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Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico: percorsi attuali e strategie future

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Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico: percorsi attuali e strategie future Il destino del paziente ischemico dopo l’evento acuto: dall’epidemiologia nazionale alle Consensus intersocietarie Cesare Greco. Dati della letteratura Dati epidemiologici nazionali

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Presentation Transcript
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Riabilitazione e prevenzione nel cardiopatico cronico:

percorsi attuali e strategie future

Il destino del paziente ischemico dopo l’evento acuto: dall’epidemiologia nazionale alle Consensus intersocietarie

Cesare Greco

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Dati della letteratura

  • Dati epidemiologici nazionali
  • Assistenza nella fase post acuta delle SCA
  • Prospettive di lavoro
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Reduction in Acute Myocardial Infarction

Mortality in the United States

Mortality rates in 2.755.370 patients

Mortality In-Hospital 30-d Discharge to 30-d

1995 14.6% 18.9% 4.3%

2006 10.1% 16.1% 6.0%

…2015 6.0% 14.0%8.0%

Krumholtz et al. JAMA. 2009;302(7):767

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30 day and 31–365 day mortality after first time hospitalisation

for myocardial infarction between 1984 and 2008

in a Danish nationwide cohort study

Schmidt et al. BMJ 2012

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Mortalitycomposition at 5 yearsfollow up

100%

97%

86%

In-H

68%

Post-H

STEMI NSTEMI UA

Fox Eur Heart J 2010

slide7

Declining in-hospital mortality and increasing

heart failure incidence in elderly patients with

first myocardial infarction

Ezekowitz et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:13

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Proportion of Patients Who Died With or Without Preceding Evidence of HF Subsequent to Discharge From Index Admission

7773 pts 896 pts

Torabi, J Am Coll Cardiol 2010;55:79-81

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Dati della letteratura

  • Dati epidemiologici nazionali
  • Assistenza nella fase post acuta delle SCA
  • Prospettive di lavoro
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814.942 SDO SDO nazionali 2001-2008

Numero di IMA ed età al momento del ricovero

ISS progetto Mattoni Greco in press

slide11

Proportion of NSTEMI vs STEMI in a subgroup of patients

from three Italian regions

STEMI

NSTEMI

ISS progetto Mattoni Greco in press

slide12

30 gg giorni giornigiorni

60 gg

1 anno

Deceduti durante il ricovero indice

Dimessi vivi e deceduti successivamente

814.942 SDO nazionaliAnni 2001-2008Composizione della mortalità per IMA a 30 gg, 60 gg e 1 anno

ISS progetto Mattoni Greco in press

slide13

Index admission, post-discharge and total in-hospital mortality rate

within 30 days, 60 days and 1 year in AMI patients.

Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008

No in-hospital heart failure

In-hospital heart failure

ISS progetto Mattoni Greco in press

slide14

Number of AMI patients with or without heart failure

during the index admission

ISS progetto Mattoni Greco in press

slide15

Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission,

with at least 1 hospital re-admission for heart failure within 60 days

At least 1 re-admission for heart failure within 60 days

ISS progetto Mattoni Greco in press

slide16

Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission,

with at least 1 hospital re-admission for heart failure within 1 year

At least 1 re-admission for heart failure within 1 year

ISS progetto Mattoni Greco in press

slide17

Number of patients with at least 1 hospital readmission for any cause and for heart failure within 30 days, 60 days and 1 year from the index admission

Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008

ISS progetto Mattoni

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Dati della letteratura

  • Dati epidemiologici nazionali
  • Assistenza nella fase post acuta delle SCA
  • Prospettive di lavoro
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Struttura ed organizzazione funzionale della cardiologia

FIC G Ital Cardiol 2009; 10 (Suppl 3-6): 31S-37S

slide24

Outcome

Mean

Difference, %

95% Confidence Limit

Statistical Difference

Total mortality

-20

-7% to –32%

P=0.005

Cardiac mortality

-26

-10% to –29%

P=0.002

Nonfatal MI

-21

-43% to 9%

P=0.150

CABG

-13

-35% to 16%

P=0.400

PTCA

-19

-51% to 34%

P=0.400

EffectsofExercise-BasedCardiacRehabilitation on Study End Points

La riabilitazione cardiologica è un farmaco

che riduce più del 25% la mortalità cardiaca

a distanza dopo un infarto miocardico

e riduce le riospedalizzazioni

Taylor et al. Am J Med. 2004;116:682-697

slide26

Increasing efficacy of Cardiac Rehabilitation After Myocardial Infarction in the Community

Olmsted County Study

Over time participants in rehabilitation aged and comprised a growing proportion of women and of patients with comorbidity, thus at greater risk of death.

