Büllöz akciğer Amfizem Akciğer volüm küçültücü cerrahi

1. Büllöz akciğerAmfizemAkciğer volüm küçültücü cerrahi Dr. Ali Özdülger

2. Öğrenim Hedefleri • Bül, bleb, akciğer volüm küçültücü cerrahi • Tanım • Sınıflama • Patofizyoloji • Bulgular • Yaklaşım ve Tedavi • Özel durumlar

3. Bleb • İntrapevral • Plevra yaprakları arasında • Mezotel hücre katı • Bazal membran • İçleri tamamen boş • Subplevral alveollerde aşırı gerilme sonucu rüptür • İçerisinde bronşial açıklık yok • Normal bireylerde %6 oranında

4. Bül • Her tür amfizemle birlikte olabilir. • İntakt visseral plevra ve amfizematöz akciğer dokusu ile çevrili, >1 cm • İçinde interlobüler septa artığı olan fibröz bantlar, vasküler yapılar ve bronşial açıklıklar • Üç ayrı tip; yaklaşımı belirlemede önemli • Tip I • Tip II • Tip III

5. Tip I Büller • Bül + Normale çok yakın akciğer • % 20 • Akciğer dokusundan net şekilde sınırlanmış • Apikal lokalizasyon • Mantar şeklinde • Çok büyüyebilirler, dev, nadiren semptomatik • Kompressif

7. Tip II Büller • Bül + Diffüz amfizem • Takip edilebilen sınırı var • Panasiner amfizemin abartılı şekli • Bilateral ve yaygın, farklı boylarda • Semptomlar büle değil amfizeme bağlı • Kompressif

9. Tip III Büller • Parenkimde diffüz amfizem • Bariz bir sınır yok • Dışarı doğru uzanmaz tamamen parenkim içinde • Non-kompressif

11. Oluşum Mekanizması • Önceden • İnflamasyon sonucu tahrip olan bronşiol • Tek yönlü valv işlevi • Bül içi basınçta sürekli artış • Bülde ilerleyici büyüme

12. Oluşum Mekanizması • Günümüzde : • Amfizemli alan kompliansı > akciğer kompliansı • Aynı basınç altında daha fazla genişleme • Parenkimdeki amfizem belli bir boyuta ulaştıktan ve • Parenkimdeki yapısal zayıflama belli bir sınırı aştıktan sonra • Parenkim içinde öncelikle dolan ve genişleyen bir hacim oluşumu • Büyüme eğilimi

13. Tedavi • Nefes darlığı olmayan hastalar • Nefes darlığı olan hastalar

14. Nefes Darlığı Olmayan Hastalar • Komplikasyonlara yönelik cerrahi • Pnömotoraks ilk sefer • Bül enfeksiyonu, ampiyem • Hemoptizi • Göğüs ağrısı • Kanser şüphesi • Önleyici cerrahi

15. Pnömotoraks (en sık) • Solunum kapasitesinde tehlikeli oranda azalma • Uzun süreli hava kaçağı • Yüksek nüks oranı > %50

16. Enfeksiyon (nadir) • Bül içinde hava-sıvı seviyesi • Tek başına endikasyon değil • Spontan rezolüsyon sonucu otobüllektomi • Gerçek enfeksiyon • Akciğer absesi kliniği • Medikal tedavi ile başla ama genelde başarılı değil • Altı hafta medikal tedavi sonrası cerrahi • Yüksek riskli hastada perkütan drenaj

17. Hemoptizi (daha nadir) • Bül cidarındaki ince duvarlı vasküler yapılardan • Hemoptiziye neden olabilecek diğer durumlar!

18. Akciğer kanseri şüphesi • Kanser oranı yüksek • Amfizem (–) hastada %0.19 • Büllöz hastalık %6.1 • Radyolojik bulgular • Bül komşuluğunda nodüler opasite • Bül duvarında diffüz – kısmi kalınlaşma

19. Bül ve akciğer kanseri etiolojileri aynı • Büllöz amfizemde oluşan distrofik değişiklikler akciğer kanserine yol açabilir. • Bülde havalanma az veya yok, içinde ve duvarında karsinojenler birikiyor.

20. Göğüs ağrısı • Retrosternal lokalizasyon • Eforla ilişkili • Bülün hiperventilasyonla aşırı gerilmesi sonucu • Operasyondan fayda görme oranı yüksek

21. Önleyici cerrahi (?) • Asemptomatik bir bülün ileride komplikasyonlara yol açabileceği düşünülerek elektif şartlarda rezeksiyonu • Gerekçe – elektif operasyon acil olandan güvenli • Bir hemitoraksın yarısından fazlasını kapsıyorsa-dev • Son birkaç yıl içinde büyüme göstermişse

22. Nefes Darlığı Olan Hastalar • Operasyon amacı • Yer kaplayan lezyonun çıkarılması (non-communicating) • Normal akciğere yer açma-kompressif • Ölü boşluk miktarını azaltma ?? (communicating) • Düşük komplianslı bölgeden kurtulma • Ekpirasyon havayolu direncini azaltma • Ekstrensek basıyı önleme

