La douleur aux urgences chirurgicales adultes de Clermont-Ferrand

1. La douleur aux urgences chirurgicales adultes de Clermont-Ferrand

2. Introduction • Symptôme fréquent aux urgences • Oligoanalgésie • Priorité de santé publique • Mise au point dans notre service

3. La douleur (I) La douleur est une expérience sensorielle, émotionnelle, désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. International Association for the Study of Pain ( IASP), 1979.

4. la douleur (II) • Echelles unidimensionelles d’auto-évaluation de la douleur : • EVA ( Echelle visuelle analogique ) • EN ( Echelle Numérique ) • EVS ( Echelle Verbale Simplifiée)

5. la douleur (III) • Directives gouvernementales • Plan triennal 1998 • Mise en place de protocoles en 1999 • Code de Santé publique • Prise en charge de la douleur dans notre service • Protocoles • Thèse

7. Enquête 1ére étude • Personnel interrogé : 6 internes, 13 médecins, 30 IDE • Questionnaire • Connaissance des échelles • Possession d’une EVA • Utilisation des échelles - de façon globale - suivant le moment d’évaluation - suivant le type de pathologie chirurgicale - suivant le type de patient • Connaissance et utilisation du protocole de prise en charge de la douleur de notre service • Satisfaction de l’évaluation et de la prise en charge de la douleur dans notre service

8. Résultats 1ère étude (I) • Connaissance • Possession : 69,4% ont une EVA

9. Résultats 1ère étude (II) • Satisfaction de l’évaluation - Les médecins et les IDE sont insatisfaits - Par manque de formation et par manque de temps • Satisfaction de la prise en charge globale de la douleur - l’ensemble du personnel semble satisfait (jusqu’à plus de 85% chez les médecins)

10. Comparaison : 2ème étude Les éléments du questionnaire sont comparés avec la pratique réelle

11. Résultats 2ème étude • Éléments recueillis dans 694 dossiers: • Utilisation des échelles • de façon globale • suivant le moment d’évaluation • suivant le type de pathologie chirurgicale • suivant le type de patient • Utilisation du protocole de prise en charge de la douleur • Réévaluation de la douleur • Utilisation des antalgiques - suivant les niveaux OMS - suivant les pathologies

12. Intention d’utilisation (questionnaire) 62% du personnel disent utiliser l’EVA 65 % n’utilisent jamais l’EVS 53 % n’utilisent jamais l’EN Utilisation des échelles

13. Intention d’utilisation (questionnaire) 62% du personnel disent utiliser l’EVA 65 % n’utilisent jamais l’EVS 53 % n’utilisent jamais l’EN Utilisation réelle (694 dossiers) Seulement 2,5 % des évaluations par une EVA (soit 18 dossiers) Les autres échelles ne sont jamais utilisées 50 % retranscriptions de la douleur n’utilisent pas d’échelle, soit 385 dossiers. Utilisation des échelles

14. Intention d’évaluation (questionnaire) À la prise en charge pour 83% 34,5% disent ne jamais évaluer la douleur juste avant la sortie Moment d’évaluation

15. Intention d’évaluation (questionnaire) À la prise en charge pour 83% 34,5% disent ne jamais évaluer la douleur juste avant la sortie Evaluation réelle (694 dossiers) La prise en charge reste le moment d’évaluation le plus fréquemment trouvé 22 % réévaluations de la douleur soit, seulement 155 dossiers Moment d’évaluation

16. Intention d’évaluation (questionnaire) Les plus évaluées: - les fractures (93%), - les syndromes abdominaux aigus (89%), - les luxations (77%) - les brûlures (73,3%) Pathologies chirurgicales

17. Intention d’évaluation (questionnaire) Les plus évaluées: - les fractures (93%), - les syndromes abdominaux aigus (89%), - les luxations (77%) - les brûlures (73,3%) Evaluation réelle (694 dossiers) Les plus évaluées par une EVA: Les polytraumatismes les luxations, les fractures, les syndromes abdominaux aigus . Pathologies chirurgicales

