LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

1. LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

2. L’errore in medicina cenni storici

3. Il codice di Hammurabi (XVIII° sec. a.C.) : Se un medico operando un uomo per una ferita grave con una lancetta di bronzo ne causa la morte, o se incidendo un ascesso di un occhio lo distrugge, gli saranno tagliate le dita

4. Celso ( 1 sec. d.C. ) ammonisce che un uomo prudente non deve toccare ciò che non è in grado di guarire, in quanto esiste il rischio di passare per assassino di colui che muore; inoltre se vi sono forti timori, ma la situazione non è del tutto disperata, il medico deve informare i parenti che non vi sono grosse speranze e ciò per evitare di essere accusato, poi, d’ignoranza o d’impostura, quando la scienza dovesse cedere di fronte alla malattia

5. Con la caduta dell’impero romano presero il sopravvento le tradizioni barbariche dei Visigoti e degli Ostrogoti; i primi imponevano al medico il versamento di una cauzione che, in caso di fallimento, avrebbe perso insieme con l’onorario. Tra gli Ostrogoti, invece, in caso di morte del paziente il medico poteva essere consegnato alla vendetta dei familiari.

6. 1991 LA HARVARD MEDICAL PRACTICE, ATTRAVERSO LA REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, HA STIMATO LA PERCENTUALE DI ERRORE NELL’ORDINE DEL 3,7% DEI RICOVERI CON UNA PERCENTUALE DELLO 0,7% DI ESITO IN DISABILITA’ O MORTE

7. NEL REGNO UNITO IL 5 % DEI PAZIENTI CHE SI RICOVERANO IN OSPEDALE E’ VITTIMA DI ERRORI MEDICI O DI EVENTI AVVERSI

8. Australia 1995 Studio su 28 ospedali Percentuale di errori : 16,6% Esiti permanenti : 13,7% Decessi : 4,9 % Wilson

9. USA 2000 Errori : 2,9% dei ricoveri Colorado Utah Study Thomas

10. USA 2000 98.000 casi / anno di errore clinico - 25 MILIARDI DI DOLLARI

11. 2000 USA ERRORI EVITABILI NEL 60% DEI CASI ERRORI, 8^ CAUSA DI MORTE 4% DELLA SPESA SANITARIA

12. USA 2001 ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA INFORMATICO PER LA RILEVAZIONE DEGLI ERRORI IN MEDICINA COSTO: 12 MILIONI DI DOLLARI - 25% DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO IN UN BIENNIO (Harvard Medical International)

13. UN FENOMENO IN ESPANSIONE Nella più conosciuta banca dati medica (Medline) nel periodo 1988-98 alla parola complications risultano 500.000 titoli di pubblicazioni scientifiche e 7.000 titoli alla parola malpractice. Le discipline maggiormente interessate risultano la Chirurgia ortopedica, la Chirurgia generale, l’Ostetricia e l’Anestesia

14. Le dimensioni del fenomeno in Italia -Ricoveri / anno -Pazienti che hanno riportato danni da errori o eventi avversi -Decessi -Danni economici per prolungamento degenze -Cause civili e penali pendenti 8 milioni 320.000 14-50.000 260 ml Euro 12.000 Zurich Consulting, Aon, Cineas - 2002

15. INDAGINE ASSITALIA 300 MILIARDI DI PREMI RACCOLTI 900 MILIARDI DI SINISTRI PAGATI E/O IN OUTSTANDING

16. INDAGINE BROKERBANC Giudizi in sede penale : 80% assoluzione Giudizi in sede civile : 75% condanna

17. 300 MILIARDI DI PREMI 675 MD 900 MD 225 MD IN OUTSTANDING Indagine Assitalia

18. Zurich Consulting, Aon, Cineas - 2002 Raccolta annua di premi Risarcimenti pagati nel biennio 1999-2000 Richieste di risarcimento pendenti 175 ml di Euro 413 ml di Euro 2,5 md di Euro

19. LA SITUAZIONE ASSICURATIVA IN CAMPO INTERNAZIONALE

20. La Stampa “Australia, la sanità chiusa per bancarotta: Troppi indennizzi: fallisce la società che assicura i medici in caso di errore.”

21. USA Spesa sanitaria 20% costi assicurativi 66% processi assistenziali 14% qualità assistenziale

22. ITALIA COSTI ASSICURATIVI 1-2 % ? In Campania 0,7-1% Spesa sanitaria

23. Che cosa è il rischio ? È la combinazione tra la probabilità di accadimento e le conseguenze di un evento pericoloso R = P x G R = rischio P= probabilità di accadimento G= gravità delle conseguenze British Standard Istitution

24. Ma cosa si intende per errore ?

25. DANNO: si intende una lesione fisica o psichica o malattia o sofferenza o disabilità (o morte) che può condurre ad un prolungamento della durata di degenza, ad una infermità, ad una disabilità VIOLAZIONE: è il mancato rispetto delle procedure codificate per l’esecuzione di atti medici INCIDENTE : è il risultato dell’intreccio tra azione medica e condizioni latenti EVENTO SFAVOREVOLE: è un qualsiasi danno causato da errori sanitari e non, correlato alla causa naturale della malattia o alle condizioni del soggetto

26. EVENTO SENTINELLA : un caso di malattia, di morte o comunque di alterazione dello stato di benessere psichico o fisico che, tenuto conto dell’attuale stato delle conoscenze e delle potenzialità tecniche dei servizi, non dovrebbe verificarsi. ERRORE : il fallimento, per motivi che possono essere prevenuti, di un’azione programmata per realizzare il fine desiderato, o l’uso di un programma sbagliato per raggiungere un obiettivo

