PROBLEMI I DILEME U VEŠTAČENJU UZROČNO-POSLEDIČNE VEZE PROFESIONALNOG IZLAGANJA TRIHLORETILENU Jelka Rodić Strugar,

1. PROBLEMI I DILEME U VEŠTAČENJU UZROČNO-POSLEDIČNE VEZE PROFESIONALNOG IZLAGANJA TRIHLORETILENU Jelka Rodić Strugar, Bela Prokeš Zavod za zdravstvenu zaštitu radnika Novi Sad

2. ZADATAK VEŠTAČENJA UTVRDITI UZROČNO POSLEDIČNU VEZU IZMEĐU EKSPOZICIJE TRIHLORETILENU I ZDRAVSTVENIH PROBLEMA VEŠTAČENOG U SVRHU UTVRĐIVANJA NEMATERIJALLNE ŠTETE

3. Prikaz slučaja • NN, srednje životne dobi • Pre morbidnog perioda amaterski se bavio sportom, ističe biciklizam. • Zanimanje: metalski radnik, montažer ukupan radni staž : 20 godina ekspozicioni radni staž: 16 godina na poslovima montažera metalnih elemenata.

4. Metalni elementi sa kojim je dolazio u kontakt bili su prethodno mašinski prani organskim rastvaračem trihloretilenom koji je dokazan u ambijentu radnog prostora u veoma niskim koncentracijama, daleko nižim od MDK za osmosatnu ekspoziciju. • Izmerena vrednost 3.15 mg/m3

5. Zbog čestih odlazaka na bolovanje i „radne neefikasnosti“ pre oko 1 god je dobio otkaz. Trenutno je nezaposlen. Obratio se sudu radi naknade nematerijalne štete. Sud nalaže da se sudsko medicinskim veštačenjem utvrdi nematerijalna šteta usled izlaganja trihloretilenu.

6. TEGOBE • Prve tegobe koje dovodi u vezu sa ekspozicijom trihloretilenu u vidu umora, glavobolje, trnjenja u rukama i nogama, osetio pre oko osam godima ili oko 8 godina od početka ekspozicije. • Tokom narednih godina tegobe su postale intenzivnije i učestalije, imao je osećaj pečenja i trnjenja u leđima i rukama, mišićna snaga u rukam je bila znatno slabija, počinju predmeti da mu ispadaju iz ruku. • Dve godine od početka tegoba imao je i krizu svesti. • Dobija se podatak da sugrčeva i utrnulosti ekstremiteta, posebno tabana, praćena bolovima u petama i prstima.

7. TEGOBE • Zaboravlja skorašnje događaje ili šta je želeo da kaže, naročito ako ga neko prekine tokom izlaganja. Lako usniva, ali se budi vise puta u toku noći usled utrnutosti pojedinih delova tela. Ustaje umoran, sa glavoboljom i mučninom; • Smršao je 7-8 kg u poslednje tri-četiri godine, • Ima suicidalne namere. • Ima česte promene raspoloženja, grube smetnje pažnje i koncentracije

8. Medicinska dokumentacija • Iz obilne medicinske dokumentacije izdvojili smo nalaze koji su najznačajniji za donošenje zaključka shodno postavljenom zadatku veštačenja. • - Laboratorijski nalazi: isključili su postojanje patoloških promena na jetri i bubrezima • - Ehokardiogram: Normalne dimenzije levog i desnog srca. Očuvana sistolna funkcija leve komore.

9. Medicinska dokumentacija • - EMNG: pregled ukazuje na postojanje hronične motorne polineuropathije srednjeg stepena u svim ispitivanim mišićima, ne registruju se znaci akutizacije lezije. Neurografski parametri ukazuju na usporenije MBP za ispitivane nerve. • -MRI/MRA pregled endokranijuma: zabeležena je blaža tortuoznost ACI desno, bez oštrih kolenastih angulacija i bez stenoze. • - MR pregled cervikalnog i lumbosakralnog segmenta kičmenog stuba: protruzija C4-5 IV diska paramedijalno levo i C5-6 IV diska mediolateralno levo; siroka posteriorna protruzija L5-S1 IV diska uz diskoradikularni kontakt sa oba S1 korena uz suspektnu intraforaminalnu kompromitaciju L5 korena levo. • - EMG: senzomotorna polineuropatija srednjeg stepena.

