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Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie

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Incontro Nazionale Neurofisiologia: Nuove Strategie “ Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico ” Palermo, 29-30 novembre 2012.

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Presentation Transcript
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Incontro Nazionale Neurofisiologia:

Nuove Strategie

“Controversie sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico”

Palermo, 29-30 novembre 2012

L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG èuno strumento utile nella diagnosi di DN?Si  G Di StefanoNo  Michelangelo BuonocoreDiscussantDomenico Restivo, Giampietro Zanette

conclusioni zanette

ConclusioniZanette

Palermo, 29-30 novembre 2012

dolore neuropatico nuova definizione
Dolore neuropatico:nuova definizione

“Pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system”

  • Dimostrare un danno del sistema somatosensitivo
  • Individuare la lesione o la malattia responsabile del dolore

Neurology 2008;70:1630-35

l algoritmo diagnostico della neupsig pros
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros
  • Definisce chiaramente il DN
  • I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e persistente stimolazione nocicettiva)
  • Vengono esclusi dolori secondari a patologie neurologiche (es. da spasticità, rigidità)

Palermo, 29-30 novembre 2012

dolore neuropatico neupsig 2008

‘Pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system’

DOLORE NEUROPATICO – NeuPSIG 2008

  • Dolore con distribuzione neuro-anatomica
  • Riconoscimento clinico-strumentale di interessamento del sistema somatosensitivo
  • Localizzazione della lesione (periferica, centrale)
  • Diagnosi di natura / etiologica della lesione o malattia

La diagnosi di DN comporta un processo clinico ragionato ‘step by step’ che procede attraverso livelli progressivi di certezza diagnostica, secondo un definito grading system

l algoritmo diagnostico della neupsig pros1
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG: Pros
  • Definisce chiaramente il DN
  • I fenomeni di sensibilizzazione centrale non sono considerati DN (es. allodinia secondaria ad intensa e persistente stimolazione nocicettiva)
  • Vengono esclusi dolori secondari a patologie neurologiche (es. da spasticità, rigidità)
  • Indica la metodologia clinica per la diagnosi: storia, valutazione clinica ed accertamenti strumentali
  • In assenza di test diagnostici specifici, definisce livelli successivi di certezza diagnostica (grading), utili anche per scopi di ricerca e trial clinici
  • Mira alla diagnosi eziologica!

Palermo, 29-30 novembre 2012

l algoritmo diagnostico della neupsig
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG

Purtroppo mancano studi che hanno validato l’algoritmo diagnostico

Palermo, 29-30 novembre 2012

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Punto di partenza fondamentale

Il dolore deve avere una distribuzione

neuro-anatomicamente plausibile:

Distribuzione da danno nervo mediano

40-50%

30-40%

il problema della distribuzione anatomicamente plausibile del dolore
Il problema della distribuzione anatomicamente plausibile del dolore
  • Diffusione extraterritoriale nelle lesioni nervose periferiche come STC
  • Allargamento dell’area allodinica nella nevralgia post-erpetica

A diagnosticmanualforneuropathicpain conditions containing a list of sensory patterns with 95% confidence intervals would be a valuable tool for diagnosis.

specificit diagnostica
Specificità diagnostica ?

DOLORE LOCALE

DOLORE NEUROPATICO

DOLORE RIFERITO

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M.B., ♂, 1933

  • Da 3-4 mesi lombocruralgia sn, che si accentua durante la deambulazione
  • Il paziente soffre di dolore lombare cronico, presenta spondilosi
  • IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2):
  • Possibile dolore/claudicatio radicolare L4
  • Etiologia compressiva?
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Neurology 2008;70:1630-35

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M.B., ♂, 1933

  • VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
  • Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3)
  • ESAME OBIETTIVO
  • Marcia claudicante a sinistra con atteggiamento in flessione del ginocchio.
  • Ipotrofia quadricipite femorale con areflessia rotulea
  • Modesta ipoestesia alla coscia, non iperalgesia
  • QST/LEPs non eseguiti
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M.B., ♂, 1933

  • VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
  • Accertamenti diagnostici che confermano la lesione o la malattia alla base del dolore (4)
  • RX e RMN colonna: spondilosi, ma non chiara compressione radicolare
  • EMG: modesta sofferenza cronica di L4-L5, > L4 sinistra
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Necrosi della testa del femore (dolore nocicettivo riferito)

associata a danno radicolare cronico (esito)

MANCANO CRITERI DI ESCLUSIONE !!!!

