – spesifikktil vansker eks. søvn (pusteøvelser, positiv selvsnakk, trening i problemløsningsferdigheter) • Informasjon om normale stressreaksjoner (normalisere og validere – ikke bagatalisere) • Oppfordre til positive aktiviteter (være med venner, høre på musikk, kino, trening) • Normale rutiner

22. Fremme opplevelse av mestring • Gi opplevelse av kontroll og påvirkning • Sette realistiske mål – Problemløsningsferdigheter • Lære følelsesregulering • Hvis plager - Fortelle om og lære dem kontroll over traumepåminnere • Hvis plager- evt: Enkel CBT

23. Fremme tilhørighet – sosial støtte • Samle familien • Fremme sosial støtte (familie, venner , skole) • Identifiser negativ støtte (skyld, ta deg sammen, mangel på forståelse) • Informasjon (man kan oppleve ting ulikt) • Identifiser de som mangler naturlig sosial støtte – bygg opp formalisert støtte (lærere f.eks)

24. Håp • Formidle håp • Etter katastrofer – brist i verdensanskuelser, tanker om forkortet fremtid, katastrofetanker - • Optimisme fremmer bedring • Hvis plager evt: Kognitivt arbeid iftdysfunksjonelle tanker

25. “Watchful waiting” dersomsymptomeneer moderate og god utviklingsforløp – nyvurderingetter 1 måned.  Intervener hvissterkereaksjoner http://www.istss.org/treatmentguidelines/ http://guidance.nice.org.uk/CG26 Bisson & Cohen, 2006 Disseminatingearlyinterventonsfollowing trauma. Journal ofTraumatic Stress

26. Hva kan førstelinjetjenesten gjøre – når traume er ukjent • Rutinemessig spørring om traumer (for eksempel TESI) • Kartlegg psykologiske, fysiske og sosiale behov. Risikovurdering ved vold. Kartlegghvordan hendelsene har virket inn på barnet og familien Screene for PTSD (for eksempel CPSS) Barn må spørres selv – NB: husk unngåelses reaksjoner Skjema kan lastes ned fra: nkvts.no – forskning – TF-CBT

27. Viktig med henvisninger-underrapportering av traumer Norskbehandlingsstudie - BUP • Nesteningenhenvistp.g.a. traumereller PTSD • Innføringavrutine screening av 275 barn avdekket at 141 avbarnahaddeerfart MINST en traumatiskhendelse (igjennomsnitt 3) • Av 120 somblekartlagthadde 61 % PTSD symptomer over kliniskgrense (Ormhaug, Jensen, Hukkelberg, under utarbeidelse)

28. Hvorfor henvises de ikke? • Det er ikke alltid de voksne vet hva som har skjedd • Voksne gjenkjenner ikke symptomene som posttraumatisk stress – kobling mellom hendelse og symptom • Voksne tror at når hendelsen/trusselen er over så slutter symptomene

29. Prinsipper for behandling –Av PTSD Hvis vedvarende symptomer over 4-6 uker Tine K. Jensen - NKVTS

30. Bred enighet om at terapeutisk intervensjoner for barn og unge bør inneholde: • Direkte utforskning av traumet • Avhjelpe symptomene, stressmestring • Identifisering og korrigering av feilattribuering • Involvering av omsorgspersoner i behandling hvis mulig Cohen, J. A. (1998). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry., 39(9), 997-1001.

31. Foreløpig ”best practice” modell http://tfcbt.musc.edu Tine K. Jensen - NKVTS

32. TF-CBT • Utvikletav Judy Cohen, Anthony Mannarino og Ester Deblinger • Utprøvetførstutpå barn utsatt for seksuelleovergrep • Utprøvetpåulikepotensielttraumatiskehendelseretterhvert (familievold/drap, sept.11, Hurricane Katrina o.l) • Korttids – 12-15 timer – nystudie 8 timer • Arbeider med barn og barnetsomsorgspersoner Tine K. Jensen - NKVTS

33. Oppsummering av resultater (7 RCT studier alder 3-17, mest på S.O) • TF-CBT mer effektivt enn venteliste, klientsentrerte metoder, familieterapi, eller ”communitycare”. • Best effekt hvis både foreldre og barn deltar - liten/ingen effekt med bare foreldrearbeid. • Bedring i forhold til: PTSD, depresjon, angst, sosiale ferdigheter, dissosiasjon, følelser av skam og attribusjon. • Bedring vedvarer ved 1 og 2 års oppfølging • NB. Kan få god effekt med 8 timer (2010) (CATS Consortium & Hoagwood, 2007; Deblingeret.al, 1996,1999; Cohen, Deblinger, Mannarino & Steer, 2004; Cohen & Mannarino, 1997; Cohen, Mannarino & Knudsen, 2005; King et.al, 2000; Mental Health Services & Policy Program, Northwestern University, 2008)

34. F E R D I G H E T E R TF-CBT komponenter Tine K. Jensen - NKVTS

35. G R A D V I S E K S P O N E R I N G TF-CBT komponenter Tine K. Jensen - NKVTS

36. Sikkerhet • Vurder alltid sikkerhet først. Er barnet trygg? • Lag en plan for trygghet Tine K. Jensen - NKVTS

37. Jente – vold i familien • Begrunnelse – psykoedukasjon • Unngåelse – Redd for å bli redd • Gjenopplevelse – som om det skjer igjen • Det værste - Bretter klær TKJ - NKVTS

38. Oppsummering Tine K. Jensen - NKVTS

39. nkvts.no