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EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO: MANEJO ANESTESICO

EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO: MANEJO ANESTESICO. Residentes de Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia. CASO CLÍNICO. Paciente de 24 años de edad Trigestante P2C0V2A0 38+4 semanas de embarazo No antecedentes de importancia. CASO CLÍNICO.

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EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO: MANEJO ANESTESICO

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Presentation Transcript

  1. EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO: MANEJO ANESTESICO Residentes de Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

  2. CASO CLÍNICO • Paciente de 24 años de edad • Trigestante P2C0V2A0 • 38+4 semanas de embarazo • No antecedentes de importancia

  3. CASO CLÍNICO En trabajo de parto activo hospitalizada para vigilancia del mismo 3 de dilatación

  4. CASO CLÍNICO • A las 21:30 presenta bradicardia fetal sostenida súbita, con FCF 60-80ppm • Sangrado vaginal abundante • Sospecha abruptio de placenta

  5. CASO CLÍNICO • Pasan de inmediato a quirófano para cesárea urgente • Anestesia general con propofol, succinilcolina y remifentanil, halogenados a 0.5 MAC

  6. CASO CLÍNICO • Extracción rápida de neonato sexo femenino apgar 3 al minuto 1 rápida respuesta a maniobras básicas de reanimación • Continúan con procedimiento, difícil control del sangrado intraoperatorio • Oxitocina 20 UD • Metergina 1 ampolla IM

  7. CASO CLÍNICO • Hartmann 3500 cc • Paciente con relativa estabilidad hemodinámica, taquicardia pero sin hipotensión • Logran control de sangrado, cierran y dan por terminada intervención quirúrgica • Sangrado total estimado: 2500cc

  8. CASO CLINICO • Despiertan paciente • Consciente, pálida, taquicárdica • Solicitan 2 Ud de GRE para transfusión • Pasan a recuperación y llaman a cuidados especiales para comentar posible traslado • 20 minutos mas tarde llaman de recuperación

  9. CASO CLÍNICO • Paciente estuporosa, desaturada • Monitorización electrocardiográfica, O2 suplementario, nuevo bolo de LEV • Durante la evaluación paciente entra en paro con ritmo AESP • Inician reanimación • Catéter femoral, epinefrina, control vía aérea

  10. CASO CLINICO • Sale de paro a ritmo sinusal • Hematoma en región de herida quirúrgica y sangrado por sitios de venopunción • Pasan a cuidados intensivos • Inician transfusión de GRE y plasma • 1 hora mas tarde nuevamente en paro AESP

  11. CASO CLÍNICO • RCCP no exitosa • Fallece 1:30 am • Solicitan necropsia con fines medicolegales Células escamosas fetales y mucina en pulmón Ausencia de trombos en grandes vasos/corazón

  12. EMBOLISMO DE LIQUIDO AMNIOTICO • Evento raro y catastrófico • Fisiopatología aún desconocida • Sintomatología proteiforme • Diagnostico tardío • Pobres desenlaces • Criterios diagnosticos?

  13. DEFINICIÓN CASO PROBABLE Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J ObstetGynecol November 2009.

  14. EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia estimada entre 1:8000 inicialmente • Series norteamericanas: 1:15.200 • Incidencia variable de acuerdo a criterios de inclusión • Subregistro de casos no fatales Dobbenga-RhodesRespondingToAmniotic Fluid Embolism AORN Journal June 2009, Vol 89, No 6

  15. EPIDEMIOLOGÍA • Mortalidad materna 60% • Reportada entre 13.3-84% • Mortalidades menores se asocian a criterios diagnósticos mas laxos • Causa importante de mortalidad países desarrollados Mortalidad neonatal 20-25% Solo 15% de los sobrevivientes neurológicamente intactos Dobbenga-RhodesRespondingToAmniotic Fluid Embolism AORN Journal June 2009, Vol 89, No 6

  16. HISTOPATOLOGIA Cuadro clínico compatible mas importante que histopatología para establecer diagnostico No trombo visible Liquido amniotico en tejido pulmonar Celulas escamosas epiteliales fetales Mucina Grasa Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J ObstetGynecol November 2009.

  17. FISIOPATOLOGIA • Pobremente entendida • Presencia de mucina y células escamosas fetales circulación pulmonar • Inicialmente fenómeno embolico • Presencia de células fetales en circulación pacientes sin patología

  18. FISIOPATOLOGIA • Cuadro clínico similar al shock anafiláctico • Respuesta inmunológica • Presencia en liquido amniótico de sustancias procoagulantes y vasoactivas • Niveles bajos de C3 y C4

  19. Liberación masiva de mediadores inflamatorios Niveles bajos de complemento Síndrome anafilactoide del embarazo Ruptura de barreras fisiológicas Venas endocervicales Inserción placentaria Sitios de trauma uterino Fenómeno embolico vs inmunológico Gradiente de Presión Gist R Amniotic Fluid EmbolismAnesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009

  20. CAMBIOS HEMODINAMICOS Respuesta bifásica Gist R Amniotic Fluid EmbolismAnesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009

  21. COAGULOPATÍA

  22. Perozzi K Amniotic Fluid Embolism: An Obstetric Emergency Crit Care Nurse. 2004;24: 54-61

  23. FACTORES DE RIESGO Laceración o ruptura uterina Inducción trabajo de parto Preeclampsia CAUSALIDAD? Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J ObstetGynecol November 2009.

  24. CLÍNICA • Intraparto o posparto inmediato • 30 minutos • Casos reportados hasta 48h posparto • 70% casos previo al parto • Aborto • Trauma en el embarazo • Amniocentesis/Amnioinfusion • Remoción manual de la placenta

  25. Premonitorios Nauseas Dolor de pecho Pánico inexplicado TRIADA DIAGNÓSTICA

  26. Sospecha diagnostica cuadro clínico sugestivo • Durante la gestación y hasta 48 h posparto Paro cardiaco CID SDRA Falla orgánica multisistémica Gist R Amniotic Fluid EmbolismAnesthesia and Analgesia Vol. 108, No. 5, May 2009

  27. DIAGNOSTICO C3 <70 mg/dl C4 <16 mg/dl Sensibilidad 88-100% Especificidad: 100% Laboratorio inespecífico

  28. Aspiración catéter central o venas periféricas

  29. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Conde-Agudelo. AFE: an evidence-based review. Am J ObstetGynecol November 2009.

  30. TRATAMIENTO • Tratamiento de soporte • Mantenimiento de la oxigenación • Soporte cardiovascular • Corrección de la coagulopatía • Monitorización completa incluyendo PVC, PAI • Catéter de arteria pulmonar/ecocardiografiatransesofágica para monitorización de terapia con LEV

  31. TRATAMIENTO • Corrección de la coagulopatia • Primera línea de tratamiento: Sangre y plasma • Sangrada uterino no controlado: Masaje y oxitócicos • Exploración manual uterina • Histerectomía J. Thachil, C.-H. Toh / Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematologicalmanagement Blood Reviews 23 (2009) 167–176

  32. CONCLUSIONES Aun muchas brechas en el conocimiento Reportes y series de casos Alta mortalidad y morbilidad perinatal Posible asociación con el incremento en cesáreas e inducciones del trabajo de parto

  33. CONCLUSIONES • Investigación adicional en marcadores séricos de la patología • Monitoria hemodinámica estrecha para guiar intervenciones • Vasodilatadores pulmonares selectivos y potentes • Manejo agresivo de la coagulopatía

  34. Gracias

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