10. IZLOŽENOSTI HEMIJSKIM ŠTETNOSTIMA ZAHTEVA OD VEŠTAKA AKTIVAN PRISTUP U UTVRĐIVANJU TRAJNIH OŠTEĆENJA ORGANA I/ILI ORGANSKIH SISTEMA USLED EKSPOZICIJE.

11. Da bi postupak veštačenja bio što objektivniji veštak treba da: • Utvrdi postojanje izloženosti hemijskoj štetnosti na osnovu dobro uzete radne anamneze • Dobije podatke o ambijentalnom monitoringu radnog mesta i radne okoline • Podatke o sprovedenom lečenju sa relevantnom medicinskom dokumentacijom • Dobro poznaje toksodinamiku i toksokinetiku hemijske štetnosti zbog planiranja ciljanih ispitivanja u slučaju da na osnovu postojeće medicinske dokumentacije nije moguće dokazati trajno oštećenje organa i/ili organslog sistema usled izloženosti hemijskoj štetnosti.

12. Zbog percepcije moguće štete kojumože da izazove ekspozicija trihlor etilenu koji se u predmetnom veštaćenju okrivljuje za nastanak postojećih promena zdravlja na prvom mestu treba se upoznti sa toksikologijom ovog ksenobiotika.

13. kar Toksikološkeakteristike trihloretilena Trihloretilen je bistra, bezbojna tečnost, karakterističnog prijatnog mirisa. Koristi se kao razredjivač boja i lakova, za odmašćivanje metala i tkanina tzv "suvo čišćenje" odeće, ekstrakciju ulja i masti i dr.

14. Toksokinetika U organizam se unosi kroz kožu, preko organa za disanje, ređe preko digestivnog trakta. Oko 15% nepromenjenog trihloretilena se oslobodi iz organizma izdahnutim vazduhom, a ostala količina podleže procesu biotransformacije.

15. Toksodinamika Trihlor etilena • oksidacijom se transformiše u hloralhidrat, koji se dalje redukuje u trihloretanol ili oksidiše u trihlorsirćetnu kiselinu. Metabolitise dalje konjuguju sa glukuronskom kiselinom i kao takvi se izlučuju urinom.

16. Sistemski efekti • OŠTEĆENJE CENTRALNOG NERVNG SISTEMA (CNS), • MOGUĆE JE DELOVANJE I NA PERIFERNI NERVNI SISTEM (PNS). • DELUJE TOKSIČNO NA JETRU I • BUBREGE.

17. akutno trovanje • Kod kratkotrajne izloženost visokim dozama nastupa akutno trovanje koje karakteriše narkotični efekat sa simptomima depresije CNS koji se manifestuje vrtoglavicom, glavoboljom, gubitkom koordinacije, konfuzijom, pojavom muke, gadjenje i povraćanja, ubrzanim disanjem, sve do kome i smrti. Trihloretilen izaziva senzibilizaciju srčanog mišića na kateholamine. Moguć je razvoj hemijskog pneumonitisa kao i minimalni poremećaji u funkciji jetre i bubrega. Duži kontakt tečnosti sa kožom može izazvati pojavu plikova na koži.

18. Višegodišnje izlaganje relativno niskim dozama dovodi do hroničnog trovanja koga karakterišu poremećaji funkcionalnog kapaciteta CNS, posebno viših mentalnih funkcija, kao što su pamćenje, emocije i kognitivne funkcije. Hronično trovanje

19. Za ovakve promene često se koriste različiti nazivi: • hronični psihoorganski sindrom, • presenilna demencija, • hronična toksična encefalopatija, psihoafektivni poremećaj ili neurastenični sindrom.

20. Klasifikacija psihoorganskih poremećaja Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji psihoorganski poremećaji uzrokovani organskim rastvaračima, pa i trihloretilenom, klasifikovani su u tri kategorije: prva - organski afektivni sindrom, druga - blaga hronična toksična encefalopatija i treća - teška hronična toksična encefalopatija.

