Hyperactivité et trouble attentionnel de l’enfant

1. Hyperactivité et trouble attentionnel de l’enfant Dr Laurence Robel Service du Pr. B. Golse Hôpital Necker Enfants Malades.

2. APPROCHE HISTORIQUETroisième période, de 1980 à nos jours • Classifications actuelles: • ICD10 (1993): Trouble hyperkinétique • 6 critères d’inattention • 3 critères d’hyperactivité • 1 critère d’impulsivité • Présence de symptômes avant 7 ans • Durée au-delà de 6 mois • Présence dans plusieurs lieux • Retentissement fonctionnel • N’est pas mieux expliqué par un autre trouble • DSM IV (1994): Trouble HyperActivité avec Déficit Attentionnel (THADA) • Six symptômes d’inattention • Six symptômes d’hyperactivité /impulsivité • Présence de symptômes avant 7 ans • Durée au-delà de 6 mois • Retentissement fonctionnel • Présence dans plusieurs lieux • 3 sous-types: • Mixte • Inattention prédominante • Hyperactivité/impulsivité prédominante • CFTMEA: Troubles hyperkinétiques; intégrés aux troubles des conduites et du comportement

3. Description clinique: Symptômes d’inattention • Au moins 6 des symptômes suivants d’inattention ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant : • 1. ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails, ou fait des «fautes d’inattention», dans les devoirs scolaires, le travail, ou d’autres activités • 2. ne parvient souvent pas à soutenir son attention dans des tâches ou des activités de jeux • 3. ne parvient souvent pas à écouter ce qu’on lui dit • 4. ne parvient souvent pas à se conformer aux directives venant d’autrui ou à finir ses devoirs, ses corvées, ou ses obligations sur le lieu de travail (non dû à un comportement oppositionnel ou à un manque de compréhension des instructions) • 5. à souvent du mal à organiser des tâches ou des activités • 6. évite souvent ou fait très à contre-coeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu, telles que les devoirs à faire à domicile • 7. perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à certaines activités à l’école ou à la maison (par exemple, crayons, livres, jouets, outils) • 8. est souvent facilement distrait par des stimuli externes • 9. fait des oublis fréquents au cours des activités quotidiennes

4. Déficit d’attention • L’attention est un processus neurophysiologique complexe qui nous permet de nous orienter dans notre environnement et de réagir de façon appropriée en filtrant les stimuli appropriés • Tous les enfants ADHD ont difficile à fixer leur attention sur un seul sujet, ils “rêvassent”, sont “dissipés”, “distraits” • Pierre angulaire du syndrome : - prise d’indices défaillante - incapacité à maintenir un effort - déficit d’attention sélective - déficit d’attention soutenue

5. Symptômes d’hyperactivité • Au moins trois des symptômes suivant d’hyperactivité ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant : • 1. agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise • 2. se lève en classe ou dans d’autres situations alors qu’il devrait rester assis • 3. court partout ou grimpe souvent, de façon excessive, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce • symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’agitation) • 4. est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou du mal à participer en silence à des activités de loisir • 5. fait preuve d’une activité motrice excessive, non influencée par le contexte social ou les consignes

6. Symptômes d’hyperactivité • Au moins trois des symptômes suivant d’hyperactivité ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant : • 1. agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise • 2. se lève en classe ou dans d’autres situations alors qu’il devrait rester assis • 3. court partout ou grimpe souvent, de façon excessive, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce • symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’agitation) • 4. est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou du mal à participer en silence à des activités de loisir • 5. fait preuve d’une activité motrice excessive, non influencée par le contexte social ou les consignes

7. Symptômes d’impulsivité • Au moins un des symptômes suivant d’impulsivité a persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est mal adapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant • 1. se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu’on ait terminé de les poser • 2. ne parvient souvent pas à rester dans la queue ou à attendre son tour dans les jeux ou dans d’autres situations de groupe • 3. interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par exemple, fait irruption dans les conversations ou les jeux des autres) • 4. parle souvent trop sans tenir compte des conventions sociales • G7. Ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement, d’un épisode maniaque (F30.-), d’un épisode dépressif ou d’un épisode anxieux

