Rischio clinico

1. Rischio clinico Workshop : Governare l’errore in gastroenterologia Il consenso informato e l’efficacia del passaggio di informazioni al paziente Anna Levati Bologna 3 Dicembre 2004 Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

2. Rischio clinico Rischio clinico possibilità che un paziente subisca un danno per effetto delle cure ricevute Gestione del rischio clinico insieme di attività finalizzate al controllo del rischio clinico Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

3. Rischio clinico Il sistema sanitario è un sistema complesso Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

4. Rischio clinico Caratteristiche dei sistemi complessi >Numerosità > Instabilità > Ridondanza > Adattabilità > Relazioni non lineari e unidirezionali “ il prodotto finale non è mai il risultato prevedibile di una somma algebrica dei fattori” Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

5. Rischio clinico Studio internazionale Centro Ricerche Fattori Umani-Texas BMJ 2000 Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

6. Rischio clinico “No blame culture” Dalla colpevolizzazione alla responsabilizzazione Visione individualistica, morale, punitiva Visione di sistema, etica, generativa Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

7. Rischio clinico Perché visione di sistema? Studi di analisi dell’errore sistemi colpevoli, più che individui colpevoli Sistema  insieme di elementi coordinati, finalizzati verso un obiettivo comune Errore  evento possibile- atteso- se il sistema non mette in atto strategie di controllo Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

8. Rischio clinico Visione di sistema Evento avverso Insufficienze attive Insufficienze inter- organizzative Insufficienze organizzative Problemi Errori Arresto cardiaco Colore fiale Disposizione fiale KCl /NaCl Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

9. Rischio clinico • Gestione del Rischio clinico  strumento • Sicurezza  obiettivo • Manutenzione del sistema • Uso appropriato dell’informazione e comunicazione • Cultura della sicurezza Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

10. Rischio clinico Uso appropriato dell’informazione e comunicazione Intra-sistema Extra-sistema Tra operatori Operatori-pazienti Informazioni correnti Nuove conoscenze Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

11. Rischio clinico Uso appropriato dell’informazione e comunicazione Un sistema “generativo” favorisce Osservazione Analisi Indagine Scambio Acquisizione Elaborazione Apprendere dall’errore Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

12. Rischio clinico Cultura della sicurezza Cultura generativa Cultura autoreferenziale Crescita di un atteggiamento proattivo Strumenti per il miglioramento della qualità Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

13. Rischio clinico Cultura autoreferenziale “…siamo bravi,… va tutto bene,…facciamo già il massimo…” Effetto “Titanic”:L’errore è tanto più grave e probabile quanto maggiore è la fiducia del progettatore nella impossibilità che un errore si possa verificare Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

14. Rischio clinico Cultura generativa “…possiamo migliorare, …ci sono ancora molti margini di intervento…” L’errore è un evento possibile, atteso ma controllabile Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

15. Rischio clinico • Controllare il Rischio • Ridurre la complessità • Introdurre processi automatizzati • Usare dei vincoli • Ottimizzare l’uso e il trasferimento delle informazioni • Ridurre gli effetti indesiderati indotti cambiamenti Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

16. Rischio clinico Gestione del Rischio clinico • Identificare le priorità • Identificare obiettivi di sicurezza misurabili • Scegliere indicatori a basso costo (flussi correnti, ecc.) • Adottare un glossario comune per descrivere gli eventi • Sostenere i programmi con interventi formativi Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

17. Rischio clinico Gestione del Rischio clinico • Identificazione del rischio: rilevazione degli eventi, stima del rischio (frequenza, gravità) • Analisi delle cause (revisione dei processi e delle attività) • Progettazione e implementazione interventi; monitoraggio degli indicatori Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

18. Rischio clinico Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare le cose giuste e difficile fare quelle sbagliate J.C.Misson - Australia Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

19. Gestione del Rischio Clinico Chi “ Insieme di attività - integrate e coordinate- finalizzate alla riduzione degli eventi avversi evitabili ” Che cosa Come Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