23. Sonuç • Akciğer üzerindeki bası kalkar. • V/Q düzelme PaO2 yükselme (yeni alanlar) • FEV1’de artış • Venöz dönüş ve kardiak output artar. • RV ve toraks hacmi azalır. • Diyafragma kontürü ve göğüs duvarı mekaniklerinde düzelme • Solunum iş yükünde azalma

24. Hasta Seçimi • Her büllöz amfizem hastasında büllektomi aynı sonucu vermez. • İyi sonuç için doğru hasta seçimi çok önemli • PA grafi, BT, SFT, anjiografi • Bül anatomisi • Boyutu ve lokalizasyonu • Akciğerin durumu • Reekspansiyon ve solunuma katkı • Kompresyon durumu

25. Bül boyutu ve lokalizasyonu • Standart PA grafi ve BT Tek ve Büyük Bül Unilateral Büyüme (+) Multipl ve Küçük Büller Bilateral Büyüme (-) İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ

26. Kalan akciğerin durumu-1 • BT, anjiografi, V/Q sintigrafisi Bül etrafında yoğun vasküler yapılar Kapiller doluş iyi Xenon133 temizlenmesi iyi Bül etrafında vasküler yapılar yok veya az Zayıf Kapiller doluş Xenon133 retansionu KÖTÜ SONUÇ İYİ SONUÇ

27. Kalan akciğerin durumu-2 • Amfizemin ağırlığı • BT, SFT, DLco, egzesiz testleri Yaygın ve ağır amfizem FEV1 < % 35 Egzersiz esnasında bariz desatürasyon Düşük DLco Sınırlı amfizem FEV1 > %50 Egzersizle bozulmayan kan gazı değerleri Normal DLco İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ

28. Kompresyon durumu-1 • Kontrast BT, (V/Q sintigrafisi, anjiografi) • Kompresyon bulguları (indeksi) • Bül çevresindeki parenkimde vasküler kalabalıklaşma • Bül çevresindeki vasküler yapılarda yay şeklinde itilme • Hilusta itilme • Solunum esnasında mediastende yer değiştirme • Akciğerin anterior mediastinal herniasyonu • Akciğer fissürlerinde yer değiştirme

30. Kompresyon durumu-2 Kompresyon indeksi >=3/6 Kompresyon indeksi < 3/6 İYİ SONUÇ KÖTÜ SONUÇ

31. Diğer Devam eden tütün kullanımı Kronik bronşit Bronkospazm Ciddi kilo kaybı Yaş > 54 Kalp yetmezliği, cor pulmonale Kötü Sonuç

32. Operasyon Süreci • Başarılı bir cerrahi için temel kurallar • Cerrahi öncesi titiz hazırlık • Aşamalı bilateral girişim • Hava kaçaksız operasyon • Maksimum doku koruması • Uygun tüp drenaj • Optimum ağrı kontrolü • Ciddi göğüs fizyoterapisi

33. Cerrahi öncesi titiz hazırlık • Elektif operasyon Hazırlık için yeterli süre • Öksürme, derin nefes alma, solunum fizyoterapisi öğret • Gerekiyorsa ilaç başla • KOAH, bronkospazm, bronşit vs • Tütün kullanımını sonlandırılmalı • Kortikosteroidleri kes ?! • İyileşmeyi geciktirici, uzun hava kaçağı

34. Anestezi Yaklaşımı • Epidural kateter • Postoperatif dönemde narkotik analjezik gereksinimini azaltır; daha verimli hasta kooperasyonu • Çift lümenli entübasyon • Sakin bir operasyon alanı • Azot kullanımına dikkat ! • Bül içinde birikme eğilimi • Tansiyon pnömotoraksa dikkat ! • Masada ani ölüm • Operasyon sonrası fleksibl bronkoskopi • Sekresyon vs temizliği

35. Cerrahi Yaklaşım • Torakotomi çeşitleri • Median sternotomi • Aksiller torakotomi • Anterolateral torakotomi • Posterolateral torakotomi • Aşamalı • Torakoskopi • Eksternal drenaj • Bronkoskopik teknikler

36. Median sternotomi • Tek seansta bilateral girişim imkanı • Göğüs duvarı mekanikleri az etkilenir • Postoperatif dönem daha rahat • Daha az ağrı • Solunum mekaniği daha az etkilenir • Kozmetik sonuçlar daha iyi • Sternal enfeksiyon ve mediastinit riski yüksek • Sol frenik sinir yaralanması oranı yüksek • Posterior yapışıklıkları ayırmak zor • Sonucu görmeden bilateral girişim + -

37. Posterolateral Torakotomi • Aşamalı • Bilateral büllöz akciğer operasyonu sonuçları iyi değil • Önce sonucu gör sonra kontrlateral torakotomi yap • Sternal enfeksiyon ve mediastinit riski yok • Yapışıklıkları ayırmak kolay • Bilinen posterolateral torakotomi dezavantajları • Şiddetli ağrı • Solunum mekaniği etkilenir • Kötü kozmetik sonuçlar + - } Zor postoperatif dönem

38. Aksiller Torakotomi Anterolateral Torakotomi Yeterli görüntü (exposure) sağlıyor ve amaca hizmet ediyorsa posterolateral torakotomi yerine kullanılabilir.