The RR of death for participation versus no participation

0.41 (95% CI 0.33 to 0.52) for 1990 vs 1982

0.28 (95% CI0.18 to 0.43) for 1998 vs 1982.

Witt BJ et al. Am Coll Cardiol 2004;44:988 –96

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Documento di consenso

Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei Centri di Cardiologia Riabilitativa

Commissione ANMCO -- GICR-IACPR

Cesare Greco (Coordinatore) , Giuseppe Cacciatore, Michele Gulizia, Luigi Martinelli, Fabrizio Oliva, Zoran Olivari, Fulvia Seccareccia, Pier Luigi Temporelli , Stefano Urbinati

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Documento di consenso ANMCO-IACPR/GICR

Criteri di accesso alla riabilitazione cardiologica degenziale

Premesse fondamentali

  • Modificazioni dell’epidemiologia clinica dell’ IMA
  • Concetto di “priorità”alla riabilitazione cardiologica
  • Priorità all’alto rischio clinico
  • - Riformulazione dell’offerta delle strutture riabilitative

G Ital Cardiol 2011;12 (3):219-229

slide30

Incidenza di scompenso e disfunzione ventricolare

sinistra postinfartuale

Frazione di eiezione < 40% = 16% Frazione di eiezione < 45% = 25%

Nicolosi GISSI-3 trial Eur Heart J 1996

IN-ACS Outcome on file

Killip >1 = 22% Scompenso cardiaco = 20%

Di Chiara BLITZ Study Eur Hear J 2003

Steg GRACE Registry Circulation 2004

Dati SDO 2004

90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto

20.000 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale

slide31

Pazienti che dopo IMA che hanno priorità per la riabilitazione cardiologica

  • Riabilitazione degenziale per pazienti ad elevato rischio clinico
  • - Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%).
  • - Ricoveri prolungati o con complicanze, comorbidità o in sedentari/ anziani
  • Riabilitazione ambulatoriale per pazienti con elevato rischio cardiovascolare
  • - Giovani con fattori di rischio multipli, persistente abitudine al fumo
  • - Elevato rischio clinico-cardiovascolare ( rivascolarizzazione incompleta,
  • coronaropatia diffusa o critica e multipli fattori di rischio)
  • - Sindromi ansioso – depressive reattive
  • Per tutti gli altri pazienti
  • - Corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini
  • di vita da seguire

Commissione ANMCO-GICR IAPR

slide35

Management of Acute Coronary Syndromes (ACS)

without persistent ST-segment elevation

ESC Guidelines 2011

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Dati della letteratura

  • Dati epidemiologici nazionali
  • Assistenza nella fase post acuta delle SCA
  • Prospettive di lavoro
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Prospettive di lavoro

  • Iniziative di consenso intersocietario (survey, conferenza di
  • consenso)
  • - Campagne di informazione
  • - Elaborazione indirizzi con istituzioni regionali e nazionali
  • - Requisiti autorizzativi ed indicatori fase pre-presa in carico
  • strutture cardiologia riabilitativa riabilitative
  • Requisiti autorizzativi ed indicatori fase dimissione e post
  • strutture cardiologiche per acuti
  • Monitorizzazione flussi e re-ricoveri strutture per acuti
slide39

Selezione dei pazienti per la riabilitazione cardiologica

  • Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
  • Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
  • Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
  • Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
slide41

Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta

Stima numerica delle indicazioni delle Linee Guida

Dimissioni da ricovero ordinario - 2004

90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto

115.000 pazienti dimessi dopo angioplastica coronarica

134.937 pazienti dimessi dopo episodio di scompenso cardiaco

45.000 pazienti dimessi dopo interventi di cardiochirurgia

Totale: quasi 400.000 pazienti/anno in linea di principio candidati a riabilitazione cardiologica

Dati SIO, SICHR e SICI-GISE

slide42

Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta

ISYDE 2008

Stima delle ammissioni a strutture di riabilitazione cardiologica

Centri di CR censiti 190

Centri di CR partecipanti 165

Pazienti inseriti nella survey 2281

dimessi dal 28 GEN al 10 FEB

Stima dei pazienti afferenti a programmi 59.468

di Cardiologia Riabilitativa nel 2008

Tramarin R et al. Monaldi Arch Chest Dis 2009

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Indicazioni alla riabilitazione cardiologica

  • Squilibrio tra indicazioni dalle Linee Guida ed offerta
  • Squilibrio tra indicazioni dalle Linee Guida e richiesta reale
  • Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
  • Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
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Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale

ISYDE 2008

Indicazioni alla riabiltazione cardiologica

Monaldi Arch Chest Dis 2008; 70: e1-e31.