20. Gestione del Rischio Clinico Chi Che cosa • Identificazione del rischio • Analisi delle cause e dei processi • Controllo del rischio - prevenzione - protezione Come Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

21. Gestione del Rischio Clinico Chi Identificazione di aree critiche • Rischio nelle attività diagnostiche • Rischi legati agli interventi chirurgici • Sicurezza nell’uso del sangue • Aspetti relativi all’organizzazione del lavoro e all’uso di attrezzature • Gestione delle informazioni tra gli operatori e comunicazione con i pazienti • Sistemi di misura e di monitoraggio Che cosa Come Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

22. Gestione del Rischio Clinico Strumenti operativi utili alla identificazione del Rischio Clinico Unità di Gestione del Rischio S.C. MCQ A.O.Niguarda Cà Granda-Milano Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

23. Gestione del rischio clinico • Strumenti operativi utili alla identificazione del rischio clinico • Rilevazione degli eventi sentinella • Rilevazione degli eventi avversi • Rilevazione degli errori • Rilevazione dei near misses Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

24. Rilevazione degli eventi Sorveglianza attiva • Raccolta dei dati dalle cartelle cliniche • Raccolta dei dati dai flussi informativi • Indicatori Sorveglianza passiva • Incident reporting (volontarie/obbligatorie) • Reclami dell’utente • Procedimenti legali attivati • Segnalazioni dai medici di base (post-discharge reporting) Attiva Passiva Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

25. Passiva • Reclami • informazioni ricavabili da esposti, segnalazioni di disservizio, etc. • Responsabilità civile • segnalazione di possibili casi di responsabilità civile Incident reporting Reclami Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

26. Passiva Reclami Una buona comunicazione medico-paziente riduce i reclami e la contenziosità per “malpractice” (JAMA 1997) Incident reporting Reclami • Programmi di formazione sulla comunicazione • Prolungare il tempo della visita • Lasciare che il paziente decida il ritmo e lo scopo della discussione • Favorire l’emergere di problemi e timori latenti Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

27. Gestione del Rischio clinico Controllo (prevenzione/protezione) • Principi generali • Responsabilizzazione della leadership • Rispettare i limiti umani nella progettazione dl lavoro • Promuovere il funzionamento del team (anche la partecipazione del paziente) • Atteggiamento proattivo • Creare un ambiente di apprendimento Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

28. Gestione del Rischio clinico Controllo (prevenzione/protezione) • Raccomandazioni • Rendere evidenti le cose da fare • Evitare di far affidamento sulla memoria • Standardizzare e automatizzare le procedure • Semplificare i passaggi Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

29. Gestione del Rischio clinico Controllo (prevenzione/protezione) • Raccomandazioni • Usare vincoli e sistemi “forzati” • Prevedere azioni di recupero (in caso di errore) • Usare sistemi di apprendimento con simulazioni • Sviluppare sistemi di feed-back per imparare dall’errore Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

30. Cartella clinica Controllo Linee guida • Tracciare il percorsi diagnostico-terapeutico • Continuità terapeutico-assistenziale • Passaggio inequivocabile di informazioni • Rintracciabilità e responsabilità dell’operatore • Chiarezza e veridicità dei contenuti • Rilevazioni a scopo scientifico, statistico, medico-legale PDT Cartella clinica Certifica zione Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

31. Cartella clinica Controllo Linee guida Linee guida della Regione Lombardia • nella documentazione, per ogni singolo atto, devono essere identificabili: • il momento dell'accadimento e l'ora • gli autori, con firma e timbro • il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da tutti coloro che utilizzano la cartella clinica PDT Cartella clinica Certifica zione Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

32. Cartella clinica Controllo Linee guida Linee guida della Regione Lombardia • tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi e nell'immediata successione degli stessi • i dati e gli eventi riportati devono essere veritieri e corrispondenti a dati oggettivi • non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma PDT Cartella clinica Certifica zione Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

