Acceptance & Commitment Therapy (ACT)

1. Acceptance & Commitment Therapy (ACT) José Fernando Venceslá Martinez F.E.A. Psicologíaclínica. U.S.M.C Montilla Unidad de Gestión Clínica Salud Mental Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

2. CONTENIDO DEL SEMINARIO • Raíces teóricas y filosóficas. Contextualismo Funcional • Modelo teórico-experimental del lenguaje y cognición. Teoría del Marco Relacional. • Modelo psicopatológico. Inflexibilidad psicológica y Trastorno de evitación experiencial. • Modelo psicoterapéutico. Procesos terapéuticos. Relación terapéutica. • Formulación de caso en ACT. • Aplicación: formulación psicopatológica e intervención clínica en depresión y ansiedad. • Evidencia empírica.

3. Bibliografía. • Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford. • Hayes, S.C., & Strosahl, K.D. (Eds.) (2004). A practical guide to acceptance and commitment therapy. New York: Springer. • Hayes, S.C., Follette, V.M., & Linehan, M.M. (Eds.) (2004). Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition. New York: Guilford. • Hayes, S.C., & Smith, S. (2005). Get out of your mind and into your life: The new acceptance and commitment therapy. Oakland, CA: New Harbinger. • Hayes, S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35, 639-665. • Luoma, J. & Hayes, S.C. (2007). Learning ACT. An Acceptance and commitment therapy skills-training manual for therapists. Oakland, CA: New Harbinger.

4. Bibliografía • Woods, D.W & Kanter, J.W. (2007). Understanding behavior disorders: A contemporary Behavioral Perspective. Reno. Context Press. • Ramnero, J. & Torneke, N. (2008) The ABCs of human behavior. Behavioral Principles the practicing clinician. Oakland, CA: New Harbinger. • Torneke, N. (2010). Learning RFT. An introduction to Relational Frame Theory and its clinical application. • Luciano, C., Valdivia, S., Gutiérrez, O., & Páez-Blarrina, M. (2006). Avances desde la Terapia de Aceptación y Compromiso. Revista de Psicología y Pedagogía. Edupsyké, 5, 2, 173-201. • Wilson, B. E. y Luciano, M. C. (2002). Terapia de aceptación y compromiso (ACT). Un tratamiento conductual orientado a valores. Pirámide. • Pérez Álvarez, M. (2006a). La terapia de conducta de tercera generación. EduPsykhé, 5, 159-172. • Higuera García, J.A. (2006). Curso de Terapéutico de aceptación vol. I y II. • Harris, R. (2010). La trampa de la felicidad. Madrid. Planeta.

5. ¿Que es ACT? • “ACT es una aproximación terapéutica que usa procesos de aceptación y mindfulness y procesos de compromiso y cambio comportamental para producir una mayor flexibilidad psicológica”

6. ACT plantea un giro radical en el objetivo de la terapia: • No se trata de cambiar o reducir los Eventos Privados –EP– (pensamientos/sensaciones/recuerdos molestos ) • Sino de alterar su función, de modo que... • la reacción a estos EP sea flexible • y el comportamiento sea regulado por los valores personales, y no por la literalidad del contenido de dichos EP • Es decir, generar flexibilidad ante EP molestos en dirección a: • Aceptar los EP dentro del compromiso con los valores • Actuar ya, plenamente consciente del momento presente

7. ¿QUE ES ACT? • Lenguaje. Esencial de la condición humana pero con una cara oscura. • ACT está fundamentado en que el lenguaje es lo central de muchos trastornos y del sufrimiento humano. • ACT es una intervención diseñada para desmantelar el efecto pernicioso del lenguaje, basada en una línea de investigación sobre el lenguaje y la cognición que es la teoría del marco relacional. Siendo su fundamentación filosófica el contextualismo funcional. • ACT no es una técnica para un trastorno específico sino una aproximación general al sufrimiento y problemas humanos. Integra conocimientos sobre conducta moldeada por contingencias directas y procesos de regulación verbal.

8. ¿De donde viene ACT? • ACT se engloba dentro de la tercera generación de terapia de conducta; su enfoque esta centrado en cambiar la forma en la que los sujetos se relacionan con su experiencia en vez de cambiar el contenido de su experiencia.

9. La terapia de conducta • 3ª generación  Modelo Contextual: • T de Aceptación y Compromiso, ACT • Psicoterapia Analítica Funcional, FAP • T de Conducta Dialéctica, DBT • T Conductual Integrada de Pareja; IBCT • T de Activación Conductual; BA • T Cognitiva con base en Mindfulness, MBCT • T cognitiva con base en la persona para la psicosis, PBCT

10. Cambios de Primer y Segundo Orden • “Cambios de Primer orden” intenta eliminar o reducir la severidad de los problemas conductuales • El objetico esta en el contenido, forma o frecuencia: “¿Es este pensamiento lógico? ¿Es este comportamiento adaptativo? ¿Con que frecuencia ocurre? • Entrenamiento en relajación para la ansiedad, incrementar habilidades en la ansiedad social, etc. • “Cambios de segundo Orden” intenta cambiar la función de los problemas conductuales • Se centra en la función: “¿Cual es la función de este pensamiento, recuerdo, emoción, sensación o predisposición comportamental? ¿A servicio de que está? ¿Esto le ayuda o le dificulta? ¿Bajo que condiciones funciona de esta forma? • Intervenciones contextuales y desarrollo de repertorios como distanciamiento, aceptación y mindfulness

11. Primera generación de terapia de conducta • Comienza en los 60 como una alternativa a las tradiciones menos empíricas con conceptos y métodos poco claros. • Desarrolla intervenciones de primer orden para problemas de conducta basados en el condicionamiento clásico y operante, y en el desarrollo de nuevas habilidades. • No eran adecuadas para tratar con problemas de pensamiento o experiencias privadas del comportamiento humano.

12. Segunda generación de terapia de conducta. Modelo cognitivo-conductual • La revolución cognitiva en los 70 va mas allá de las teorías S-R y operantes de las conducta para tratar con el pensamiento. • El foco se mantiene en el nivel de cambio de primer orden: el objetivo directo son los pensamientos detectando los pensamientos irracionales y esquemas patológicos, reestructurándolos o corrigiéndolos a través de experimentos conductuales • Poca conexión con modelos de procesamiento de la información o investigación básica. • Ensayos aleotorizados se centran en si funcionan pero no por que funcionan • Criticas al modelo de tratamiento (Hayes 2004): • Mejora del paciente ocurre antes de iniciar los componentes activos de la terapia. • Los tamaños de los efectos se han estancado a pesar de los años de uso e investigación. • El análisis de los componentes no han mostrado beneficio añadido de los componentes cognitivos en la terapia cognitiva” (Dobson & Khatri, 2000; Longmorea & Worrella, in press)

13. Tercera generación de terapia de conducta • Abandona como único modo de cambio las intervenciones de primer orden • Más énfasis en la función que en la forma de los problemas de conducta. • Más contextual que mecanicista • Usa más métodos de cambio indirectos y experienciales más que didácticos o directos • Se introduce en áreas no tradicionales como aceptación, mindfulnnes, defusion cognitiva, dialéctica, valores y espiritualidad • Desarrollo de un repertorio amplio, flexible y efectivo en vez de eliminar los problemas delimitados.

14. Terapia de conducta

15. Modelo Médico vs Contextual

16. CARACTERIZACIÓN DELMODELO DE ACT (A) Conceptuación filosófica funcional sobre el comportamiento: Contextualismo Funcional. (B) Teoría contextual del lenguaje y la cognición con apoyo empírico: la Teoría del Marco Relacional (TMR) (C) Alternativa psicopatológica centrada en el análisis funcional de los trastornos: Trastorno de Evitación Experiencial (TEE) (D) Consistente base empírica, estudios experimentales y clínicos.

17. RAICES FILOSÓFICAS Y EXPERIMENTALES DE LA ACT • Fundamentos filosóficos de la ACT: • El dilema del sufrimiento humano: un replanteamiento de la relación entre los conceptos de psicopatología y normalidad. • Contextualismo funcional: la posición epistemológica del conductismo. • Fundamentos experimentales: • El comportamiento guiado por reglas. • La teoría del marco relacional (RFT). • Implicaciones en psicopatología. y en psicoterapia

18. EL DILEMA SOBRE EL SUFRIMIENTO EN LOS SERES HUMANOS UN REPLANTEAMIENTO DE LA RELACIÓN ENTRE LOS CONCEPTOS DE PSICOPATOLOGÍA Y NORMALIDAD.