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Gradingsystem

Mancano i Pain descriptor

Non viene valorizzato il

‘profilo sensoriale’

(Treede et al., Neurology 2007)

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Membrane stabilizing agents

Agents enhancing dorsal horn inhibition

Ectopicdischarges

and ectopicsitessensitization

Central neuronssensitization due to deafferentation

Central neuronssensitization due to nociceptive input

l algoritmo diagnostico della neupsig1
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG
  • Manca validazione clinica
  • Devono essere definite le ‘Mappe sensitive’ che tengano conto dei fenomeni di spread
  • Mancano criteri di ‘esclusione’
  • Alcune patologie a supposta genesi ‘neuropatica’ vengono escluse (sindromi disfunzionali)
  • Tralascia i descrittori del dolore e non valorizza il profilo sensoriale, trascurando così il riconoscimento dei possibili meccanismi del dolore utile per orientare la terapia

Palermo, 29-30 novembre 2012

specificit diagnostica1
Specificità diagnostica ?

DOLORE LOCALE

DOLORE NEUROPATICO

DOLORE RIFERITO

lombocruralgia di ndd
Lombocruralgia di ndd

Ragazzo di 13 anni, da 2 anni (inizio 2005) marcata lombocruralgia destra con irradiazione L4;

Dolore costante, anche notturno, intenso, (VAS=8-9), profondo, peggiorato dallo sforzo (es. corsa, camminata veloce)

In anamnesi parto distocico, non storia di traumi alla colonna, non patologie in atto.

IPOTESI DI LAVORO (criteri 1 e 2 ?):

Possibile dolore neuropatico da sofferenza di L4 o del nervo femorale ?

l algoritmo diagnostico della neupsig2
L’algoritmo diagnostico della NeuPSIG

Il criterio 2 è necessario per formulare il sospetto diagnostico di DN ?

Palermo, 29-30 novembre 2012

lombocruralgia di ndd1
Lombocruralgia di ndd

Segni sensitivi positivi / negativi nel territorio di innervazione della struttura nervosa lesionata (3)

Esame Neurologico:

Deambula tendenzialmente sulle punte dei piedi sin da piccolo; ROT vivaci AAII con accenno a clono del piede.

Non deficit sensitivi, non iperalgesia/allodinia; Manovre di stiramento radicolare negative.

QST/LEPs non eseguiti

Criterio 3 non soddisfatto

Possibile dolore neuropatico da sofferenza di L4 o del nervo femorale

lombocruralgia di ndd2

Accertamenti che confermano la lesione/malattia responsabile del dolore

RMN L/S 11-02-2006 (eseguita presso altra sede)

Lombocruralgia di ndd

EMG: non segni di sofferenza neuromuscolare, in particolare dei territori dipendenti L4/nervo femorale

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L4/n. Femorale

Neurology 2008;70:1630-35

lombocruralgia the red flags
lombocruralgia: the redflags
  • Febbre, brividi, recente UTI, infezione cutanea, ferite penetranti
  • Trauma recente o moderato se >50 aa
  • Dolore notturno o a riposo
  • Deficit motorio-sensitivo progressivo
  • Anestesia a sella, sciatica bilat, paraparesi, difficoltà a urinare, incontinenza fecale
  • Perdita di peso ingiustificata
  • Sospetta neoplasia o storia di neoplasia
  • Osteoporosi
  • Immunosopressione, assunzione cronica di cortisone
  • Abuso di farmaci o di sostanze
  • Mancato miglioramento dopo 6 sett di terapia
lombocruralgia di ndd cosa fare
Lombocruralgia di ndd: cosa fare?

RMN L/S con mdc (neurinoma?)

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Dolore neuropatico

Adattato da RD. Treede et al. Neurol 2008

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