33. Cartella clinica Controllo Linee guida Linee guida della Regione Lombardia • per gli errori commessi durante la stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile -per gli errori o le omissioni rilevati in epoca successiva è necessario porre un annotazione che ne dia esplicitamente atto • ogni cartella identifica in modo univoco il ricovero; viene aperta al momento dell'accettazione del paziente e chiusa al momento della dimissione PDT Cartella clinica Certifica zione Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

34. Cartella clinica UNIFORME MODULARE INTEGRATA

35. Certificazione della cartella clinica (A.O. Niguarda 2001-04) Controllo Linee guida • Al termine del processo di revisione • e progettazione della documentazione clinica: • Uniformità della cartella clinica nella A.O. • Modularità • Maggiore volume di informazioni (guida “forzata”) • Semplificazione e omogeneizzazione della modulistica PDT Cartella clinica Certifica zione La cartella clinica nella gestione del rischio Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

36. Riduzione del numero di moduli utilizzabili per la redazione della Cartella Clinica. Da 1641 a 119tipologie di moduli!!* * parte dei moduli sono stati informatizzati

37. Percentuale di utilizzo corretto dei moduli conformi

38. POPOLAZIONE LIVELLI DI ATTIVITA’ DOMANDA Progresso scientifico PROFILO DI RISCHIO ? EVENTO INDESIDERATO AZIENDA SANITARIA QUALITA’ EVENTO POTENZIALMENTE RISARCIBILE CONTENZIOSO POLITICA ASSICURATIVA RISARCIMENTO RICHIESTA DI RISARCIMENTO Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

39. Informazione Scelta Azione ? ? Incertezza Prevedibilità Rischio “Anticipare l’inaspettato” Risultato Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

40. “I RISCHI CLINICI” RISCHIO SPECULATIVO RISCHIO PURO rischio beneficio rischio Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

41. Informazione Rischio globale Rischio legale Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

42. Effetti di una cattiva informazione Aumento del contenzioso legale Riduzione della aderenza alle raccomandazioni mediche del paziente Aumento del “doctor-shopping” Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

43. Contratto di curain condizioni diIncertezza e di Asimmetria di Informazione Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

44. Perché parlare di rischio e consenso informato (CI) ? • Per un motivo oggettivo: il rischio è il tema principale di cui si parla nel CI • Per un motivo indiretto: le ricadute sulla gestione del rischio che possono derivare dalla sua esplicitazione • Per un motivo funzionale: la possibilità che un aumento di rischio globale possa generarsi durante il trasferimento d’informazione che avviene con il CI Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

45. Argomenti • Il nuovo rapporto medico paziente • Il “prendere una decisione” • Il contratto di cura • L’asimmetria informativa • Volontà, capacità e consenso • Le ricadute sul rischio Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

46. PAZIENTE DM MEDICO MEDICO DM PAZIENTE Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

47. Patient-doctor relationship • Dal dominio assoluto, dalla responsabilità della DM solo in capo al medico alla… • …partecipazione del paziente,al suo coinvolgimento, al patient-centered care , al shared DM • Segno di una maggiore coscienza del consumatore di health care che deriva dall’informazione Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

48. Fattori che hanno trasformato il rapporto medico-paziente • L’Informazione/conoscenza • Il valore etico -sociale della salute • Il valore dell’autonomia e dell’autodeterminazione • Lo sviluppo della “medical technology”che ha reso possibile l’opzione terapeutica • La considerazione delle preferenze individuali Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

49. Ricadute positive della “shared” DM • Percezione del paziente circa il processo di cura • Comportamento del paziente con un maggior coinvolgimento ,impegno e migliore aderenza alle prescrizioni • Patients’ health statuse qualità di vita Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda

50. BASI CONOSCENZA PREFERENZE TEORIA DELLA DECISONE STIMA DELLA INCERTEZZA ALTERNATIVE DM INCERTEZZA PAZIENTE MEDICO RISCHIO PROBLEMI DI COMUNICAZIONE PROBLEMI DI PERCEZIONE DEL RISCHIO ? ESITO Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda