CLERMONT FERRAND 17 DECEMBRE 2009

1. IMPORTANCE de l’OUTIL « INDICE » dans la MISE en ŒUVRE du FBP AU BURUNDI Dr. NKUNZIMANA Canut Médecin Directeur Agence d’Achat de CORDAID Makamba – au sud Burundi CLERMONT FERRAND 17 DECEMBRE 2009

2. PLAN DE PRESENTATION • Historique de l’outil d’indice • Définition du concept et de comment l’utiliser • Etude CAP sur l’outil avant la mise a échelle du PBF au Burundi • Avantages et limites de l’outil tel que vu par les utilisateurs • Conclusions et recommandations

3. Historique outil d’indice - RDC • L’outil d’indice a été découvert en 2005 dans la province du Sud Kivu en RDC. • L’outil a été développé par des infirmiers titulaires des CS qui avaient besoin d’un outil pour pouvoir mensuellement déterminer les salaires et les primes de leur personnel. • La province était en guerre et sous contrôle des rebelles et les CS ne fonctionnaient qu’avec des recettes directes. • L’outil était donc nécessaire pour pouvoir mieux gérer les CS de manière autonome et transparente. • L’outil en RDC se focalisait surtout sur la distribution de l’enveloppe salariale sur base de certains critères comme l’ancienneté, la responsabilité et le diplôme de fin d’étude.

4. Historique outil d’indice - Rwanda • L’indice a été introduit en 2006 au niveau des hôpitaux. • Il fut développé une version en EXCEL qui est actuellement généralisé. • Son champ d’utilisation a été élargi aussi à l’analyse des recettes, à l’affectation des dépenses par rubrique et à l’assurance de la transparence financière dans les formations sanitaires autonomes.

5. Historique outil d’indice - Burundi • Le PBF a été lancé dans les provinces de Bubanza, Gitega et Cankuzo en 2006 ; • L’outil indice a été introduit en 2007 dans ces provinces PBF pilotes mais sans généralisation dans toutes les FOSA. • En janvier 2008, Cordaid a lancé un projet PBF dans les provinces Makamba et Bururi au sud du Burundi. • Avant l’introduction de l’indice une prime fixe était octroyée au personnel par les FOSA sur base des recettes générées. • Différentes primes pouvaient être octroyées par différents intervenants dans les mêmes FOSA.

6. Historique outil d’indice – Burundi 2 • L’octroi de la prime n’obéissait pas à des critères objectifs ; elle était donnée à l’agent appliqué de la même manière qu’à l’agent paresseux. • Parfois, ces différentes primes revêtaient un caractère obligatoire qui faisait que des programmes d’activités des intervenants qui n’en octroyaient pas, soient rejetés par les prestataires de soins • Le constat général fut que la prime devenait un droit et était octroyée en premier même si la FOSA restait avec de sérieux problèmes de fonctionnement.

7. L’outil indice est un fichier EXCEL à 3 feuilles: • Une feuille montre les critères de calcul de la prime individuelle ; • La deuxième feuille présente l’enregistrement des recettes d’une FOSA à la fin d’un mois quelconque ainsi que la prévision de toutes les dépenses du mois suivant ; • La troisième feuille montre le calcul des primes individuelles avec application des critères de la première feuille. NB: L’outil peut aussi être appliqué manuellement SANS ordinateur !

8. Critères de détermination de la prime individuelle

9. Exemple Recettes CDS

10. Exemple de prévision des dépenses

11. Exemple du calcul de la prime Individuelle

12. Comment sont déterminées les dépenses ? • L’achat des médicaments, le fonctionnement et pour le marketing social reposent sur les besoins réels ; • Les dépenses d’investissement tiennent compte des objectifs fixés par la FOSA et sont en faveur de l’amélioration de la qualité ; • Le calcul de la prime individuelle repose sur des critères consensuels comme: la catégorie professionnelle, l’ancienneté, la responsabilité, les heures supplémentaires de travail, les heures perdues ou d’absence ainsi que l’évaluation individuelle de chaque agent de la FOSA • L’indice équilibre automatiquement les recettes et les dépenses de la FOSA car l’enveloppe disponible pour la prime les balance :

13. Comment calculer l’enveloppe disponible pour la prime de performance du personnel : Toutes les recettes du mois moins la somme de toutes les autres dépenses comme les salaires fixes, le fonctionnement, l’achat de médicaments, les investissements, les relais communautaires et l’augmentation de la réserve en banque.

14. Relation entre le salaire fixe et la partie variable de la prime de performance (1) Efficience de la FOSA • La partie fixe par catégorie du personnel est définie par le gouvernement ou les propriétaires des FOSA et constitue un droit pour chaque employé (y compris pour celui du secteur privé). • Le personnel et les gestionnaires des FOSA maximalisent la partie variable en étant plus efficients à travers: (a) La prévention des dépenses inutiles pour des accidents de voiture, la prévention du gaspillage ou vol de médicaments et équipements, la dépréciation d’un grand solde de l’argent en banque, la péremption de médicaments, etc.; (b) L’augmentation de la production par unité du personnel à l’ augmentation de la quantité de services PMA fournie à la population; (c) L’atteinte de 100% des évaluations de qualité (faite par le régulateur) => maximalise les subsides de qualité. (c) Investissements pour augmenter la production future.

15. Relation entre le salaire fixe et la partie variable de la prime de performance (2) = l’efficience de la FOSA • L’approche offre également un bénéfice au secteur privé • Avec une bonne gestion la partie variable constitue au moins le même montant que la partie fixe et conceptuellement il n’existe pas un plafond car: Plus de travail par unité de production => plus de rémunération individuelle! Cela constitue un principe clé du PBF

16. Les autres buts de l’outil d’indice • L’affectation des recettes de la FOSA implique la participation du staff ; • L’outil d’Indice instaure une transparence de gestion des fonds ; • Il crée une dynamique de groupe et constitue un support de budgétisation pour les FOSA, les BDS et les BPS ; • Il constitue un instrument pour que le régulateur peut vérifier la transparence de la FOSA mais sans imposition des décisions ou des stratégies.

17. Le MSP a décidé qu’avec la mise à l’échelle du PBF en 2010 toutes les FOSA du pays : • Utilisent l’outil indice pour la gestion des FOSA, • Que toutes les recettes des FOSA, toute source confondue soient utilisées (recouvrement des coûts, PBF, autres recettes…) en fonction des besoins réels de la FOSA et à travers l’indice, • Les rubriques des dépenses peuvent être constituées de : médicaments, fonctionnement, investissement, motivation du personnel et des relais communautaires, épargne.

18. Contexte et justification d’une enquête sur l’utilisation de l’indice • Depuis le lancement de l’approche PBF au Burundi et l’introduction de l’outil dans les FOSA, aucune étude n’a été faite pour voir son appréciation par les utilisateurs. • Même s’il a déjà démontré de très bons résultats ailleurs, il revêt encore pour le Burundi un caractère pilote. • Il était donc important qu’avant la mise à échelle du PBF au Burundi d’apprécier le niveau de connaissance des utilisateurs actuels de l’indice, • Voir s’il est réellement utilisé, les avantages et les limites à l’acceptabilité de l’outil.

19. Méthodologie de l’étude • La réalisation de l’enquête a duré 5 jours. • L’échantillon retenu fut de 28 centres de santé et deux hôpitaux ; soit 30 FOSA toutes initiées sur l’usage de l’Outil d’Indice. Dans chaque FOSA, 4 personnes ont été interrogées, soit 2 qualifiées et 2 non qualifiées. • Au niveau des équipes de régulation (1 BPS et 2 BDS) 3 personnes furent interrogées par structure, soit 9 personnes de la régulation.

20. Constats qui ressortent de l’étude • Sur 3 personnes du Bureau Provincial de Santé (BPS) interrogées, 1 (33%) connaît bien l’outil; • Sur 6 personnes des 2 Bureaux de District de Santé interrogées, 4 (66%) connaissent bien l’outil; • Sur 120 personnes des FOSA interrogées, 100% connaissent l’outil.

21. Constats qui ressortent de l’étude • Sur 84 personnes des FOSA publiques interrogées: • 93% disent que l’Indice est un outil efficace dans la détermination de la prime individuelle; • 46% propose que l’Indice soit un outil de gestion; • 36% disent que l’Indice sert de source de vérification de l’affectation des fonds; • Sur 56 personnes des FOSA confessionnelles et privées interrogées: • 86% disent que l’Indice est un outil efficace dans la détermination de la prime individuelle; • 22% disent que l’Indice sert de source de vérification de l’affectation des fonds.

22. Constats qui ressortent de l’étude • 100% des personnes interrogées dans les FOSA disent qu’avec l’introduction de l’Indice, ils sont régulièrement informées sur les recettes et les dépenses de leurs FOSA; • 100% des personnes interrogées dans les FOSA publiques reçoivent des primes variables calculées avec l’outil d’indice; • 76% des personnes interrogées dans les FOSA privées reçoivent des primes variables calculées avec l’outil; • 100% des personnes des FOSA publiques et confessionnelles contre 49% des personnes interrogées dans les FOSA privées affirment que leurs FOSA enregistrent les recettes et les dépenses en utilisant l’outil d’Indice; • L’outil d’Indice est reconnu flexible et dynamique par les utilisateurs; • L’équipe de régulation accompagne déjà toutes les FOSA de la province pour que l’outil d’Indice soit la source de vérification de l’affectation des fonds;

23. Limites à l’acceptabilité de l’outil d’indice tel que évoquées par les utilisateurs • La non contractualisation du niveau central du MSP a une influence négative sur la régulation au niveau provincial; ce qui constitue une résistance à l’application effective de l’outil d’Indice (lors de la validation des prévisions budgétaires des FOSA, les BDS ont tendance à réduire les montants des primes proposés par les FOSA); • L’absence de critères précises d’évaluation individuelle du personnel des FOSA avec grille à l’appui ; • Le manque de leadership à la tête d’une FOSA (un titulaire sans initiative est source d’un faible rendement et partant d’une baisse de la prime); • Les instructions ministérielles mal comprises ou mal appliquées peuvent paraître comme un blocage à l’utilisation de l’outil d’Indice; • Les écarts d’Indice de base entre différents niveaux (20% entre le Médecin spécialiste et le Médecin généraliste et 10% entre l’infirmier A2 et A3) sont considérés par certains répondants de l’enquête comme une in équité de l’outil d’Indice.

24. Conclusion et recommandations • L’outil d’indice est reconnu par les acteurs comme un outil garantissant la transparence de gestion • Grâce à son introduction, les prestataires sont mensuellement informés sur les recettes de leurs FOSA et participent dans la prévision des dépenses; • Les prestataires acceptent que la prime globale soit calculée en dernier lieu pour privilégier le fonctionnement des FOSA; • Le personnel qui reçoit actuellement en plus de son salaire, une prime variable de performance, est devenu plus motivé et stable; • Les acteurs de terrain demande encore un accompagnement pour une meilleure application de l’outil d’Indice; • Les utilisateurs demandent que l’outil d’Indice garde toujours dans son application son caractère dynamique.

25. CLERMONT FERRAND, 17/12/09 MERCI POUR VOTRE ATTENTION