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Plan de Tratamiento y Presupuesto:

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Nombre: Número de Cédula: Domicilio: Tel. particular: Tel. oficina: Celular: Fecha de Nacimiento: Sexo: Estado Civil: Ocupación: Correo electrónico: Referido por: Observaciones: ¿Ha estado o está bajo tratamiento médico? ¿Está usted tomando algún medicamento? ¿Cual?

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Nombre: Número de Cédula:

Domicilio:

Tel. particular: Tel. oficina: Celular:

Fecha de Nacimiento: Sexo: Estado Civil:

Ocupación: Correo electrónico:

Referido por:

Observaciones:

¿Ha estado o está bajo tratamiento médico?

¿Está usted tomando algún medicamento? ¿Cual?

¿Es usted alérgico a algún medicamento? ¿Cual?

Padece de: Corazón: Diabetes: Presión alta o baja:

Alguna otra enfermedad, ¿Cual?

¿Ha recibido anestesia dental?

¿Tuvo alguna reacción negativa?

Plan de Tratamiento y Presupuesto:

Pasión por la Odontología !

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Antes de terminar el tratamiento me comprometo a pagar el costo total del mismo en concepto de honorarios profesionales a la orden de la Dra. Lillyam Romero.

Nombre y Firma: ______________________

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