21. organski afektivni sindrom • U prvom stadijumu trovanja pojavljuju se smetnje kao što su depresija, razdražljivost, gubitak interesa,i budući da ne postoje i objektivni znacimoždanog oštećenja, gotovo je nemoguće razlikovati ovaj stadijum psihoorganskih poremećaja od neurotskog stanja. • smetnje u prvom stadijumu trovanja su reverzibilne

22. blaga hronična toksična encefalopatija • Karakteristična je snižena sposobnost pamćenja, umor, problemi koncentracije i gubitak inicijative. Ovim osnovnim tegobama često se pridodaju glavobolja, vrtoglavica, poremećaj sna, polineuritisi (upale nerava) praćeni parestezijama ("mravinjanje" na pojedenim delovima tela), psihička iritabilnost, emocionalna labilnost, depresija, poremećaj apetita. Mogu se pojaviti oštećenja kranijalnih nerava, kardiovaskularni poremećaji, poremećaji u perifernoj krvi, bolovi u ekstremitetima, impotencija i dr.

23. Procena psihoorganskih poremećaja kao posledice delovanja trihloretilena na CNS otežana je različitim primarnim intelektualnim kapacitetima ispitanika i različitim sposobnostima kompenzacije eventualnog poremećaja. Zbog toga, a i zbog uravnoteženja kriterijuma, radna grupa Svetske zdravstvene organizacije sastavila je osnovnu psihološku bateriju testova za procenu neuropsiholoških deficita, koji se mogu primenjivati u dijagnostikovanju psihoorganskih poremećaja uzrokovanih organskim rastvaračima, pa i trihloretilenom.

24. baterija testova koja se široko primenjuje u psihološkom kliničkom radu i epidemiološkim studijama, standardizovana je na raznim populacijama, a pokazala se dovoljno osetljivom za procenu neuropsiholoških deficita

25. U okviru psihološkog testiranja ispitana je: • Aktuelna kognitivna efikasnost • Status egzekutivnih funkcija • Proverena je gnostička, mnestička i praksična delatnost • Simboličke vrednosti govora • Procena ličnosti i psihopatoloških karakteristika

26. ZAKLJUČAK PSIHLOŠKOG TESTIRANJA U poredenju sa rezultatima prethodnog ispitivanja kada je zabeležena blaga kognitivna disfunkcija, može da se pretpostavi umerena progresija deficita, u smislu sve izraženije disegzekutivnosti. • Simulativna nastojanja su manje izražena, ličnost je u blažem depresivnom otklonu, a ublažena je i sklonost ka acting out ispadima.

27. Ukoliko se mere kognitivnog statusa i raspoloženja prihvate kao izraz najboljeg mogućeg postignuća, u skladu sa preporukama radne grupe SZO, mogla bi da se izvede pretpostavka o prisustvu sledećih posledica trovanja organskim rastvaračima: • poremećaja psihomotornih i neverbalnih kognitivnih funkcija, • perceptualne brzine i kratkoročnog pamćenja. • Raspoloženje je takođe u očekivano niskom registru. • Verbalno razumevanje je očuvano u celosti.

28. Kod donošenja definitivnog zaključka pred veštaka se postavlja nekoliko dilema: • U kojoj meri su navedene tegobe posledica profesionalne izloženosti hemijskoj štetnosti koja je dokazana u ambijentu radnog prostora u veoma niskim koncentracijama, daleko nižim od MDK za osmosatnu ekspoziciju; • Da li je period od šest meseci bio dovoljan za progresiju psihopatološkog statusa, bez perzistentne ekspozicije toksikantu; • Koliki doprinos ima hereditarno opterećenje od interesa za neuropsihološku (otac- inzult), delom i za psihopatološku analizu (otac je voleo da popije); • U kojoj meri je postavljanju dijagnoze doprineo odabir kompozitne baterije psihodijagnostičkih sredstava, kao i vremenska uslovljenost izvođenja testiranja (novouvedeni testovi koji nisu bili korišćeni prilikom prvog testiranja; testiranje u trajanje od vi še dana).

29. Pored navedenih dilema postavlja se i problem ostvarivanja prava u smislu priznavanja profesionalnog oboljenja. Prema Pravilniku o utvrđivanju profesionalnih bolesti, uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne su: klinička slika trovanja sa specifičnim oštećenjima dva od sledećih organa ili organskih sistema: krv i krvotvorni organi, jetra, bubrezi i nervni sistem. U predmetnom slučaju postoji klinička slika trovanja i oštećenje jednog organskog sistema, nervnog sistema.