19. EL DILEMA SOBRE EL SUFRIMIENTO EN LOS SERES HUMANOS • Criterios de normalidad/anormalidad (Belloch, Sandín y Ramos, 1995): • Estadístico: anormal = infrecuente. • Social o interpersonal: anormal = desadaptado en contexto social, la comunidad lo etiqueta de anormal. • Subjetivo o intrapsíquico: anormal = genera sufrimiento. • Biológico: anormal = alteración del sustrato orgánico de la función.

20. EL DILEMA SOBRE EL SUFRIMIENTO EN LOS SERES HUMANOS • “Lo tengo todo pero no soy feliz” • La hipótesis de la normalidad saludable “y” la hipótesis de la normalidad destructiva. • Normalidad sana: Los procesos mentales normales conducen al bienestar mental y la enfermedad es una alteración. • Normalidad destructiva: Los procesos mentales que subyacen a la mayor parte de las experiencias cotidianas de sufrimiento no son procesos mentales alterados o patológicos. Son procesos normales.

21. EL DILEMA SOBRE EL SUFRIMIENTO EN LOS SERES HUMANOS • Psicopatología oficial: • Psicopatológico = genera sufrimiento = infrecuente = tiene un sustrato orgánico alterado  Procesos mentales anormales. • Concepción desde la act del “sufrimiento humano”: • Psicopatológico = genera sufrimiento = frecuente = tiene un sustrato orgánico normal.  Procesos mentales normales.

22. EL DILEMA SOBRE EL SUFRIMIENTO EN LOS SERES HUMANOS • Muchos fenómenos mentales considerados psicopatológicos son experimentados alguna vez en su vida por la mayor parte de la población. (eventos suicidas, síndromes adaptativos o depresivos, abuso de sustancias psicoactivas) • Los mismos tratamientos valen para una gran cantidad de trastornos. • Los índices de cormobilidad son tan altos que cuestionan constantemente los sistemas nosológicos oficiales. • Constantemente es necesario recurrir a las etiquetas diagnósticas del tipo “…no especificado”. • Sólo hay datos claros y sólidos de un sustrato orgánico alterado para muy pocos de los trastornos mentales propuestos por el DSM.

23. EL DILEMA SOBRE EL SUFRIMIENTO EN LOS SERES HUMANOSLos efectos positivos y negativos del lenguaje. • El lenguaje estaría en la base de la vulnerabilidad de la especie humana a experimentar emociones negativas. • Lenguaje y cognición son considerados como sinónimos, y fundamentales para comprender la conducta humana. • El lenguaje es fruto de la evolución. Tienen un valor adaptativo para la especie. • Pero el lenguaje tiene también “un lado oscuro”. Debemos pagar un alto precio por el lenguaje.

24. EL DILEMA SOBRE EL SUFRIMIENTO EN LOS SERES HUMANOS • No niega la existencia de procesos mentales alterados, psicopatológicos (p. ej.: esquizofrenia, trastorno bipolar, autismo, demencia, TCE). Pero atribuye la mayor parte del sufrimiento humano a procesos mentales normales.

25. CONTEXTUALISMO FUNCIONAL POSICIÓN EPISTEMOLÓGICA Y METODOLÓGICA DEL CONDUCTISMO

26. MITOS Y CREENCIAS CUESTIONABLES SOBRE EL CONDUCTISMO RADICAL • “El conductismo no se interesa por las conductas humanas complejas o verbales”. • “El conductismo niega o soslaya la realidad de los procesos mentales internos o no observables”. • “La terapia de conducta es, por definición, una terapia directiva.”

27. CONTEXTUALISMO FUNCIONAL¿EN QUÉ CONSISTE? • Es uno de los fundamentos filosóficos del conductismo radical y, en consecuencia, de la ACT. • Define la posición epistemológica y metodológica del conductismo radical: qué se puede conocer sobre la actividad mental y cómo podemos llegar a conocerlo.

