NEAR DROWNING Deddy Herman

1. NEAR DROWNING Deddy Herman

2. PENDAHULUAN • Insidensi kematian akibat tenggelam bervariasi, kematian akibat tenggelam hanya 1 dari 20 kematian di air • Penyelaman, boating, ski air, pekerjaan di laut dalam dan kecelakaan transportasi laut • WHO  0,7% penyebab kematian di dunia atau lebih dari 500 ribu kematian setiap tahunnya

3. PENDAHULUAN • CDC melaporkan 5,700 orang dirawat karena near-drowning antara th 2005-2009 di USA, 50% memerlukan perawatan khusus (CDC, 2012) dan menjadi penyebab kematian kedua pada anak usia 1-4 tahun(Szpilman dkk,2012) • Korban terbanyak biasanya anak2, namun tenggelam dapat terjadi pada semua umur • Di dunia merupakan penyebab kematian utama pada anak usia 5-14 tahun

4. PENDAHULUAN... • Jumlah near drowningdiperkirakan 20 sampai 500 kali jumlah tenggelam (drowning) • Negara kepulauan seperti Jepang dan Indonesia memiliki risiko lebih tinggi kasus tenggelam

5. PENDAHULUAN..... • Kasus terakhir: tsunami Aceh dan Jepang  menimbulkan trauma fisis, psikis dan near drowning • Near drowning--> pneumonia aspirasi dengan komplikasi sepsis dan abses otak • jumlah kasus pneumonia aspirasi 80% kasus

6. TENGGELAM • Drowning : kematian karena asfiksia pada penderita yang tenggelam • Near drowning : penderita tenggelam yang selamat dari episode akut; • risiko besar :disfungsi organ yang berat dankematian • Sepertiga dari korban yang selamat mengalami sequele neurologi sedang sampai berat

7. (Lee dkk): TENGGELAM • Tenggelam (Drowning) :kematian makhluk hidup karena terendam air • Delayed drowning atau secondary drowning : pasien selamat dari bahaya tenggelam tetapi mengalami perburukan mengarah ke kematian • Near-drowning : kehilangan kesadaran akibat kejadian tenggelam tapi tidak mengarah ke kematian  dapat menjadi delayed drowning • Sindrom aspirasi: masuknya benda asing ke dalam paru: berupa cairan iritatif, benda-benda infeksius atau benda tertentu

8. (Szpilman dkk, 2012): TENGGELAM • Tenggelam (Drowning) : proses atau pengalaman gangguan respirasi akibat tenggelam dalam air • Delayed drowning atau secondary drowning tdk dipakai lagi • Near-drowning tdk dipakai lagi • Proses tenggelam dimulai dengan terjadinya kerusakan sistem respirasi karena saluran berada dibawah permukaan air (submersion) atau air menutupi wajah (immersion) • Bila orang tersebut di tolong kapan saja proses tenggelam terhenti disebut sebagai Non Fatal-drowning • Bila seseorang meninggal kapan saja saat tenggelam disebut sebagai Fatal-drowning

9. Penyebab near drowning • Near drowning terjadi ketika korban tidak dapat bernafas dalam air dalam periode waktu tertentu • Selama tenggelam, intake oksigen akan mengalami penurunan dan sistem utama tubuh dapat berhenti akibat kekurangan oksigen. Dalam beberapa kasus terutama yang terjadi pada anak, hal ini dapat terjadi dalam hitungan detik sedangkan pada dewasa terjadi lebih lama

10. Penyebab... • Tidak bisa berenang • Kelelahan dan kehabisan tenaga • Kehilangan kontrol dan terjatuh ke dalam air yg lebih dalam dan panik • Perahu atau kapal tenggelam • Terperangkap atau terjerat di dalam air • Dibawah pengaruh obat obatan terlarang atau meminum alkohol sewaktu berenang, atau di atas kapal • Kejang • Hypothermia • Trauma • Kecelakaan sewaktu menyelam • Meninggalkan anak anak ditepi air • Terjatuh pada lapisan es tipis • Bunuh diri

11. Penyebab... • Sangat penting untuk diingat bahwa selalu ada kemungkinan untuk menyelamatkan seseorang yang tenggelam walaupun dalam waktu cukup lama • Berdasarkan National Institute of Health, kesempatan untuk melakukan resusitasi pada kasus tenggelam ini prognosisnya akan lebih baik jika terjadi pada anak atau tenggelam pada air yang sangat dingin. (Heller and Zieve, 2011)

12. Tanda Tanda Near Drowning Dalam kasus near drowning, korban dapat ditemukan tidak sadar (unresponsive). Gejala lain yang dapat ditemukan: • Kulit yang dingin • Perut membengkak • Nyeri dada • Batuk • Susah bernafas atau nafas pendek • Muntah

13. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAM Air tawar Air laut • osmolariti <darahosmolariti>darah • hipotonishipertonis • hipervolemiahipovolemia • hemodilusihemokonsentrasi

14. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAMkomplikasiaspirasi • spasme laring --hipoksia • obstruksi jalan napas • bronkokonstriksi • surfaktan hilang • kerusakan alveoli • kerusakan endotel kapiler • cedera otak • --> pirau (shunt): penyebab hipoksemia

15. KOMPOSISI AIR LAUT mikroorganisme Pasir Diatom Algae Lumpur Edema paru Peningkatan pirau (shunt) Toksisiti langsung cairan aspirasi Washoutsurfaktan Inaktivasi surfaktan Trauma membran alveoli langsung Aspirasi alveoli

16. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS TENGGELAM komplikasiaspirasi • Aspirasi air lautdan air tawar penurunantekanan O2 dengancepat • Air tawar 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg • Air laut 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg • Colebatch dkk: hipoksiaarteriakibataspirasitidakberhubungandenganjumlahcairan yang diaspirasi

17. MEKANISME ABNORMALITAS PARU AKIBAT ASPIRASI Vagal refleks vasokonstriksi pulmoner Hipertensi pulmoner Aspirasi cairan  kerusakan struktur paru PENINGKATAN PERMIABILITI MEMBRAN EKSUDASI PROTEIN EDEMA PARU Surfaktan hilang/inaktif Kolaps alveoli karena Compliance paru menurun Ketidakimbangan ventilasi perfusi  hipoksemia

18. Klinisdankomplikasitenggelam pneumonia Hipoksemia Asfiksia ARDS Aritmia hipotermia hemolisis edema paru gangguan metabolik (asidosis) Gangguan hematokrit Edema paru Edema otak Gagal organ ganda

19. Tatalaksana • Pindahkan pasien secepat mungkin dari air ketempat yang lebih aman • Jika tidak dicurigai adanya trauma spinal, miringkan badan ke arah kiri pasien sehingga air, muntahan dan cairan sekresi dapat keluar dari saluran nafas atas • Suction jika diperlukan • Nilai dan pertahankan jalan nafas tetap paten • Gastric distention jika ventilasi susah dilakukan, dengan suction yang tersedia, berikan tekanan pada area epigastric • Rujuk

20. Tatalaksanatenggelam • A (airway): bukajalannapas • B (breathing): pemberianoksigen, dengan ventilator bilaperlu • C (circulation): CVP • Pemberianobat-obatan • Penilaian status asambasa • Koreksielektrolit

21. Emboli udara • Sering muncul 15 menit setelah penyelam keluar dari air

22. Tanda dan gejala emboli udara • Gatal, timbul bintik bintik di kulit(mottled skin) • Susah bernafas • pusing • Nyeri dada • Nyeri pada otot • Pandangan kabur • Tuli parsial, gangguan sensibilitas • Nausea dan muntah

23. Tanda dan gejala emboli udara • Mati rasa, paralysis • berjalan tidak stabil dan kurang koordinasi • Bengkak dan krepitasi di leher • Kehilangan daya ingat • Henti jantung dan paru • Perubahan tingkah laku

24. DECOMPRESSIONSICKNESS AND BAROTRAUMA • Decompression Sickness (Bends): biasanya muncul pada saat penyelam terlalu cepat naik ke permukaan dari tempat yang dalam. Biasanya muncul sekitar 12 – 24 jam, setelah menyelam • Barotrauma: disebut “the squeeze” saat naik atau turun, tekanan udara di rongga tubuh (seperti sinus atau telinga tengah) menjadi terlalu besar.

25. PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM Langsung -aspirasi 2 mekanisme Pneumonia aspirasi Tidak langsung -infeksi sekunder -Pneumonia nosokomial

26. Patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelam Air laut  hipertonus Air tawarhipotonus Jenis cairan Kandungan cairan Mineral Mikroorganisme Bahan organik dan anorganik cairan Nonaspirasi (dry drowning) spasme laring relaksasi ASPIRASI CAIRAN Alveoli Aspirasi (wet drowning)

27. Dry drowning Wet drowning

28. Patofisiologi dan patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelam Langsung -aspirasi Obstruksi Saluran napas Gangguan bersihan mukus risiko tinggi kuman Bergantung posisi saat kejadian Tidak langsung -infeksi sekunder -Pneumonia nosokomial Pengumpulan mediator inflamasi terutama IL-8 INFEKSI

29. Manifestasi respirasi pneumonia aspirasi akibat tenggelam • Sesak napas • Nyeri dada retrosternal, meningkat saat inspirasi • Sputum keruh, kadang mengandung darah • Takipnea dan sianosis • Krepitasi paru, ronki dan/atau • ARDS pada 40% kasus beberapa jam atau hari setelah aspirasi