18. Questionnaire Patient désorienté (73%), agressif (55%) Barrière de la langue (55%) Raisons de non évaluation

19. Questionnaire Patient désorienté (73%), agressif (55%) Barrière de la langue (55%) Dossiers Les femmes, les patients âgés sont moins évalués par une EVA. Les 10 patients agressifs ou les 5 patients ne parlant pas le français ne sont pas évalués par des échelles. 1 patient désorienté sur 22 a été évalué par une EVA par un(e) IDE et un médecin Raisons de non évaluation

20. Intention d’utilisation (questionnaire) La moitié des internes dit l’utiliser ; l’autre moitié ne le connaît pas Plus de 60% des médecins thèsés l’utiliseraient mais 30% ne le connaissent pas 56,6% des IDE l’utiliseraient; 40% ne le connaissent pas Protocole

21. Intention d’utilisation (questionnaire) La moitié des internes dit l’utiliser ; l’autre moitié ne le connaît pas Plus de 60% des médecins thèsés l’utiliseraient mais 30% ne le connaissent pas 56,6% des IDE l’utiliseraient; 40% ne le connaissent pas Utilisation réelle (694 dossiers) Jamais utilisé par les internes. Les médecins l’utilisent à chaque évaluation par une EVA (4). 8 protocoles ont été réalisés par les IDE. Protocole

22. Comparaison de la possession de l’EVA et de son utilisation réelle

23. Comparaison des études

24. Prise en charge thérapeutique (I) • Sur 694 patients, aucun traitement antalgique: 600 Traitement antalgique: - niveau OMS I: 69 - niveau OMS II: 15 - niveau OMS III: 20

25. Niveaux OMS des antalgiques suivant les pathologies

26. Solutions • Limite de ces études: - prévalence de la douleur ? - internes • Carence de l’évaluation de la douleur par des échelles : - facteurs influençant: . L’expérience . Les pathologies . Le type de patients - problème de la réévaluation

27. Solutions • Carences de la prise en charge thérapeutique: - peur de masquer le diagnostic (ex: douleur abdominale aiguë) - protocoles non expliqués • Sensibilisation du personnel au problème de la prise en charge de la douleur - connaissance des échelles - intention d’évaluer

28. Conclusion de l’enquête comparative • La phénomène douloureux dans notre service est encore insuffisamment pris en considération que ce soit au niveau de son évaluation ou de son traitement. • Le travail sur la prise en charge de la douleur dans notre service devra être poursuivi pour obtenir une attitude professionnelle et de qualité au service des patients.

29. Attitude professionnelle en pratique Une constante de plus

30. Réévaluation 2 ans plus tard • 830 dossiers dont 163 dossiers chirurgicaux sur une semaine en Janvier 2005.

31. Utilisation des antalgiques • 61 utilisations d’antalgiques, pour 39 évaluations • 43 prescriptions correctes.

32. Exemples de répartition 5/6

33. Exemples de répartition • Tous les polytraumatisés ont eu des antalgiques de niveau III. • Aucune entorse n’a reçue d’antalgique.

34. 10/22 pour les douleurs abdominales

35. 19/32 pour les fractures

36. Utilisation de l’EVA • 39 / 163 pour 18 / 695 soit 24 % pour moins de 2,5 % deux ans plus tôt.

37. La prévalence • Tous les patients consultants aux urgences ne souffrent pas. • Biais du recueil de données.

38. EVA et diagnostic • Utilisation des antalgiques sur les douleurs abdominales. • Double protocole pour certaines :

39. Sensibilisation du personnel • 30 EVA par IDE sur 39 • 12 EVA par interne sur 39 • 10 EVA par senior sur 39 • Et pourquoi pas pour tous ??

40. Evaluation systématique • 21 réévaluations sur 39 EVA, pour 20 utilisations du protocole. • 33 évaluations à l’entrée, des Max à 120 min. une moyenne à 32 min., et des Min. à 1 min. La réévaluation dépend de l’utilisation du protocole.

41. CONCLUSION • Progression de 20% • L’évaluation doit être faite à l’entrée : IAO • L’utilisation du protocole augmente la qualité sur le timing et la réévaluation.