8. L’Impulsivité • Définie comme la capacité d’inhiber une action verbale ou motrice (impulsivité cognitive, impulsivité motrice) • Inhiber sert à choisir le comportement le plus approprié face à une situation donnée • Les attitudes significatives : - l’enfant n’apprend pas de ses erreurs - l’enfant agit avant même de penser - l’enfant est moins sensible aux conséquences de ses actes - le contrôle de soi est inadéquat - il ne parvient pas à penser de manière séquentielle ni à distinguer l’essentiel de l’accessoire • Cette impulsivité serait la conséquence d’un défaut du système inhibiteur du système d’éveil de l’attention

9. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES • Fréquence varie entre 2 et 5% des enfants d’âge scolaire (jusqu’à 10% aux USA) • Touche 3 fois plus de garçons que de filles • Pic du diagnostique entre 6 et 11 ans • Persistance à l’âge adulte dans 2/3 des cas

10. TROUBLES ASSOCIES • 50-80% des ADHD sont associés à un autre trouble • Environ 50% associés avec un trouble des conduites 30-40% pour les troubles oppositionnels 20-30% pour les troubles des conduites • 25% avec un trouble anxieux • 10-30% avec un trouble dépressif • 10-40% avec un trouble des apprentissages • 1-11% avec des tics

11. Hypothèses psychopathologiques 1) Trouble de l’adaptation • Pattern comportemental adaptatif à un environnement donné: aspect transculturel • 2 types d’adaptation à l’environnement: • Résolution de problèmes: composante attentionnelle, comportement réfléchi, motricité restreinte, favorisé par un environnement sécure et prévisible • Réponse instantanée: vigilance augmentée, activité motrice augmentée, réponse immédiate

12. Hypothèses psychopathologiques 2) Echec des processus d’inhibition • Défaut d’inhibition mesuré par certains test cognitifs: tests d’inhibition motrice, d’attention soutenue et d’attention sélective • Dysfonctionnement des fonctions exécutives

13. Hypothèses psychopathologiques3) Perspective psychodynamique • Description diachronique des troubles: les mettre en histoire • Rencontre entre facteurs de vulnérabilité au trouble (génétiques, biologiques) et facteurs de rencontre (relationnels, familiaux) • Liens avec la dépression du bébé (équivalent hypomaniaque) • Liens avec les troubles de l’attachement (attachement désorganisé) • Liens avec la mise en place des enveloppes psychiques (2è peau substitutive motrice, bouger pour se sentir exister, pour ne pas éprouver d’affects dépressifs) • Défaut de refoulement à l’âge de latence • Processus auto-calmant vis-à-vis de l’angoisse

14. Facteurs génétiques • 1) Données épidémiologiques • Agrégation familiale: fréquence dans la fratrie comprise entre 6 et 57% (contre 1 à 6% dans la population générale) • Études de jumeaux: concordance de 80% chez les jumeaux monozygotes • Gènes de vulnérabilité: transporteur de la dopamine, récepteur dopaminergique DRD4 • Modèle polyfactoriel

15. Conséquences du trouble sur la scolarité1) L’échec scolaire • 50% des enfants ADHD ont des échecs scolaires • Les troubles d’apprentissage sont liés au trouble du traitement de l’information - tr. de la perception : auditive, visuelle - tr. du traitement des données : coordination motrice - tr. de la mémoire : implication dans la lecture - tr. de l’expression : langage, écriture...

16. Conséquences du trouble sur la scolarité 2) Les problèmes relationnels et les troubles du comportement en milieu scolaire • L’enfant ADHD a une mauvaise image de lui-même, il se voit comme un être sans valeur. La plupart le cache sous un masque de clown, d’intrépide ou de crâneur... Ils exagèrent leur maladresse pour faire croire qu’ils le font exprès... • Difficultés d’entrer en relation avec les jeunes de son âge, achète leur amitié, devient vite le bouc émissaire de sa classe, fréquente les plus petits... • Réactions émotionnelles très variables mais souvent exagérées ou disproportionnées • Passe rapidement d’un état d’euphorie à un état d’indifférence ou d’abattement • Contrôle difficilement ses émotions, devient vite irritable, contrarié ou agressif

17. Evolution chez l’adolescent • Persistance des troubles dans 70% des cas • Les trois dimensions clés restent présentes, mais l’hyperactivité passe au second plan, contrairement au trouble attentionnel • Impulsivité paroxystique • Recherche de sensations, conduites à risques • Appétence particulière pour les substances illicites • Conduites anti-sociales • Difficulté du diagnostic à cet âge

