I.Auriant, N.Devos USC ,Clinique de l’Europe, Rouen

1. Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25etmardi 26 novembre 2013 Pertinence des parcours, des soins et des actes : pour tout DPC/APP en transversalité, une exigence forte au service des patients Atelier n° 44 Valorisation des séjours en Unité de Surveillance Continue :l’Indice de Gravité Simplifié (IGS 2) est-il pertinent ? I.Auriant, N.Devos USC ,Clinique de l’Europe, Rouen i.auriant@clinique-europe.com - 02 32 18 14 30

2. Les Critères de Validation USC : • Pour tout patient pris en charge en USC, le dossier médical précise les circonstances d'admissions et relèvent les éléments obligatoires et réglementaires de surveillance : IGS II, actes marqueurs USC ou Réa, diagnostic et comorbidités associées. • Le patient est considéré comme relevant d'une USC si : • Un acte marqueur de la liste 2 annexe 8 a été effectué • ou le score IGS II mesuré sans âge est > 15 • ou le score IGS II mesuré sans âge est > 7 avec un diagnostic de la liste 1 annexe 2 ± acte associé • ou le patient est transféré de réanimation • Dans les autres cas le patient est considéré ne relevant pas de l'USC. Pour certaines pathologies ou actes thérapeutiques, l'annexe 3 présente les actes marqueurs comme unité de réanimation.

3. Les références professionnelles : Le Rôle des USC : recommandations SFAR SRLF: Les unités de surveillance continue ont pour vocation de prendre en charge « des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique » (Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002). En pratique, il s’agit de « situations où l’état ou le traitement du malade font craindre la survenue d’une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorées ou dont l’état, au sortir d’une ou plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d’hospitalisation classique » (Circulaire DHOS/SDO/N° 2003/413 du 27 août 2003). Niveau intermédiaire entre les unités de réanimation et les unités de soins classiques, elles ne sauraient prendre en charge plus de quelques heures des patients nécessitant une suppléance d’organe en rapport avec une défaillance viscérale aiguë (ventilation assistée, épuration extra-rénale, traitement d’une insuffisance circulatoire aiguë…).

4. Objet de l’étude: L’objet de notre étude est de mesurer la charge en soins des patients hospitalisés en USC et de la comparer d’une part à la valorisation des séjours (attribution d’un forfait SRC), d’autre part au classement en séjours lourds/moyennement lourds de la Version 11 de la classification des Groupes Homogènes de Malades (GHM) dans une logique d'harmonisation de l'organisation et d'optimisation des ressources.

5. Objectifs de l'étude : • Améliorer la prise en charge du patient en adaptant aux mieux les moyens / ressources aux besoins de sa prise en charge • Optimiser l’utilisation de l’USC en améliorant le taux de non pertinence des admissions ou journées d’hospitalisation • Mesurer la charge en soins des patients hospitalisés en USC dans une logique d'harmonisation de l'organisation et d'optimisation des ressources

6. Matériel et Méthode : Etude prospective conduite sur une durée de deux mois dans une USC de 19 lits Analyse rétrospective des dossiers permettant de cibler les admissions pertinentes, les admissions justifiées et les admissions non pertinentes. Caractéristique de l'étude : • Tous les patients hospitalisés dans le service de façon successive seront inclus dans l'étude. • Variables recueillies : Age, IGS II, TISS 28, acte chirurgical ou médical motivant l’admission, date d'entrée et de sortie de la surveillance USC , orientation du patient à l'issue (hôpital, moyen séjour, domicile, décès), actes marqueurs ou pathologie classant réanimation, Lourdeur du séjour (L) ou (ML) selon la classification de l’Agence Technique de l’Informatisation sur l’Hospitalisation (ATIH)

7. Résultats : • 458 patients ont été inclus dans l’étude entre le lundi 7 novembre 2011 et le lundi 30 janvier 2012 (84 jours) • L’exhaustivité de remplissage du score de gravité SAPS II est de 98% et du score de charge en soins TISS 28 de 82% • L’IGS II moyen est de 16,59 +/- 9,03 • Le TISS 28 moyen de 19,33 +/- 4,53 • Les séjours de 356 patients sont considérés comme lourds (L) et ceux de 102 patients comme moyennement lourds (ML). • La durée moyenne de séjour est de 2,85 jours +/- 2,46 • L’âge moyen des patients est de 61,56 ans +/- 17,42