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Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale

Indicazioni alla riabilitazione cardiologica

SDO 2004

Registro BLITZ-4 trasferiti in riabilitazione dopo SCA:12%

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Indicazioni alla riabilitazione cardiologica

  • Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
  • Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
  • Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
  • Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
slide49

SDO nazionali 2004

Prognosi dell’IMA complicato e non complicato a 60 giorni

Infarto non complicato Infarto complicato

10%

16.6 %

7.0 %

9.3 %

5.7 %

5%

3.9%

3.9%

3.1%

2.3%

Morte

Ricovero per Infarto miocardico

Ricovero per scompenso cardiaco

slide50

Registro IN-ACS Outcome

Mortalità intraospedaliera e ad 1 anno: SCA-NSTE e STEMI

15%

11.6%

10%

8.0 %

5%

4.4%

1.8%

Intra-H Dimissione 1 anno

STEMI

SCA NSTE

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SDO nazionali IMA 2004

Re-ricoveri a 60 giorni e ad 1 anno

70%

55.4%

60%

50%

30.3%

40%

30%

20%

10%

60gg 1 anno

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Indicazioni alla riabilitazione cardiologica

  • Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida ed offerta
  • Squilibrio tra indicazioni delle Linee Guida e richiesta reale
  • Squilibrio tra modificazioni dell’epidemiologia ed assistenza
  • Criteri per l’accesso alla cardiologia riabilitativa degenziale
slide53

Documento di Consenso ANMCO/GICR-IACPR

Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei Centri di Cardiologia Riabilitativa

  • E’ necessario introdurre il concetto di “priorità” dell’accesso alle
  • strutture di cardiologia riabilitativa accanto a quello della semplice
  • indicazione
  • Per identificare le categorie con priorità al percorso riabilitativo
  • occorre riferirsi al livello di rischio delle popolazioni di pazienti poiché
  • i programmi riabilitativi sono più efficaci sui pazienti ad alto rischio
  • E’ necessario riformulare l’offerta di cardiologia riabilitativa
  • attraverso una qualificazione del ricorso alla riabilitazione degenziale
  • ed un aumento dell’attività ambulatoriale o di DH
slide54

Priorità per la riabilitazione degenziale dopo Cardiochirurgia

  • Alto rischio di nuovi eventi cardiovascolari e/o di instabilità clinica (scompenso cardiaco o FE < 35%, aritmie iper-ipocinetiche severe, necessità di terapia infusive o recidive ischemiche )
  • Dimessi tardivamente dopo prolungata degenza in Rianimazione o Terapia Intensiva per assistenza respiratoria/cardiaca strumentale
  • Complicanze evento-correlate ( stroke, TIA, deficit cognitivi, insufficienza renale, co-morbilità severe,disautonomie o fragilità)
  • Difficoltà logistiche/ambientali/socio-assistenziali (problemi
  • psico-socio-sanitari con necessità di azioni che rendano praticabile a dimissione (contatti con servizi socio-sanitari)
  • Dimessi dalla Cardiochirurgia molto precocemente (prima della 7a giornata)

Commissione ANMCO-GICR IAPR

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Priorità per la riabilitazione degenziale dopo Cardiochirurgia

Dati SICHR e SDO

45.000 pazienti dimessi dopo intervento cardiochirurgico

ISYDE

33.000 hanno avuto accesso alla riabilitazione cardiologica

I pazienti non complicati e non complessi dopo un breve

periodo di degenza ( da 3 a 7 giorni) possono accedere

ad un successivo ciclo di riabilitazione ambulatoriale o in Day Hospital secondo protocolli concordati tra struttura cardiologica riabilitativa e cardiochirurgia

Si intendono poi pazienti non complicati e non complessi quelli

senza complicanze (escluse fibrillazione atriale e necessità di

emotrasfusioni), ferite in ordine, funzione ventricolare sinistra

non compromessa, senza co-morbilità significative , con buona

capacità funzionale

slide56

Priorità per la riabilitazione degenziale

dopo scompenso cardiaco acuto

  • In fase di instabilità ( prevalentemente in classe NYHA III-IV)
  • specie se con necessità di titolare terapie farmacologiche e/o
  • di trattamento riabilitativo intensivo (educazione sanitaria
  • intensiva, training fisico o ricondizionamento, sia in pazienti
  • con che senza AICD)
  • Con necessità di valutazione per porre indicazione a trapianto
  • cardiaco o per verificare la persistenza dell’indicazione