27. Classificazione degli errori in base all’ entità del danno proposta dalla National Coordinating Council for Medication Error: Errore senza danno Errore con danno Errore con morte

28. Errore senza danno • c’è stato errore, ma il farmaco non è stato assunto dal paziente • c’è stato errore, il farmaco è stato assunto senza provocare danno • c’è stato errore, il farmaco è stato assunto, è stato necessario monitorare il paziente, ma non c’è stato danno

29. 2. Errore con danno • l’errore ha comportato un intervento medico ed un trattamento, oltre ad un danno temporaneo • L’errore ha comportato l’ospedalizzazione con un danno temporaneo • L’errore ha comportato un danno permanente • L’errore ha comportato un evento potenzialmente mortale • 3. Errore con morte

30. FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRATICA CLINICA

31. FATTORI GESTIONALI ED ORGANIZZATIVI • risorse e vincoli finanziari • politiche ed obiettivi • cultura e sicurezza della persona • AMBIENTE DI LAVORO • dotazione di personale • carichi di lavoro e modalità di turnazione • disponibilità e manutenzione delle apparecchiature

32. FATTORI LEGATI AL TEAM DI LAVORO • comunicazione verbale • comunicazione scritta • supervisione ed opportunità di aiuto • struttura del team • FATTORI LEGATI ALLE INDIVIDUALITA’ DEL PERSONALE • conoscenza ed abilità • motivazione • salute fisica e mentale

33. FATTORI LEGATI AL COMPITO • chiarezza strutturale del compito • disponibilità ed utilizzo di procedure • disponibilità ed accuratezza dei risultati • CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE • condizioni (complessità e gravità) • lingua e comunicazione • personalità e fattori sociali

34. Si possono evitare gli errori? Le strategie per evitare gli errori dovrebbero tendere ad eliminare o prevenire le cause remote, a migliorare le prestazioni degli operatori sanitari- contatto con i pazienti e a predisporre barriere che intercettino gli effetti avversi degli errori

35. CAUSE REMOTE DI ERRORE IN MEDICINA

36. carico di lavoro eccessivo • supervisione inadeguata • strutture edilizie dell’ambiente di lavoro e tecnologie inadeguate • comunicazione inadeguata tra operatori 5. Competenze o esperienze inadeguate 6. Ambiente di lavoro stressante 7. Rapida modificazione dell’organizzazione di lavoro

37. CAUSE IMMEDIATE DI ERRORE IN MEDICINA DOVUTE ALL’OPERATORE

38. Omissione di intervento necessario • Errori per scarsa attenzione, negligenza • Violazione di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato • Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita

39. 5. Difetto di conoscenza 6. Insufficiente competenza clinica 7. Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite 8.Prescrizioni - ricette illeggibili - spiegazioni insufficienti - mancato coordinamento da parte del medico di medicina generale delle prescrizioni di vari specialisti (interazioni positive o negative)

40. ERRORI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN OSPEDALE 7.000 delle 98.000 morti anno sono dovuti ad errori nelle prescrizioni di farmaci

41. L’errore nella somministrazione di farmaci può essere definito come la discrepanza tra quello che il medico prescrive e quello che effettivamente viene somministrato, o non somministrato, al paziente. La somministrazione dei farmaci è un processo articolato che coinvolge numerose professionalità con diversi ambiti di responsabilità

42. Nella catena del processo di somministrazione dei farmaci 11 tipologie di errore proposte possono riguardare l’infermiere che è una delle professionalità coinvolte con specifici ambiti di responsabilità classificazione di Allan

43. L’infermiere non esegue meccanicisticamente le prescrizioni farmacologiche, ma collabora attivamente con il medico per applicare correttamente le prescrizioni terapeutiche come sottolineato anche nella sentenza n. 1978 del 2000 della Corte di Appello di Roma oltre che nelle norme sull’inquadramento giuridico dell’infermiere

44. ERRORI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI

46. La mappa del rischio in ospedale SALA OPERATORIA 32% REPARTO 28% PRONTO SOCCORSO 22% AMBULATORIO 18% EMERGENSY H TOSCANA MEDICA, genaaio 2002

47. IMPARARE DALL'ERRORE TdM Le discipline più a rischio

48. LE DISCIPLINE PIU' A RISCHIO KUHN H., FAVRE N., Ufficio Perizie FMH, Berna, 2001

49. Sondaggio MaKno ( 300 medici, 300 infermieri) CAUSE DI ERRORE Problemi organizzativi 41,3% Circostanze fortuite 26,7 Errori professionali 16,7 Inadeguatezza strutture e apparecchiature 10,2 AREE A MAGGIOR RISCHIO Pronto soccorso 45,6% Chirurgia 13,4 Ortopedia 3,8 Ginecologia 3,1 FATTORI CAUSA DI ERRORI Il tempo 59,3% La carenza di risorse umane 44,3 La manutenzione inadeguata di apparecchiature 19,8 La vetustà degli edifici 17,5 Il mancato aggiornamento 16 La carenza di comunicazione 12,9

50. TdM “Imparare dall’errore” 1996-1999: 20.000 segnalazioni di eventi avversi • ERRORI DIAGNOSTICI • Diagnosi errate 19,1% • Ritardi di diagnsi 22,5 • Interpetrazioni errate di indagini strumentali 53,2 • Uso di test diagnostici non appropriati 5,2 • ERRORI TERAPEUTICI • Violazione dei protocolli 21,4% • Ritardo nei trattamenti 42,3 • Mancata o inadeguata valutazione 16,7 • Uso inappropriato del farmaco 1,9 • Dosaggio errato 2,7 • Terapia inappropriata 7,1