18. Les étapes du diagnostic • Identifier les symptômes d’inattention, d’impulsivité, d’hyperactivité • Situer leur apparition dans l’histoire du sujet • Préciser les lieux dans lesquels ils se manifestent • Identifier d’éventuels troubles associés aux symptômes cibles (troubles des apprentissages spécifiques, troubles de l’humeur, anxiété, etc..) • Situer les troubles dans la dynamique familiale • Évaluer le retentissement du trouble sur la scolarité et sur les relations intra et extra-familiales

19. Les étapes du diagnostic • L’évaluation: • Observation de l’enfant dans plusieurs situations (groupe, individuelle) • Questionnaires (Conners pour parents,enseignants, professionnels, questionnaire d’Achenbach) • Evaluation psychologique: • Échelles de Wechsler • Tests d’attention et d’impulsivité • Tests projectifs • Autres évaluations • Orthophonique, psychomotrice, voire consultations ORL ou ophtalmologiques

20. Principes de traitement • L’hyperactivité n’est pas une maladie mais un symptôme transnosograpique, qui peut être associé à différents tableaux. En conséquence, la prise en charge est individualisée et multidisciplinaire, associant de manière variable psychothérapie, orthophonie, psychomotricité, thérapies familiales. • Le recours aux médicaments n’est indiqué qu’en cas d’échec des autres mesures thérapeutiques, ou si les troubles sont très sévères. Il est toujours associé aux autres prises en charge. • Les objectifs du traitement sont de rétablir les conditions d’un bon développement personnel du patient, tant sur le plan des apprentissages que sur le plan affectif et relationnel

21. Principes de traitement • La Ritaline • Traitement psychostimulant dérivé des amphétamines • Action symptomatique et non curative • Traitement discontinu (interruption le WE et pendant les vacances) • Traitement efficace et bien toléré dans la majorité des cas • Diminuerait le risque de toxicomanie à l’adolescence

22. Rôle de l’enseignant • Rôle dans le repérage des difficultés (mais pas dans le diagnostic) • Rôle dans l’adaptation de l’enfant à l’école: • Mettre l’enfant près du bureau de l’enseignant • Tolérer une certaine agitation • Ne pas le pénaliser si il a oublié son matériel, ne pas lui faire copier des lignes • Favoriser le travail par petits groupes • Éviter les doubles consignes, décomposer les tâches, encourager l’autocorrection • Favoriser le canal visuel • Préférer les exercices à trous • Encourager les efforts et les progrès vis-à-vis de lui-même, éviter la comparaison au reste de la classe • Afficher le règlement de la classe • Mettre en place des codes: faire un signe quand tu n’en peux plus. • Lui donner des responsabilités (effacer le tableau, aller chercher quelque chose) pour le valoriser et lui permettre de bouger • Établir un dialogue régulier avec les parents et l’enfant

23. Echelles de Conners • Ce sont les échelles actuellement les plus utilisées dans ce domaine. Elles ont été développées en 1977 et largement validées dans la population d'enfants hyperactifs et témoins en 1983. Ces échelles sont disponibles en français. • Il existe trois formes de ces instruments. La forme la plus commune est destinée aux parents. Elle comprend 48 items qui explorent les perturbations comportementales de l'enfant à la maison. Elle permet d'établir un profil comportemental de l'enfant sur 5 facteurs différents, correspondant aux dimensions les plus fréquemment retrouvées chez les enfants hyperactifs (impulsivité, anxiété, troubles des conduites, troubles des apprentissages, difficultés d'attention), un facteur particulier évalue l'intensité du trouble (index d'hyperactivité). Ce questionnaire est de remplissage facile et rapide et aboutit à une quantification valide du trouble. • La seconde forme est destinée à être remplie par les enseignants. Elle évalue les comportements les plus fréquemment perturbés chez ces enfants en milieu scolaire. Comme la forme destinée aux parents, l'échelle de Conners enseignants aboutit, à partir de 28 items, à un profil comportemental sur 3 dimensions (hyperactivité, impulsivité, troubles des conduites, troubles des apprentissages) et un index d'hyperactivité. • Il existe enfin une forme destinée à tout observateur externe de l'enfant (infirmière...). Cette échelle comporte 10 items qui correspondent aux symptômes les plus typiques de l'hyperactivité. Son remplissage est extrêmement rapide et aboutit à un score unique d'intensité du trouble. L'avantage de cette échelle est de pouvoir être répétée, et permettre de suivre l'évolution des manifestations sous traitement.