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12. Discussion • Le premier élément à considérer est que les patients de recrutement médicaux valorisent leur séjour en USC à 64% avec un TISS 28 moyen à 16,57 alors que les patients chirurgicaux valorisent 20% de leurs séjours avec un TISS 28 supérieur et donc ayant une charge en soin nettement supérieure. • On constate que la prothèse de hanche chez une personne âgée avec triple pontage, insuffisance cardiaque, BPCO sévère et HTA traitée ne valorisera que dans 9% des cas. Les seules chirurgies qui dépassent 20% de valorisation sont la chirurgie digestive, l’ORL et la chirurgie vasculaire. • Le TISS 28 qui reflète la lourdeur de la prise en charge, au moins deux infirmières pour cinq malades dans toutes ces pathologies chirurgicales post-opératoires n’est pas relevant.

13. Discussion • Si l’on s’intéresse au référentiel proposé par l’ATIH séparant les séjours Lourds et Moyennement Lourds, on constate que 80% des séjours considérés comme lourds ne sont pas valorisés en USC par le système actuel dépendant de l’IGS II. Les difficultés rencontrées pour la valorisation en USC nous semblent proches de celles retrouvées par l’ATIH pour les soins palliatifs. Ces séjours, qui nécessitent la mobilisation de personnels paramédicaux, sont pourtant lourds au plan économique même si l’évaluation du risque médical semble inadaptée. L’attribution du supplément SRC en fonction de la lourdeur des séjours d définie selon l’ATIH, dont le codage est d’ailleurs fait en routine, permettrait dans notre étude la valorisation de 356 séjours sur 458 (77%), ce qui serait beaucoup plus proche de la réalité.

14. Discussion • Acharge en soins supérieure la valorisation des séjours en USC est deux fois moins importante pour les patients chirurgicaux que médicaux. Ces limites de l’IGS II déjà connue pour la Réanimation Chirurgicale et reprécisée dans tous les argumentaires de la DGOS sont encore plus importantes sur les USC (valorisation inférieure à 25% avec l’IGS II) • Quel que soit le groupe considéré, l’admission en USC est parfaitement justifiée selon la pathologie et la durée de séjour conforme aux standards cliniques et recommandations des sociétés savantes • La non valorisation des séjours entraîne inévitablement une inadéquation des ressources en personnels et de fait une remise en cause de la justification même de l’USC : surveillance rapprochée de patients fragiles et à terme une diminution de la qualité du soin donnée au patient • Un des éléments pertinents de l’admission en USC est certainement la mesure de la charge en soins puisque dans cette étude, le TISS 28 mesuré correspond à un besoin estimé à une infirmière pour trois malades dans un service à rotation rapide et donc est supérieur au standard préconisé pour les USC de 1 infirmière pour 5 patients alors que la valorisation définitive USC n’est reconnue que pour 21% des hospitalisations

15. Conclusion Au delà de la non pertinence de l’IGS II dans la justification ou non de l’USC, la non valorisation ou reconnaissance des séjours entraîne une inadéquation entre gravité potentielle et charge en soins et personnels effectivement présents ou devant être présent pour assurer une qualité de soins optimale

16. Conclusion • Le score TISS 28 parait plus pertinent que l’IGS II compte tenu de la typologie chirurgicale des patients hospitalisés dans notre USC pour proposer une méthode de valorisation des séjours. De manière plus pragmatique, la valorisation des séjours selon la lourdeur de l’activité, définie par l’ATIH et intégrée à la « cartographie du PMSI MCO » permettrait une reconnaissance des besoins en Unité de Surveillance Continue. • Il parait urgent de proposer une offre régionale adaptée en unités de surveillance continue déconcentrées et reconnues. La question se posera alors de la pertinence de la présence en réanimation de 50% de patients non ventilés qui pourraient relever de ces unités à coût moindre. • Il serait préjudiciable au patient que l’utilisation d’un score inadapté amène à hospitaliser en unité de soins conventionnelle des patients devant bénéficier d’une Surveillance Continue. Dans ce cas, c’est l’existence même de nos structures de soins chirurgicales qui serait en péril.