39. Torakotomi-İntraoperatif • Büllektomi tekniği değişken • Sap.. geniş taban vs • Mümkün olduğunca akciğer dokusu korunmalı • Operasyonun hava kaçaksız tamamlanması için maksimum gayret ortaya konmalı • Stapler uygun bir seçim • Çeşitli doku yapıştırıcılar ve destek materyalleri ??? • Plörektomi, plevral tent eklenebilir • Drenler dikkatli şekilde yerleştirilmeli • Katlanma, kayma, tıkanma vs

40. VATS • Kullanımı gittikçe artmakta • Stapler, elektrokoterizasyon, lazer • Farklı cerrahi teknikler mümkün • Stapler hattında destek kullanımı ?? • Parsiyel plörektomi eklenebilir • Yeni teknolojiler • Ultrasonik bisturi, robotik cerrahi

41. Eksternal Drenaj • Genel durumu bozuk hastalar • Uzun süreli anestezi riski • Rezeksiyon riski • Monaldi tekniği • Kısa süreli anestezi, küçük kesi, rezeksiyon yok • Kese ağzı dikişi, Foley kateter, sualtı drenajı

42. Cerrahi Sonrası Sonuçlar-1 • Mortalite • %1(normale yakın), % 11 KOAH; ort. % 5 • Amfizem şiddeti, cor pulmonale belirleyici • Solunum yetmezliği, plevra-akciğer enfeksiyonu • Morbidite • Geç ekspansiyon, uzamış hava kaçağı, enfeksiyon • Stapler deliklerinin ekspansiyonla yırtılması • Çözüm • Yoğun göğüs fizyoterapisi • Ağrı kontrolü • Epidural analjezi, PCA • Titiz cerrahi, uygun drenaj

43. Cerrahi Sonrası Sonuçlar-2 • Erken dönem sonuçlar • İyi seçim ile hastaların 2/3 kadarında iyileşme • Dispne düzelir, SFT düzelmesi değişken • Düzelme 3.ayda başlar, 2-3 yıl devam eder

44. Cerrahi Sonrası Sonuçlar-3 • Geç dönem sonuçlar • Başlangıçtaki olumlu gelişmelere rağmen dispne postoperatif 5. yılda preoperatif değerlere dönmüş olur. • Preoperatif FEV1 ne kadar normalse düzelme o kadar uzun süreli • Postoperatif FEV1 düşüşü 80-100 mL/yıl

45. Akciğer Hacim Küçültücü Cerrahi

46. Tarihçe • Otto Brantigan • 1950, unilateral torakotomi, %18 mortalite • Delarue ve Dahan • 1977-1989, unilateral torakotomi, sonuçlar yeterince iyi değil • Wakabayashi • 1991, VATS, unilateral parenkimal lazer ablasyon • Cooper • 1995, median sternotomi-bilateral girişim, mortalite %0 sonuçlar belirgin şekilde iyi

47. Tanım Pulmoner rezervi yetersiz olan bir “son evre amfizem” hastasında solunum fonksiyonunu arttırmak için pulmoner parenkim rezeksiyonu yapmak

48. Patofizyolojik Mekanizmalar-1 • Ventilasyon / Perfüzyon dengesizliği • Son evre amfizem hastalarında ventilasyonu çok bozuk alanların perfüzyonu devam etmektedir. • Amfizemli alanlar perfüzyonu iyi olan alveollerin yeterli ventilasyonunu engeller. • Bu alanların çıkarılması V/Q değerini yükselterek dispneyi azaltır.

49. Patofizyolojik Mekanizmalar-2 • Havayolu direnci • Amfizem nedeniyle alveoller elastikiyetlerini kaybettiklerinden içlerindeki havayı dışarı atmakta zorlanırlar, hatta atamazlar. • Amfizem nedeniyle tüm akciğer dokusu genel olarak elastikiyetini kaybettiğinden ekspirasyon esnasında bronşiollere etki eden radial güçler azalır. • İki unsurun birden kaybı sonucu terminal bronşioller ekspirasyon esnasında erkenden kapanırlar, hava içerde hapsolur. • Havayolu direnci ve amfizem artar. • Elastikiyeti kalmamış alanların çıkarılması kalan akciğerde ortalama elastikiyeti arttırarak terminal bronşiollerin erken kapanmasını önler.

50. Patofizyolojik Mekanizmalar-3 • Göğüs duvarı ve diafragma • Amfizem nedeniyle göğüs kafesi aşırı gerilmiş, diafragma aşırı derecede düzleşmiş • İşlevsiz akciğer dokusunun rezeksiyonu sonrasında göğüs kafesi ve diafragma normal şekil ve yerlerini alırlar. • Solunum işi azalır, solunum daha etkin hale gelir.