28. Fundamentos Filosóficos. • La tecnología y la teoría de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) se basan en una filosofía particular denominada contextualismo funcional. • La unidad de análisis principal en el contextualismo son los actos que ocurren en un contexto. De manera que, las características principales del contextualismo son: • que se enfoca en el evento como un todo • que entiende la naturaleza y función del evento, en términos de la relación de éste con su contexto • que hace uso de un criterio de veracidad pragmático

29. Contextualismo Funcional -La metáfora raíz es el acto-en-contexto, esto es, la acción no separada (ni distinguida, a priori) del contexto, históricamente situada. -Criterio de verdad en este caso es la operatividad exitosa (succesful working). Esto es, el analista en el caso del contextualismo funcional toma el acto en su totalidad, y de allí extrae los elementos relevantes para sus metas u objetivos: el análisis es verdadero si esos objetivos son cumplidos. -Objetivo es influenciar y predecir, y además, hacerlo de una determinada manera, con:Precisión: el menor número de explicaciones posibles Amplitud: un conjunto pequeño de principios debe poder ser aplicable a varias situaciones Profundidad: debe ser coherente (o al menos, no contradictorio) con los resultados de otros niveles de análisis (por ejemplo, un análisis a nivel psicológico no debe ser contradictorio con los resultados a nivel biológico).

30. Contextualismo funcional Trasladado a la práctica clínica: el terapeuta selecciona aquellos aspectos de la conducta del paciente sobre los cuales se pueda influenciar (y predecir). Como los pensamientos y emociones no son directamente manipulables, el terapeuta utiliza los aspectos que sí puede manipular: el contexto (incluyendo el social y verbal) en el cual tienen lugar. Se comprende entonces por qué esta posición desemboca en un enfoque que utiliza aceptación y mindfulness: si el blanco será el contexto en que tienen lugar los pensamientos, no tiene sentido intentar modificarlos, sino que se tenderá a conceptualizarlos como parte del flujo de acción, y no necesariamente como causales.

31. CONTEXTUALISMO FUNCIONALEL OBJETO DE ESTUDIO DEL CODUCTISMO RADICAL • Los eventos psíquicos. • Lo que una persona hace = su comportamiento. • Se incluye cualquier tipo de comportamiento, observable o no.

32. CONTEXTUALISMO FUNCIONAL • Radical = Que busca las causas últimas. • Se prioriza la investigación experimental. • Variables manipulables: • Que podamos actuar directamente sobre ella. • Que sea susceptible de cambios mediante esa acción. • Que esos cambios sean controlados. • Los eventos psíquicos no pueden ser variables independientes: • Son variables dependientes, lo que se quiere explicar. • No son manipulables.

33. CONTEXTUALISMO FUNCIONAL • Variable contextual: Variable externa a la persona que forma parte del contexto con el que ésta interactúa. • Sólo las variables contextuales y manipulables podrían considerarse variables independientes en investigación experimental en psicología, según el contextualismo funcional.

34. CONTEXTUALISMO FUNCIONAL EJEMPLOS DE VV. CONTEXTUALES vs. NO CONTEXTUALES • Tener creencias distorsionadas sobre el tabaco. • Horas semanales de exposición a ambientes donde se fuma. • Estar motivado para fumar. • Cantidad de dinero que la persona puede dedicar a su ocio al mes. • Nivel de ansiedad rasgo. • Cantidad media de anuncios publicitarios de tabaco que se ven por semana. • Esquemas cognitivos sobre la conducta de fumar. • Reacción emocional al ver a alguien fumar. • Habilidades de afrontamiento. • Tiempo que se dedica al día a la práctica de algún deporte.

35. Fundamentos experimentales y teóricos. • Los sustentos científicos de la ACT provienen de una amplia literatura conductual sobre: • La conducta gobernada por reglas • La equivalencia de estímulos • Los marcos relacionales de la conducta verbal.

36. SABER POR CONTINGENCIAS Y SABER POR REGLAS

37. COMPORTAMIENTO GUIADO POR REGLAS • Dos tipos fundamentales de conducta. • Las conductas gobernadas por las contingencias. • Las conductas gobernadas por reglas.

38. Saber por experiencia • Supone un proceso de aprendizaje por los sentidos, por el contacto directo con las contingencias. • Se producen conductas moldeadas por las contingencias de la experiencia y una sensibilidad del comportamiento al cambio en la experiencia. (Si las contingencias cambian, el comportamiento cambia). • Las propiedades funcionales de los estímulos que controlan el comportamiento son adquiridas directamente.

