Hva kan evidensbaserte forskning tilby klinisk behandlingsvirkelighet?

1. Hva kan evidensbaserte forskning tilby klinisk behandlingsvirkelighet? Edle Ravndal Statens institutt for rusmiddelforskining (SIRUS) Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer (SKR), UiO

2. Randomiserte og kontrollerte studier (RCT) • "Gullstandarden" innen medisinsk forskning • De to gruppene som skal sammenlignes skal være tilfeldig og dermed likt sammensatt • Opprettelse av en kontrollgruppe som ikke får behandling, eventuelt placebomidler som er terapeutisk troverdige

3. Randomiserte og kontrollerte studier (RCT) (forts.) • Klientene bør ha bare en lidelse • Klienter med sammensatte lidelser ekskluderes • Antall klienter som inngår i studien skal være stort nok til å gi statistiske pålitelige svar • Behandleren skal ikke vite hvilken behandling den enkelte klient får ("double blind")

4. Problemer med RCT på rusfeltet • Rusbehandling har elementer av samtaler og annen psykososial påvirkning som det er vanskelig å standardisere tilstrekkelig til at sammenligning er mulig • Rusklienter velger ofte selv hva slags behandling de vil ha • Stor grad av dropout tidlig i behandlingen • Forløpet av rusvaner påvirkes i stor grad av faktorer utenom selve behandlingen

5. Problemer med RCT på rusfeltet (forts.) • Forskjell på klienter som sier ja til å delta i en slik undersøkelse og de som ikke vil • Etisk uforsvarlig å nekte klienter å søke annen form for hjelp/omsorg i observasjonsperioden • Et forsøk/tiltak kan virke under ideelle forhold, men ha en helt annen virkning satt ut i det "virkelige" liv

6. ”Project MATCH” • Et av de største randomiserte, kontrollerte undersøkelser som er gjort noensinne • Betalt av NIAAA (200 mill. kroner) • Pågikk i 8 år • Klientene fulgt i ca. ett år etter avsluttet behandling

7. Klienter "matchet" til 3 ulike behandlingstyper 1) 12-trinnbehandling – 12 sesjoner (Twelve-step Faciliation Therapy) 2) Hovedvekt på å øke mestringsferdigheter -12 sesjoner (Cognitive-Behavioral Skills Therapy) 3) Hovedvekst på å øke motivasjon – 4 sesjoner (Motivational Enchancement Therapy) Alle terapier manualbaserte

8. Klientene fulgt i ca. ett år etter avsluttet behandling • Gikk ganske bra med alle uavhengig av type behandling

9. Innvendinger • Dreide seg om selekterte klienter som var motivert for å gå igjennom langvarig utredning og behandling • Utelatt: - Klienter som ikke greidde å fullføre de første 8 timene med evaluering - Ustabil boligsituasjon - Kriminelle - Blandingsmisbruk - Alvorlige psykiske problemer - Kunne ikke oppgi en kontaktperson

10. Innvendinger (forts.) • Intensiv oppfølging – 5 intervjuer i løpet av første år • Alle kunne delta i så mange AA-møter de ville i løpet av observasjonstiden • Alt for like former for behandling?

11. UKATT-studien (UK Alcohol Treatment Trial), Orford et al. (2006) • En godt gjennomført RCT-studie • Resultatene fra de ulike behandlingsintervensjonene kom meget likt ut • Kombinerte sin RCT tilnærming med en rekke kvalitative oppfølgingsintervjuer av en undergruppe av utvalget 3 og 12 mnd. etter behandling

12. Konklusjon UKATT-studien Det var disse kvalitative dataene som ga god innsikt i hva som skjedde av endringer i forbindelse med hele behandlingsprosessen, fra henvisningstidspunktet, til inntak til behandlingen, selve behandlingen og til viktige faktorer som påvirket deltagerne etter behandlingen var avsluttet.

13. Kunnskapssenteret • Hovedproblemstilling: Å vurdere effekten av henholdsvis metadon, buprenorfin og naltrekson i behandlingen av personer med opiatavhengighet – sammenlignet med annen eller ingen behandling

14. Utfallsmål • Ikke foreskrevet opiatbruk • Retensjon i behandling Andre utfallsmål som også vil vurderes: - bruk av rusmidler - helse - sosial fungering - kriminalitet - andre skadevirkninger

15. Også ta stilling til hvordan behandlingseffekten påvirkes av: • Avvenning fra opiater og andre stoffer før behandlingsstart • Pasientens alder, grad av opiatavhengighet, bruk av flere stoffer og behandlingserfaring • Dosering/serumkonsentrasjon • Kontroll-/belønnings-/sanksjonstiltak • Formulering • Utleveringsordninger • Pasientinformasjon • Gjensidig tillit/samarbeid/allianse • Brukermedvirkning • Kontroll • Behandlerens holdninger/stil • Behandlerens kompetanse • Strukturerte behandlingsopplegg/regelmessighet • Kontinuitet

16. Kategoriserte kvaliteten på effektestimatene (basert på GRADE) slik : • Høy: Videre forskning vil neppe endre vår tillit til effektestimatet • Moderat: Sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet i betydelig grad, og kan endre det • Lav: Svært sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet i betydelig grad, og kan endre det • Svært lav: Ethvert effektestimat er svært usikkert

17. Konklusjonene basert på litteratursøk fram til juli 2006 Studier av god kvalitet med høye effektestimater: • Vedlikeholdsbehandling gir redusert opiatbruk • Metadon gir noe bedre retensjon enn buprenorfin • Ingen forskjell på metadon og buprenorfin med hensyn til opiat- eller benzobruk

18. Konklusjoner Mer usikre funn: • Vedlikeholdsbehandling har ingen effekt på dødelighet men på retensjon • Psykososiale tiltak har ingen effekt på opiatbruk • Naltreksonbehandling har ingen effekt på retensjon men på kriminalitet Dødelighet vanskelig å studere ved hjelp av randomiserte, kontrollerte forsøk (RCT)

19. De dominerende syndromene hos personer med komorbide, narkotikarelaterte forstyrrelser Depresjon og angst 20-60 % Personlighets-forstyrrelser 50-90 % Psykotiske lidelser 15-20 %

20. Klientegenskaper ved inntak til behandling (n=481)

21. The client's perception of the therapeutical relation 30% Externalfactors 40% 30% 40% 15% 15% 15% 15% The client's expectation, hopes and motivation The therapist's professional approach (methods,techniques))

22. Konklusjon I Om det er mange metodeproblemer i behandlingsforskningen på rusfeltet ved bruk av kvalitative tilnærminger og ved naturalistiske forløpsundersøkelser, er det ikke færre ved bruk av RCTs og meta-analyser, de er bare av en annen karakter (Wilson 2000; Hesse 2002; Lambert et al. 2006; Goldenberg 2006)

23. Konklusjon II ” The appeal to the authority of evidence that characterizes evidence-based practices does not increase objectivity but rather obscures the subjective elements that inescapably enter all forms of human inquiry” Goldenberg, M.J. (2006)Social Science & Medicine 62: 2621-2632

24. Konklusjon III I de fleste land danner denne typen kunnskapsoppsummeringer i større og større grad grunnlaget for en nasjonal helsepolitikk og for helsefaglige retningslinjer innen en rekke felt. Ikke bare klinisk praksis blir påvirket, men også hvilken type forskning som prioriteres og hva ressursene brukes til.