Facteur VII activé recombinant cérébro-lésé

1. Facteur VII activé recombinantcérébro-lésé CONTRE Cédric Delzanno DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand Juin 08

2. Hémorragie intracérébralenon traumatique

3. rationnel • ↑ taille hématome = dégradation neurologique et ↑ mortalité • Réduction taille hématome : facteur VII activé proposé compte tenu de son role central dans la coagulation • Début : utilisation chez hémophiles et déficit en VII Brott, Stroke 1997 Arkin, Haemostasis 1998 Wong, Haemophilia 2000

4. 2005 Étude multicentrique randomisée en double aveugle 399 patients / placebo : 96 patients / VII : 303 patients Critère primaire : ↓ taille hématome

5. CRITERES SECONDAIRES

6. 2008 Étude multicentrique randomisée en double aveugle 841 patients : placebo (268) , 20µg/kg VII (276) , 80µg/kg VII (297) Critère primaire : score modifié de Rankin à J 90

8. Absence de recommandations spécifiques pour hémorragies intracérébrales non traumatiques

9. Traumatisé crânien

11. 2005 Étude randomisée (2002-2003) 301 patients (143 trauma fermés / 134 trauma pénétrants) Inclusion : transfusion 6 CGR en 4 heures (après admission) Transfusion massive ≥ 20 CGR

12. Arrivalat ER Trauma Randomisation 6 6 8 8 0 0 Primary haemostasis Platelet plug formation trauma fermé – fact rVIIa (n=69) trauma fermé – Placebo (n=74) Transfusion(units RBC) trauma pénétrant – fact rVIIa (n=64) trauma pénétrant– Placebo (n=70) Transfusion(units RBC) Time (hours) 48 hours 30 days 0 4 0 1 3 Treatment 200, 100, 100 µg/kg Outcome measures

14. Application au TC ? • Critère exclusion : GCS < 8 sauf si TDM cérébral normal • PAS de TC grave dans cette étude • Recommandation non validée pour le TC grave

15. 2006

16. 30 patients avec TC et hémodynamique instable Analyse post hoc Étude utilisation facteur VII activé / placebo PAS DE DIFFERENCE DE MORTALITE Pas de différence en durée de séjour Pas de différence en durée de VM Critical Care 2007

17. 2004 Dutton, Richard P • Étude rétrospective • patients traumatisé + coagulopathie • Causes coagulopathie groupe fact VII • hémorragie traumatique (46) • Traumatisme cranien (20) • Anticoagulants (9) • Réversion coagulopathie dans 75 % des cas MORTALITE PLUS ELEVEE AVEC FACTEUR VII / PAS DE FACTEUR VII FACTEUR VII 81 PAS DE FACTEUR VII 81

18. TC et risque thrombo-embolique ? • Étude rétrospective / 280 trauma • 5 % TVP chez TC • Etude rétrospective / 94044 trauma / 47996 TC • 0,38 % embolie pulmonaire avec TC / 0,27 % sans TC • 0,68 % embolie pulmonaire si TC avec GCS ≤ 8 Spain, J Trauma 1997 Page, Neurosurgery 2004

19. VII activé et risque thrombo-embolique ? rFVIIa dans l’hémorragie intracérébrale et risque thrombotique artériel et veineux Mayer et al N Engl J Med 2005

20. 2006 Revue effets secondaires thrombotiques FVIIa 1999 (AMM) 2004 MORTALITE : 50 décès rapportés (72% des cas thrombose)

21. 2007 285 patients (2001-2006) 9,4 % de complications thrombo-emboliques (dont 10 décès) PRUDENCE

22. 2008 371 patients traités par facteur VII ↑ risque TE avec facteur VII activé / placebo chez patients avec hémorragie intracérébrale spontanée

23. le risque thromboembolique reste une préoccupation

24. Coût 60 KUI = 1,2 mg = 800 € 120 KUI = 2,4 mg = 1600 € 240 KUI = 4,8 mg = 3200 € 18 666 euros pour ↓ la transfusion de 2,6 CGR !!! À partir des données de l’étude de Boffard, J Trauma 2005

25. Conclusion hémorragie cérébrale • Pas de recommandation européenne • Etude récente multicentrique randomisée négative • Rapport bénéfice / risque ? • En défaveur du facteur VII • Effets délétères du facteur VII activé à préciser

26. Conclusion TC NORMOXIE NORMOCAPNIE • Avant de faire du facteur VII activé chez le traumatisé crânien, mettre en place toutes les mesures qui ont démontrées leur efficacité… • Actuellement le TC grave ne rentre pas dans les indications européennes d’utilisation du facteur VII activé • Effets délétères du facteur VII activé à préciser NORMOTENSION voir HYPERTENSION NORMOGLYCEMIE PROCLIVE