30. Penderajatan Pneumonia Akibat Tenggelam Grade 1 : pemeriksaan fisis normal dengan gejala batuk Grade 2 : pada auskultasi paru (ronki basah Grade 3 : edema paru akut Grade 4 : edema paru dengan hipotensi Grade 5 : henti napas Grade 6 : henti jantung dan henti napas

31. PenegakanDiagnosisPneumoniaAspirasi • Gejalaklinis • Laboratorium • Kulturkuman • Penunjang: • Fototoraks PA, lateral • CT-scan • BronkoskopiBAL, biopsiendotrakeal

32. Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelam • Air laut mengandung lebih dari 20 bakteri patogenik seperti Pseudomonas putrefaciens, Staphylococcus aureus, dan Vibrio parahaemolyticus. • Harries: Pseudomonas putrifaciens, Pseudomonas pseudomallei, Aspergillus fumigatus, lactose-positive Vitrio sp, Petriellidium boydii. • Marik dkk: kuman anaerob

33. Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelam • Mier dkk: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, H. Influenzae, Enterobacteriacea serta Pseudomonas aeruginosa • El-Solh dkk: kuman terbanyak penyebab pneumonia aspirasi pada orang tua : kuman Gram negatif, kuman anaerob dan Staphylococcus aureus. • Van Dam dkk: pneumonia dapat disertai dengan infeksi jamur Rhizopus spp dan Aspergillus fumigatus

34. Gambaran opak dapat terjadi pada kedua paru pada pneumonia aspirasi

35. bronkoskopi

36. PENATALAKSANAAN PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM • Antibiotik sesuai kultur • Pemberian antibiotik empiris dapat dilakukan • Marik dkk: Antibiotik empiris dengan sefalosporin G3, fluorokuinolon (gatifloksasin, levofloksasin dan moksifloksasin) dan piperacillin • Dreyfuss dkk: Antibiotik empiris dengan pemberian penicillin G spektrum luas dengan atau tidak dengan  laktamase inhibitor

37. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENGOBATAN • Pemulihan (rehabilitasi) pada kasus tenggelam lebih baik pada air laut daripada air tawar (karena faktor biokimia dan patologi abnormalitas tenggelam.) • Jumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lain • Aspirasi perut • Perkembangan pneumonitis • Infeksi saluran pernapasan • Hemolisis, gagal ginjal, koagulopati

38. Nama obat Dosis Levofloksasin 500 mg/hari Ceftriakson 1-2 g/hari Piperacillin tazobactam 3,375 g setiap 6 jam Ceftazidim 2 g setiap 8 jam Antibiotik empiris untuk pneumonia aspirasi Marik. NEJM 2001:344;665

39. Tabel 3. Pembagian jenis kuman dan antibiotik sesuai kriteria ATS JENIS KUMAN ANTIBIOTIK Kelompok 1 (pneumonia ringan) Gram negatif Enterobacteriaceae Sefalosporin G2 atau G3 -Eschericia coli atau -Klebsiella spp β-laktam + inhibitor β laktamase -proteus spp atau bersama dengan fluorokuinolon -serratia marcescens (bila alergi penisilin) -enterobacter spp Kelompok 2 (pneumonia sedang) Anaerob Klindamisin atau β-laktam + inhibitor β laktamase Staphylococcus aureus metisilin + vankomisin Legionella spp eritromisin ± rifampisin atau eritromisin ± fluorokuinolon Pseudomonas aeruginosa sesuai pneumonia berat Kelompok 3 (pneumonia berat) Pseudomonas aeruginosa kombinasi aminoglikosida atau Acinetobacter spp siprofloksasin ditambah satu dari: Antipseudomonas β-laktamase meropenem ±vankomisin

40. PENATALAKSANAAN PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM • VanDam dkk : pemakaian amfoterisin B, amikasin, meropenem dan kotrimoksasol sekaligus selama 2 minggu. • Marik dkk: kortikosteroid tidak bermanfaat

41. Komplikasi pneumonia aspirasi akibat tenggelam • infeksi paru berat dengan kuman yang belum diketahui • Abnormaliti fungsi paru • abses, necrotizing pneumonia dan empiema. • edema paru pascaobstruksi, edema paru neurogenik dengan hipoksia • pneumonitis • padaanak~ dewasa

42. KESIMPULAN • Infeksi paru akibat tenggelam dapat menimbulkan pneumonia aspirasi dengan komplikasinya • Penyebab pneumonia aspirasi oleh bahan kimia yang didapat secara langsung maupun infeksi bakteri sekunder.

43. KESIMPULAN Masalah yang sering timbul pada pneumonia aspirasi: • komplikasi paru yang terinfeksi • kegagalan penentuan kuman patogen • ketidakseragaman konsep aspirasi ketika diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkan • Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan