Cas clinique n 1
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Cas clinique N°1. Tarik Asselah. Cas clinique N°1. Vous recevez en consultation un homme de 35 ans, en raison d’une asthénie et d’une élévation modérée des transaminases.

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Cas clinique N°1

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Presentation Transcript


Cas clinique n 1

Cas clinique N°1

Tarik Asselah


Cas clinique n 11

Cas clinique N°1

Vous recevez en consultation un homme de 35 ans, en raison d’une asthénie et d’une élévation modérée des transaminases.

Cette dernière a été objectivée la première fois il y a deux ans lors d’un bilan de santé systématique. Il n’a pas d’antécédent médical ou chirurgical particulier. Il a eu une période de toxicomanie IV de l’âge de 18 ans jusqu’à 23 ans. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 18 ans. Il dit boire deux verres de vin par jour. Il ne prend aucun médicament.

L'examen clinique est normal, en dehors d’un surpoids (Indice de Masse Corporelle = 28 kg/m2).

Le bilan biologique qu’il a réalisé (NFS, plaquettes, coagulation, bilan hépatique, bilan lipidique, glycémie) est normal, excepté ASAT = 1,6 x Limite Supérieure de la Normale (LSN), ALAT = 2,2 x LSN et GammaGT = 2,8 x LSN. L'échographie hépato-biliaire montre un foie brillant homogène, de taille normale et non dysmorphique. Ce patient a été vacciné contre le virus de l'hépatite B à l’âge de 17 ans.


Question n 1

Question n°1

Quel est le premier diagnostic que vous évoquez pour expliquer l’augmentation des transaminases ? Justifiez votre réponse.


R ponse 1

Réponse 1

Hépatite chronique C

  • Notion de toxicomanie IV

  • Protection contre l’hépatite B

  • ALAT > ASAT et gGT peu augmentée : contre alcool

  • Pas de prise médicamenteuse


Question n 2

Question n°2

Quelles sont les autres diagnostiques à évoquer ?


R ponse 2

Réponse 2

(a) Stéatose (stéato-hépatite)

(b) Hépatite chronique B ± D

(c) Hémochromatose

  • Commentaire: Dans les examens à demander en première intention, on pourrait se limiter aux indications les plus fréquentes. Les causes moins fréquentes d’élévation des transaminases sont: hépatite auto-immune, maladies des voies biliaires (cirrhose biliaire primitive et cholangite sclérosante), maladie de Wilson, maladie coeliaque, hyperthyroïdie.


Cas clinique n 1

Principales causes de maladies du foie

Incidence de cirrhose(après 20 ansd’exposition)

Alcool

Insulinorésistance

Hépatite C

Hépatite B

Surcharge en fer

Hépatite autoimmune

Cholestase chronique

20%

20%

20%

20%

20%

80%

80%

100%

0

Ordres de grandeur approximatifs


Cas clinique n 1

Epidémiologie de l’hépatite C

EUROPE

9 M

FAR EAST

/ASIA

60 M

USA & Canada

4 M

EASTERN

MEDITERRANEAN

21.3M

SOUTH EAST ASIA

32.3 M

Japan

2M

AFRICA

32 M

SOUTH

AMERICA

10 M

AUSTRALIA

0.2 M

170 Millions of HCV chronic carriers

WHO, 1999


Question n 3

Question n°3 

Quels examens allez-vous prescrire de 1° intention et qu'en attendez-vous ?


R ponse

Réponse

Sérologie VHC, sérologie de l’hépatite B (AgHBs, AcantiHBs et AcantiHBc) et VIH après accord du patient.

On attend une sérologie VHC positive. Dans ce cas une PCR du VHC sera réalisée permettant d’affirmer la multiplication virale.

Le test VIH peut être positif en raison des facteurs de risques identiques.

Commentaire : AcantiHBs > 10 UI/ml avec AgHBs négatif et AcantiHBc négatif témoignant d’une immunité vaccinale efficace.


