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Abordagem da Tosse Crônica

Abordagem da Tosse Crônica. David Vogel Koza. Tosse Crônica. A tosse é o sintoma mais comum que leva ao atendimento médico. A tosse crônica é responsável por 10 a 38% dos atendimentos dos pneumologistas. Aproximadamente 3 milhões de consultas por ano no Brasil.

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Abordagem da Tosse Crônica

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Presentation Transcript

  1. Abordagem da Tosse Crônica David VogelKoza

  2. Tosse Crônica • A tosse é o sintoma mais comum que leva ao atendimento médico. • A tosse crônica é responsável por 10 a 38% dos atendimentos dos pneumologistas. • Aproximadamente 3 milhões de consultas por ano no Brasil. • Custo estimado de 3 bilhões de dólares ao ano nos EUA (automedicação, antibióticos, consultas, faltas escolares e ao trabalho e absenteísmo de familiares). Pratter MR. Chest 2006; 129: 59s-62s

  3. Fisiopatologia da Tosse

  4. Classificação da Tosse Crônica • AGUDA: até 3 semanas Resfriado, rinossinusite, DPOC exacerbada e pneumonia. • SUBAGUDA: 3 a 8 semanas Sinusite bacteriana, asma, pós-infecção, pertussis. • CRÔNICA: mais de 8 semanas Fiss E et al. J Bras Pneumol 2006.

  5. Causas de Tosse Crônica Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276

  6. Causas de Tosse Crônica

  7. TOSSE CRÔNICA RADIOGRAFIA DE TÓRAX NORMAL TOSSE VARIANTE DE ASMA DRGE SÍNDROME DA TOSSE DE VAS

  8. Palombini et al.Chest 1999

  9. Bronquite Eosinofílica Não-Asmática • Tosse • Infiltração eosinofílica da árvore brônquica • Escarro: mais de 3% de eosinófilos • Espirometria normal • Ausência de hiperresponsividade brônquica • Melhora com corticoide Pratter MR. Chest 2006; 129: 59s-62s

  10. Gotejamento Pós-Nasal • 1ª Causa mais comum de tosse crônica • Sintomas: • Rinorreia posterior, congestão nasal, rouquidão • História/ Exame Físico: • Rinoscopia, laringoscopia • Patogenia: • Estimulação mecânica • Causas: • Nasofaringite • Sinusites (viral, bacteriana); • Rinite: alérgica, vasomotora, crônica e medicamentosa. Irwin et al. Chest, 2008

  11. Tosse CrônicaSind. Tosse de VAS/ Rinossinusite Crônica • Métodos Complementares: • Radiografia simples • Tomografia computadorizada • Rinoscopia • Endoscopia Nasal

  12. Tosse CrônicaTosse Variante de Asma • Única manifestação em 57% dos asmáticos. • O padrão ouro é a melhora com β2 agonista. • Teste de broncoprovocação positivo. • Contagem de eosinófilos no escarro induzido. • Dosagem do ácido nítrico exalado. • 25 a 45% evoluem para asma. Chung KF, Lancet 2008; 371: 1364-1374.

  13. Diagnóstico da DRGE • Endoscopia digestiva • Estudo radiológico contrastado do esôfago • Cintilografia esofágica • Manometria esofágica • pHmetria de 24 horas • Impedânciometria • Teste terapêutico

  14. pHmetria Esofágica • Em 69% dos pacientes com tosse crônica avaliados com inpedanciometria e pHmetria os sintomas ocorreram independente do refluxo. • Em pacientes com pHmetria alterada, tratamento com omeprazol 40mg/BID durante oito semanas resultou em um índice de resposta de 40.8%. • Pacientes com tosse e DRGE que não receberam tratamento, 59.5% tiveram resolução da tosse no segmento de 30 meses. • O refluxo não ácido ou fracamente ácido está mais associado com sintomas atípicos (35% dos casos). Patterson RN et al. Eur Respir J 2004; 24:724-727.