Commissione ANMCO-GICR IAPR

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IN-HF Outcome

Italian Network on Heart Failure Outcome

  • 1868 pazienti arruolati
  • 1749 dimessi vivi
  • 20.2% classe NYHA III
  • 4.9% classe NYHA IV
  • Totale classe NYA III-IV 25.1%

Studi clinici

ANMCO 2010

Dati SDO 2004

134.937 pazienti dimessi dopo episodio di scompenso cardiaco

33.725 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale

Commissione ANMCO-GICR IAPR

slide58

Priorità per la riabilitazione degenziale

dopo Infarto Miocardico Acuto

Scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%)

Ricoveri prolungati o con complicanze o con comorbidità

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Incidenza di scompenso e disfunzione ventricolare

sinistra postinfartuale

Frazione di eiezione < 40% = 16% Frazione di eiezione < 45% = 25%

Nicolosi GISSI-3 trial Eur Heart J 1996

IN-ACS Outcome on file

Killip >1 = 22% Scompenso cardiaco = 20%

Di Chiara BLITZ Study Eur Hear J 2003

Steg GRACE Registry Circulation 2004

Dati SDO 2004

90.175 pazienti dimessi dopo infarto miocardico acuto

20.000 con indicazione a riabilitazione cardiologica degenziale

slide60

Indicazioni prioritarie alla riabilitazione

cardiologica degenziale

20.000 pazienti dopo infarto miocardico acuto

33.000 pazienti dopo episodio di scompenso cardiaco

25.000 pazienti dimessi dopo interventi di cardiochirurgia

Totale:circa 80.000 pazienti/anno candidati a riabilitazione cardiologica degenziale

Commissione ANMCO-GICR IAPR

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Pazienti che dopo IMA che hanno priorità per la riabilitazione cardiologica

  • Riabilitazione degenziale per pazienti ad elevato rischio clinico
  • - Scompenso o disfunzione ventricolare sinistra ( FE <= 40%).
  • - Ricoveri prolungati o con complicanze, comorbidità o in sedentari/ anziani
  • Riabilitazione ambulatoriale per pazienti con elevato rischio cardiovascolare
  • - Giovani con fattori di rischio multipli, persistente abitudine al fumo
  • - Elevato rischio clinico-cardiovascolare ( rivascolarizzazione incompleta,
  • coronaropatia diffusa o critica e multipli fattori di rischio)
  • - Sindromi ansioso – depressive reattive
  • Per tutti gli altri pazienti
  • - Corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini
  • di vita da seguire

Commissione ANMCO-GICR IAPR

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Conclusioni-I

  • Assicurare a tutti una corretta informazione/educazione sulla propria malattia e sulle abitudini di vita da seguire
  • Pazienti selezionati devono essere avviati a percorsi di riabilitazione-prevenzione secondaria da effettuare a livello ambulatoriale, agili e poco costosi, o in DH
  • Pazienti a rischio più alto per complessità o comorbidità devono accedere prioritariamente ad un programma di Cardiologia Riabilitativa inizialmente degenziale e poi ambulatoriale, di tipo omnicomprensivo

Commissione ANMCO-GICR IAPR

slide63

Conclusioni-II

Il panel ritiene che l’ analisi dell’epidemiologia clinica della fase post-acuta delle cardiopatie, che in questo documento è delineata, apra una prospettiva nuova all’azione della cardiologia riabilitativa. Questa azione potrà essere portata avanti in modo efficace solo in stretto collegamento ed in accordo con la cardiologia ospedaliera che opera nella fase acuta . Il presente Documento di Consenso rappresenta il primo sforzo delle Società Scientifiche in questa direzione.

Commissione ANMCO-GICR IAPR

slide65

Percentage of AMI patients, with or without heart failure

during the index admission, with at least 1 hospital re-admission

for heart failure within 60 days and 1 year

Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008

60 days 1 year

ISS progetto Mattoni Greco et al. In press

slide66

Trends in presenting characteristics and reperfusion strategies

NRMI 1990-2006

Rogers et al Am Heart J 2008;156:1026-34.

Gibson et al Am Heart J 2008;156:1035

slide67

Percentage of AMI patients, with or without heart failure during the index admission,

Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008

ISS progetto Mattoni Greco et al. In press

slide68

Index admission, post-discharge and total in-hospital mortality rate

within 30 days, 60 days and 1 year in AMI patients.

Analysis of 814.942 cases. Years 2001-2008

In-hospital heart failure

ISS progetto Mattoni Greco et al. In press

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