Reseau de sante personnes agees
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RESEAU DE SANTE PERSONNES AGEES. RENCONTRE 14 FEVRIER 2008. RSG4: Historique.

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RESEAU DE SANTE PERSONNES AGEES

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Presentation Transcript


Reseau de sante personnes agees

RESEAU DE SANTE PERSONNES AGEES

RENCONTRE 14 FEVRIER 2008


Rsg4 historique

RSG4: Historique

  • 1998 Création d’un groupe de travail réunissant le Conseil Général, des hôpitaux, des maisons de retraite publiques, des centres médico-psychologiques, l'association de téléalarme GTS, des SSIAD, des foyers logements et le Conseil de l'Ordre des Médecins du Val-de-Marne,

  • 2001 Création du CLIC secteur 4

  • 2003 Création de Réseau Santé Géronto 4- Réseau Ville-Hôpital


Objectifs du r seau de sant personnes g es

Objectifs du réseau de santé personnes âgées

  • Améliorer la prise en charge médicale, paramédicale et sociale de la personne âgée (plus de 75 ans) Circulaire DHOS 15 mai 2007

    • Résidant sur les communes du secteur concerné

    • Vivant ou souhaitant rester à domicile

    • Présentant des maladies chroniques invalidantes, une maladie d’ALZHEIMER (ou apparentée) ou se trouvant dans une situation de rupture socio-sanitaire


Rsg mission

RSG : Mission

  • Coordination des intervenants sanitaires et sociaux ( (familles, professionnels libéraux, professionnels des établissements de santé, des établissements et services médico-sociaux ) afin d’optimiser:

    • Le maintien à domicile dès lors que les conditions de sécurité et de qualité sont remplies

    • L’accès à une structure de soins si nécessaire

    • Le retour à domicile après une hospitalisation


Rsg strat gie

RSG: stratégie

Médecin traitant

Personne elle-même

ou sa famille

Signalement d’une situation

Acteurs sociaux:

CLIC

Services sociaux

CCAS

Services APA

Services

de soins

et aides à

domicile

Professionnels de santé:

IDE, Kiné, Orthophoniste,

Pharmaciens Hôpitaux…

CMP


Proc dure d inclusion

Procédure d’inclusion

  • Adhérents à « titre préventif » à éviter

  • Signalement d’un usager avec demande d’intervention du réseau

  • validation du signalement par le médecin traitant s’il n’est pas à l’origine de la demande étape incontournable, en retour le médecin adresse un DMP au réseau

  • Réunion de coordination sauf urgence décision d’inclusion ou non du patient dans le réseau avec information de la source du signalement en retour

  • Recueil de l’accord du patient ou de sa personne ressource ( acte d’adhésion de l’usager)

  • Critères d’inclusion actuels


Evaluation plan d aide et de soins

Evaluation, plan d’aide et de soins

  • Evaluation mono ou pluri professionnelle selon les cas: psychologues,ergothérapeutes,infirmière et gériatres.

  • Retour des évaluations au MT

  • Coordination des intervenants, intérêt du cahier de liaison

  • Réunion de synthèse avec tous les intervenants autour de l’usager pour les situations difficiles

  • Suivi et ré évaluations régulières


Rsg autres missions

RSG: autres missions

  • Apporter un soutien aux aidants : entourage et professionnels

  • Mettre en œuvre des actions d’information et d’éducation de la santé qui seront diffusées à titre individuel ou collectif aux usagers , aux familles et à l’entourage

  • Mettre en œuvre des actions de prévention et de dépistage des troubles susceptibles d’entraîner une dégradation rapide de l’état fonctionnel ( Ateliers et démarche foyers logements)


Adh sion des professionnels de sant

Adhésion des professionnels de santé

  • Importante pour faire part de l’impact du réseau dans un bassin de population

  • Pas de contraintes majeures

  • Intérêt de la participation des praticiens aux réunions protocoles

  • Séminaires : pour 2008 ONCOGERIATRIE


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