Proactieve Risico Analyse 26 april 2006

1. Proactieve Risico Analyse26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog

3. zwarte pistes • ‘blind spots’ • dode hoeken “Accidents waiting to happen….”

5. elementen van een VMS • Risicoinventarisatie • Systeem voor veilig melden • Analyse van incidenten • Systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen • en … cultuur

6. VMS - Risicoinventarisatie • op basis van MIP meldingen • op basis van klachten • ‘zwarte pistes’ benoemen • (bijna)incidenten, klachten, incident elders, intuïtie • proactieve risicoanalyse (PARA)

7. VMS - Systeem voor veilig melden • MIP (Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg) • Electronisch MIP formulier • Introductiefilm nieuwe medewerkers • Uitleg Patiëntveiligheid • Uitleg MIP • Verklaring voorzitter Raad van Bestuur

9. VMS - Analyse van incidenten • Systematische IncidentReconstructie en Evaluatie(SIRE) • 30 mensen getraind • opdracht via MIPof via divisie • ± 12 SIRE’s per jaar

10. “Be careful not to spend all your precious time analyzing incidents. You already KNOW where many of your weak areas are, and you would do better to start addressing them right away….”

11. Van fouten naar rampen:Emmenthaler kaas model volgens James Reason

12. Straight from the engineers and techies:Failure Mode & Effects Analysis(FMEA) or: Failure Mode, Effects & Criticality Analysis (FMECA)

13. Western Digital 160 Gb Hard Disk FMEA begrippen: MTBF (mean time between failures) FFOP (failure-free operating period)

14. FMEA for hard disk error

15. General Electric GE 90-115B Turbofan for Boeing 777-300ER FMEA begrip: MTBF (mean time between failures)

16. GE90-115 high bypass turbofan • …must demonstrate an in-flight shutdown rate of less than 0.02 per thousand flight hoursto gain Extended Twin Operations certification • ~ one shutdown per 50,000 hours of flight, orin normal commercial service, once every 10 yr

17. “Healthcare Failure Mode andEffect Analysis™” • Een prospectieve analyse waarbij stappen van een proces worden beschreven en verbeterd om zo de kans op een veilig en klinisch wenselijk beloop te vergroten.

18. Health Care Failure Mode & Effects Analysis TM

19. Proactieve Risico Analyse

20. PARA (HFMEA) proces proactief optreden ± 140 uur multidisciplinair geen schuldvraag SIRE incident retrospectief herhaling ± 30 uur multidisciplinair geen schuldvraag PARA versus SIRE

21. Hoe verloopt een PARA? • stap 1 - kies een onderwerp • stap 2 - stel een werkgroep samen • stap 3 - beschrijf proces schematisch • stap 4 - verricht een risicoanalyse • stap 5 - beschrijf acties en uitkomstmaten

22. Stap 1 - kies een onderwerp • Proces • Ondubbelzinnig • Helder afgebakende grenzen Keuze baseren op: (bijna)incidenten, klachten, incident elders, intuïtie

23. Stap 2 - stel een werkgroep samen • Multidisciplinair • Inhoudsdeskundige • Adviseur • Patiënt • van belang dat management deelname stimuleert

24. Stap 3 - beschrijf proces schematisch • Stroomdiagram • Nummer de opeenvolgende stappen die in het stroomdiagram staan 1 2 3 4 Behandelprotocol in de medische status Gewicht en lengte bepalen Dosering uitrekenen M.O. printen

25. Stap 4 - verricht een risicoanalyse (1) • Benoem per subproces alle potentiële “faalwijzen” • Schat de ernst en de kans van de potentiële “faalwijzen” in

26. risicomatrix Ernst gevolgen

27. Stap 4 - verricht een risicoanalyse (2) C. Als Doorgaan = JA: benoem de potentiële oorzaken voor iedere “faal wijze” 3 - dosering uitrekenen Rekenfout assistent Catastrofaal Soms 12 GA DOOR Slecht in hoofdrekenen

28. Stap 4 - verricht een risicoanalyse (4) E. Maak per oorzaak een risicoscore en besluit per oorzaak of je doorgaat of stopt Rekenfout assistent Catastrofaal Soms 12 GA DOOR Slecht in hoofdrekenen Catastrofaal Soms 12 GA DOOR

29. Stap 5 - beschrijf acties en uitkomstmaten • Elimineren, controleren of accepteren • Beschrijf de actie • Benoem de uitkomst maat • Benoem de verantwoordelijke persoon Elimineer Rekenmachines kopen 3 mnd 100% Kees

30. Proactieve Risico Analyse:is meer dan alleen HFMEA • HFMEA: proces, proceselementen • Competenties: individu(artsen en verpleegkundigen) • Communicatie en samenwerking: groep

31. PARA (HFMEA) projecten in UMCU • links rechts verwisseling bij heup fractuur (Heelkundige specialismen, DP&S en radiologie) • Administratieve verwerking van patiënten en gegevens(Radiotherapie) • Herhaalmedicatie (Huisartsenpraktijk) • Opname van acuut cardiaal belaste patiënten(SEH, Hartlongcentrum) • Fixatie van onrustige patiënten(Neurochirurgie) • Toediening van bloedproducten(Hematologie) • Dieetvoeding voor kinderen met metabole ziekten(Kinderen) • MIP infusie(IC centrum) • Communicatie van nevenbevindingen(Röntgenafdeling; Hartlongcentrum) • antistolling rondom operaties: starten,continueren of stoppen en herstarten van (Perioperatieve Zorg & Spoedeisende Hulp)

32. Conclusies • proactieve risicoanalyse is goed bruikbaar in de gezondheidszorg • PARA is een van de bouwstenen voor een VMS • PARA leidt naar verwachting tot concrete verbeterpunten, en een afname van vermijdbare schade • kosten/baten? ==> onderzoek kosteneffectiviteit

33. Maar toch….. Boy George & Culture Club (1986)

34. January 28, 1986

35. Christa McAuliffe, 1986

40. Diane Vaughan, The Challenger Launch Decision:Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA, 1996

41. …..how and why NASA insiders, when repeatedly faced with evidence that something was wrong, normalized the deviance so that it became acceptable …... Diane Vaughan : The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.

42. No safety rules were broken. No single individual was at fault. Instead, the cause of the disasteris a story not of evil, but of the banality oforganizational life. Diane Vaughan,: The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.

43. "For a successful technology, reality must take precedence over public relations, for Nature cannot be fooled." Richard Feynman, Physicist, Nobel Laureate 1918-1988