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Plan de Tratamiento y Presupuesto:

Nombre: Número de Cédula: Domicilio: Tel. particular: Tel. oficina: Celular: Fecha de Nacimiento: Sexo: Estado Civil: Ocupación: Correo electrónico: Referido por: Observaciones: ¿Ha estado o está bajo tratamiento médico? ¿Está usted tomando algún medicamento? ¿Cual?

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Plan de Tratamiento y Presupuesto:

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Presentation Transcript

  1. Nombre: Número de Cédula: Domicilio: Tel. particular: Tel. oficina: Celular: Fecha de Nacimiento: Sexo: Estado Civil: Ocupación: Correo electrónico: Referido por: Observaciones: ¿Ha estado o está bajo tratamiento médico? ¿Está usted tomando algún medicamento? ¿Cual? ¿Es usted alérgico a algún medicamento? ¿Cual? Padece de: Corazón: Diabetes: Presión alta o baja: Alguna otra enfermedad, ¿Cual? ¿Ha recibido anestesia dental? ¿Tuvo alguna reacción negativa? Plan de Tratamiento y Presupuesto: Pasión por la Odontología !

  2. Antes de terminar el tratamiento me comprometo a pagar el costo total del mismo en concepto de honorarios profesionales a la orden de la Dra. Lillyam Romero. Nombre y Firma: ______________________

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