  15. Escore Refluxo Laríngeo • Edema Subglótico: Presente  2; Ausente  0 • Obliteração Ventricular: Parcial  2; Completa  4 • Eritema/ Hiperemia: Aritenoide 2; Difusa  4 • Edema Prega Vocal: Leve  1; Moderada  2; Grave  3 • Edema Laríngeo Difuso: Leve  1; Moderado  2; Grave  3; Pólipo  4 • Hipertrofia Comissura Posterior: Leve  1; Moderado  2; Grave  3; Obstruída  4 • Granuloma/ Granulação : Presente  2; Ausente  0 • Secreção na laringe: Presente  2; Ausente  0 POSITIVO > 7 Belfasky J GastrointestSurg 2002

  16. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica na DRGE Gurski RR. J BrasPneumol. 2006; 32 (2): 150-60.

  17. Tratamento Clínico e Cirúrgico da DRGE Estudo Lotus(estudo randomizado, aberto, multicêntrico e de grupos paralelos que envolveu 626 pacientes com DRGE crônica acompanhados durante 5 anos): • A cirurgia laparoscópica antirrefluxo (CLAR) e o inibidor da bomba de prótons (IBP) esomeprazol foram igualmente eficazes no controle da DRGE crônica. • Ambos os tratamentos foram seguros e bem tolerados. • Os resultados foram obtidos em centros com grande volume de cirurgias e cirurgiões bem treinados. • Foram observadas altas taxas de remissão em ambos os grupos (92% para ezomeprazol contra 85% para CLAR) Goodman A. DigestiveDisease Week 2010: Abstract 284. Presented May 3, 2010

  18. Algoritmo de investigação da tosse crônica Tosse Crônica História Exame Físico Suspender medicação Suspender Tabagismo Uso de IECA Tabagismo Reavaliar em 3 meses Raio X de tórax Espirometria com broncodilatador Resposta parcial ou sem resposta Resolução da tosse Resolução da Tosse Resposta parcial ou sem resposta Alterados Normais Investigar a causa Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

  19. Diretizes da SBPT 2006

  20. Tosse Crônica Inexplicável(Tosse Crônica Idiopática) Síndrome de hipersensibilidade da tosse? • Sexo feminino • Meia idade • Altos níveis de ansiedade • Sintomas de depressão • Prevalência de até 42% dos casos de tosse crônica Surinder S. Birring et al. American J of Respiratory and C C Medicine 2011; 183: 708-715.

  21. Surinder S. Birring et al. American J of Respiratory and C C Medicine 2011; 183: 708-715.

  22. Interrelações Importantes TOSSE Pavord I., Chung K. Lancet 2008; 371: 1375 - 84

  23. Tratamento Empírico da Tosse Crônica Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

  24. Tratamento de Prova na Tosse Crônica Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

  25. Ausência de resolução da tosse após o tratamento • pHmetria de 24 horas • Manometria esofágica • EDA • TC de seios da face • TCAR • Broncoscopia • Ecocardiograma • Considerar causas menos comuns de tosse Morice AH et al. Eur Respir J 2007; 29:1256-1276.

  26. Tosse Psicogênica? • Até 23% dos pacientes de um centro de referência. • Menos frequente em adultos. • Tosse ruidosa sem prejuízo do sono. • Tosse de difícil resolução. • Melhora com atividades prazerosas. • Diagnóstico de exclusão Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1469-74.

  27. Conclusões • Ao contrário da DRGE e STVAS, na tosse variante da asma os testes diagnósticos têm alta sensibilidade e especificidade predizendo uma boa resposta terapêutica. • A hipersensibilidade do reflexo da tosse frequentemente tem sido diagnosticada em pacientes com tosse crônica inexplicável. • Os exames tradicionais são importantes para a detecção de complicações esofágicas, porém, para o diagnóstico das doenças respiratórias induzidas pela DRGE apresentam sensibilidade e especificidade insatisfatórias.

  28. Conclusões • A phmetria apresenta taxa elevada de resultados falso negativos, é um exame desconfortável, invasivo e com resultados frequentemente não reproduzíveis. • O tratamento empírico (medidas anti-refluxo comportamentais e farmacológicas) pode ser o único meio de se estabelecer o diagnóstico. • A importância da impedanciometria para diagnóstico do refluxo não ácido precisa de maiores estudos e, no presente, não deve ser usada de rotina. • Apesar de alguns estudos mostrarem altos índices de sucesso outros mostram índices de menos de 58% na resolução da tosse.

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