Question n 4

Question N°4

Vous posez l’indication d’une ponction biopsie hépatique par voie transpariétale

Quelles sont les contre-indications de cet examen ?

Qu’attendez vous de cet examen ?


R ponse 4a

Réponse 4a

Les contre-indications de la ponction biopsie hépatique par voie transpariétale sont principalement les désordres de la coagulation pourraient être précisés : TP < 50%, plaquettes < 50 000/mm3).

Commentaire : Avant la réalisation d’une biopsie, il faut informer le patient des bénéfices et risques de l’examen. L’interrogatoire doit écarter la prise d’un médicament perturbant l’hémostase. Dans les cas où existent des troubles de la coagulation ou une ascite importante, on aura recours à une biopsie transveineuse et/ou aux tests non invasifs.


R ponse 4b

Réponse 4b

  • Apprécie la sévérité de la maladie

  • Fibrose (score Metavir, ou score de Knodell)

  • Activité (score Metavir, ou score de Knodell)

  • Lésions associées : stéatose, stéato-hépatite, alcool (corps de Mallory…)


Cas clinique n 1

Stades de Fibrose

Bedossa et al. Hepatology 1994

Asselah et al. Gut 2009


Cas clinique n 1

Transientelastography (FibroScan)

Painless

Rapid (5 min)

Bedside/outpatient

Immediate results

Short training


Cas clinique n 1

Marqueurs non invasives

  • Biochemical markers

  • FibroTest

  • Forns

  • FIB-4

  • ELF

  • APRI

  • Fibrometre…

  • Markers of the matrix

  • Physical markers

  • FibroScan


Epid miologie du vhb

Prévalence Ag HBs

8% - Haute

2-7% - Intermédiaire

<2% - Basse

Epidémiologie du VHB

  • 2 milliards de personnes infectées ; 360 millions de porteurs chroniques; 520.000 morts par an.

Hépatites Fulminantes (50.000)

Cirrhose et Carcinome Hépato-Cellulaire (470.000)

Dienstag et al. NEJM 2008


Cas clinique n 1

Evolution vers la chronicité en fonction de l’âge

Tranches d’âge

Chronicité

90%

Nouveau-né

70%

0 - 6 mois

50%

7 - 12 mois

1- 4 ans

30%

Adulte (immunocompétent)

5-10%

Le 1er traitement de l’hépatite B: la Vaccination!!!


Histoire naturelle chez l adulte

5 à 10%

90 à 95 %

Infection chronique

Infection aigue

Guérison

20%

80%

2/3

1/3

Portage inactif

Hépatite Chronique

Symptomatique

Asymptomatique

10 à 20%

Cirrhose

1‰

3 à 5 %

Fulminante

Carcinome hépatocellulaire

Histoire naturelle chez l’adulte

Infection par le VHB


Cas clinique n 1

Syndrome métabolique= Σ d’insulinorésistance = Σdysmétabolique

Obésité(périmètre abdominal > 94 cm [H] and > 80 cm [F]) + 2 Critères:

  • Pressionartérielle ≥ 130/85 mmHg

  • Glycémieàjeun ≥ 100 mg/dl

  • Triglycérides > 150 mg/dl

  • HDL-cholesterol < 40 mg/dl (H) and < 50 mg/dl (F)

Eckel, Lancet 2005 – Alberti, Lancet 2005


Nash manifestations

NASH : Manifestations

  • Transaminases N-4 N

  • ASAT < ALAT

  • GGT N ou augmentée

  • Phos. Alc. N ou augmentées

  • Bilirubine, TQ, albuminémie N

  • Foie hyperéchogène


Diagnostic diff rentiel liminer

Diagnostic différentiel (éliminer)

  • Alcool

  • Médicaments

  • Hépatite B

  • Hépatite C

  • Surcharge en fer

  • Hépatite Auto-immune

  • Autres…..

    ASSOCIATION POSSIBLE  AGGRAVATION


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