39. COMPORTAMIENTO GUIADO POR REGLAS • El comportamiento gobernado por reglas tiene una importancia vital en el desarrollo de las personas y de la civilización: • Permite aprender conductas eficaces sin necesidad del proceso de ensayo y error, con los graves riesgos que éste entraña. • Que el comportamiento pueda estar guiado por reglas tiene también inconvenientes importantes. (insensibilidad a las contingencias)

40. Saber por reglas • Conducta gobernada por reglas es aquella en el que el comportamiento esta mantenido por reglas que especifican las contingencias más que por el contacto directo con las contingencias. • Conducta gobernada por reglas permite a los seres humanos responder en una forma muy efectiva en situaciones donde las contingencias pueden ser inefectivas. • Una de las consecuencias del aprendizaje por reglas es que la conducta es más insensible a los cambios ambientales. • Clínicamente relevante. Conductas que persisten a pesar de contactar con consecuencias negativas. • Para ACT conductas establecidas por reglas pueden inducir rigidez e inflexibilidad comportamental.

41. Saber por reglas • Los eventos y las cosas adquieren funciones desde su relación simbólica-verbal- con otros eventos. • Las funciones que los estímulos ofrecen pueden ser derivadas, indirectas y lejanas, y responden a las funciones que se transmiten de acuerdo con la historia individual. • La mayor parte del quehacer psicológico está filtrado por las funciones verbales, ya que interactuamos con un ambiente que está cargado de significados. • No interactuamos con objetos por sus propiedades físicas, sino por las propiedades dadas a los objetos por los miembros que conforman nuestro sistema verbal de referencia, incluyendo los eventos privados.

42. COMPORTAMIENTO GOBERNADO POR REGLAS Tres tipos de reglas que regulan la conducta: • Reglas mediadas por otros. (Pliance) • Reglas por el rastreo de huellas. (Tracking) • Reglas alteradoras. (Aumenting)

43. COMPORTAMIENTO GUIADO POR REGLAS MEDIADAS POR OTROS (PLIANCE) • Se trata de aquel comportamiento que se realiza siguiendo las instrucciones de otras personas y en función de las contingencias que éstas pueden administrar. • Significancia clínica • Éste es un tipo de conducta que predomina en la infancia.

44. COMPORTAMIENTO GUIADO POR REGLAS POR EL RASTREO DE HUELLAS (TRACKING) • Se trata de reglas que elabora el sujeto mismo a partir de su experiencia con las contingencias naturales.

45. COMPORTAMIENTO GUIADO POR REGLAS QUE ALTERAN CONSECUENCIAS (AUMENTING) • Motivative augmentals, reglas que incrementan el valor de un evento que ya es una consecuencia funcional. • Formative augmentals, reglas que establecen nuevos eventos como consecuencias.

46. Implicaciones clínicas • ACT va buscar establecer el control verbal en algunas áreas (compromiso con valores escogidos), pero también va intentar debilitar el control verbal en otras áreas. • Problemas con Pliance: Estilos obsesivos y rígidos de interacción relacionados con la existencia de reglas “ser buena persona” “agradar a otros”, domina sobre la experiencia personal. • Problemas con tracking “Si yo pudiera librarme del recuerdo de los abusos, yo podría encontrar más satisfacción en las relaciones con mi pareja”. • Problemas con Augmenting “Tengo que controlar mis pensamientos para tener una relación satisfactoria”, incrementaría el valor de luchar contra los pensamientos.

47. TEORÍA DEL MARCO RELACIONAL UNA TEORÍA CONDUCTISTA SOBRE LA CONDUCTA VERBAL

48. TEORÍA DEL MARCO RELACIONAL CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS • Es una teoría sobre cómo se adquiere el lenguaje. • Se enmarca dentro de la psicología básica. • Está basada en los principios de la teoría del aprendizaje (contextualismo funcional). • Explica la dimensión ontogenética del desarrollo del lenguaje. • Explica el principio de generatividad del lenguaje. • Tiene importantes implicaciones en psicopatología y psicoterapia. • Teoría que explica conductas complejas sin recurrir a constructos hipotéticos.

49. EL FENÓMENO DE LA DERIVACIÓN DE RELACIONES DE EQUIVALENCIA Relación entrenada 1: a = b a b c d a c b d a c d b a d b c

50. EL FENÓMENO DE LA DERIVACIÓN DE RELACIONES DE EQUIVALENCIA Relación entrenada 2: b = e b f e g b e f g b g f e b g e f