Mme m 33 ans
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Mme M, 33 ans. ANTECEDENTS. Asthme dans l’enfance Péritonite appendiculaire en 1993 G4 P3 (1 AVB 2003, 1 FCS, 1 AVB 2005) Traitement habituel : néant. HDM (1). Grossesse sans événement particulier Pas d ’HTA gravidique Contractions à terme le 10/02/2008 (0h30) Epigastralgie

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Presentation Transcript


Mme m 33 ans

Mme M, 33 ans


Antecedents

ANTECEDENTS

  • Asthme dans l’enfance

  • Péritonite appendiculaire en 1993

  • G4 P3 (1 AVB 2003, 1 FCS, 1 AVB 2005)

  • Traitement habituel : néant


Hdm 1

HDM (1)

  • Grossesse sans événement particulier

  • Pas d ’HTA gravidique

  • Contractions à terme le 10/02/2008 (0h30)

    • Epigastralgie

    • HTA à 200/110 mmHg

    • Pas d’hématome rétroplacentaire

    • Plq 140 000, cytolyse hépatique modérée (ASAT 150), hémostase normale, uricémie normale


Hdm 2

HDM (2)

  • Accouchement voie basse sans problème en 3h

  • Irradiation de l ’épigastralgie à l ’épaule droite +++

  • Baisse tensionnelle (arrêt du Loxen)

  • TDM thoraco-abdominal :

    • épanchement pleuro-péricardique modéré

    • Volumineux hématome sous-capsulaire du foie

    • Épanchement intrapéritonéal

       Admission en réanimation


Hdm 3

HDM (3)

  • Tachycardie à 140/min, pâleur, malaise général, nausées, douleurs abdominales

  • Hb 9.9g/dl, plq 55000, fibrinogène 1.5g, ASAT 2200, ALAT 1700, TP 39%, PDF 240, acidose métabolique (BE -7.6)

  • Diagnostic de HELLP syndrome avec hématome sous-capsulaire du foie.

  • Épanchement péricardique : de moyenne abondance non compressif (ETT)


Hdm 4

HDM (4)

  • Instabilité hémodynamique avec support transfusionnel important (6CE, 3 PFC, 1.5g Clottagen). Pas de saignement par voie basse.

  • Echo abdo : épanchement intrapéritonéal++++

  • LAPAROTOMIE : Hémopéritoine de 4L, hématome sous-capsulaire du foie rompu avec contrition hépatique majeure sous-jacente.

  • PACKING, contention abdominale, transfert au CHU de Rennes


Evolution au chu

Evolution au CHU

  • Persistance choc hémorragique

  • Hémostase chirurgicale et packing les 11, 13 et 14 février

  • Chir du 14/02 : plaie sur la veine cave inférieure, hémorragie contrôlée par packing.

  • Inscription sur listede transplantation en super-urgence le 15/02


Mme m 33 ans

  • 16/02 : hémopéritoine incontrôlable (saignement actif rétro-hépatique)

     HEPATECTOMIE d ’HEMOSTASE (16/02/08)

  • Anhépatie

     Épuration extrarénale par système MARS (dialyse à l ’albumine)

  • TRANSPLANTATION HEPATIQUE nuit du 16 au 17/02/2008


Volution post greffe 1

Évolution post-greffe (1)

  • Greffon fonctionnel (TP 64% et facteur V 86% à H48)

  • Extubation le 21/02/08 (J10)

  • hémodialyse itérative pour I rénale aiguë persistante oligo-anurique

  • sortie de réanimation le 03/03/08 (J21)


Volution post greffe 2 m1

Évolution post-greffe (2)M1

  • Asthénie importante malgré état général correct

  • Fonction hépatique satisfaisante (TP89%, pas de cytolyse)

  • I rénale persistante : urée 18.4, créatinine 212 (clairance 32ml/min)

  • Ttt immunosuppresseur : corticoïdes, prograf, cellcept


Volution post greffe 2 m2

Évolution post-greffe (2)M2

  • État général altéré (déshydratation)

  • I rénale persistante (créat 125)

  • Sténose de l ’artère hépatique en regard de l ’anastomose (TP 80%)

     Angioplastie de l ’artère hépatique le 23/04/2008


Volution post greffe m3

Évolution post-greffe M3

  • Amélioration de l ’état général

  • Amélioration de la fonction rénale (créatinine 103)

  • TP 99%


H matome sous capsulaire du foie et rupture

Hématome sous-capsulaire du foie (et rupture)

  • HSCF = complication grave de la prééclampsie et du HELLP syndrome

  • l ’HSCF témoigne d ’un HELLP dans 95% des cas et en émaille l ’évolution dans 1-4% des cas.

  • Incidence rupture : 0,4/1000 grossesses

  • Mortalité en cas de rupture secondaire de l’hématome sous-capsulaire : 50-75% (mère), 60-80% (enfant)


H matome sous capsulaire du foie physiopathologie

Hématome sous-capsulaire du foie : physiopathologie

  • Microangiopathie aiguë disséminée coagulopathie aiguë  dépôts de fibrine au niveau de la microcirculation hépatique  nécrose hémorragique multifocale

  • Ischémie utéro-placentaire  libération de substances vasoactives  spame des capillaires portes  ischémie et nécrose hémorragique du foie

  • Lobe droit du foie 75%, éclatement du foie 10%


H matome sous capsulaire du foie pid miologie et diagnostic

Hématome sous-capsulaire du foie : épidémiologie et diagnostic

  • Multipare de 30 ans et primipare âgée

  • Révélation en pré-travail (85%) ou en postpartum immédiat (15%)

  • Problème du diagnostic: douleur de l ’HCD de la patiente prééclamptique… (cf simple distension de la capsule de Glisson)

  • classiquement : douleur HCD ou épigastre irradiant à l ’épaule D, vomissements, distension abdominale, choc hémorragique

  • Imagerie : échographie ++, scanner


H matome sous capsulaire du foie non rompu traitement

Hématome sous-capsulaire du foie non rompu: traitement

 abstention, surveillance radiologique et clinique

 Evacuation utérine si la naissance n ’a pas eu lieu (césarienne > voie basse?)

 Restaurer volémie et corriger troubles coagulation

 Corticothérapie en cas de HELLP?


H matome sous capsulaire du foie rompu urgence chirurgicale

Hématome sous-capsulaire du foie ROMPU: urgence chirurgicale

 Evacuation hématome

 hémostase par PACKING  enveloppement hémostatique par un filet de Vicryl

 Artério-embolisation hépatique

 Ligature artère hépatique

 Hépatectomie partielle

 Greffe hépatique : exceptionnelle, 2 cas rapportés dans la littérature en 2006


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