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Diagnose von Thrombophilie bei Dialysepatienten: Machbares und Sinnvolles

Diagnose von Thrombophilie bei Dialysepatienten: Machbares und Sinnvolles. Paul Knöbl Med.Univ.Wien , Innere Med.1 p aul.knoebl@meduniwien.ac.at. Thrombophilie. a ngeboren. erworben. FV Leiden homozygot FV Leiden heterozygot FII Mut. homozygot F II Mut. Heterozygot MTHFR Mutation

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Diagnose von Thrombophilie bei Dialysepatienten: Machbares und Sinnvolles

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Presentation Transcript

  1. Diagnose von Thrombophilie bei Dialysepatienten: Machbares und Sinnvolles Paul Knöbl Med.Univ.Wien, Innere Med.1 paul.knoebl@meduniwien.ac.at

  2. Thrombophilie angeboren erworben • FV Leiden homozygot • FV Leiden heterozygot • FII Mut. homozygot • F II Mut. Heterozygot • MTHFR Mutation • Antithrombin, Protein C, S Mangel homozygot • Antithrombin, Protein C, S Mangel heterozygot • Hyperhomozysteinämie ? • Hyperlipidämie ? • Lp(a) Erhöhung ? • Hyperhomozysteinämie ? • Hyperlipidämie ? • Antiphospholipid-Antikörper • Akut-Phasen Reaktionen, Inflammation • Fibrinogen, VWF, FVIII Erhöhung • Hämatokrit/ Rheologie • Mikropartikel • HIT venös • Hyperhomozysteinämie • MTHFR Mutationen • PAI-Polymorphismen • Hyperlipidämie • Lp(a) Erhöhung • Hyperhomozysteinämie • Hyperlipidämie • Antiphospholipid-Antikörper • Akut-Phasen Reaktionen, Inflammation • Fibrinogen, VWF, FVIII Erhöhung • Hämatokrit/ Rheologie • Mikropartikel • Diabetes • HIT arteriell

  3. Chron. Nierenisuffizienz + Hämostase • Thrombozytenfunktionsstörung • Medikamente • Inflammation • Mikropartikel • Kontakt mit Fremdoberflächen • Unphysiologische Strömungsverhältnisse • Akut-Phasen Reaktion (Fibrinogen, VWF, FVIII, TF, FVIIaerhöht) • Antithrombin, freies Protein S erniedrigt • D-Dimer, F1+2, TAT erhöht • Abstossung • Gerinnungsaktive Abbauprodukte (Kynurenin, etc.)

  4. Thrombosen bei Niereninsuffizienz • Shunt-Thrombosen • Zentrale Venenthrombosen bei iv. Zugängen • Thrombosen des extrakorporalen Kreislaufes • Venöse Thromboembolie (TVT, PE, etc.) • Graft failure • Graft-Thrombosen • Abstossung

  5. Konsequenzen bei chron. HD • Shunt-Erhaltung • System offen halten, Dialysequalität • Venöse Thromboembolieverhindern • Information für spätere TX

  6. Ziel: Erhaltung der Funktionsfähigkeit des Dialysezuganges The reportedannualincidenceof graft thrombosisvariesfrom 30 to 65%, with a meanof 45% ….. Miller et al.: Natural history of arteriovenous grafts in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 36: 68–74, 2000 Access dysfunction verursacht 20 % aller Hospitalisierungen von Dialysepat. Feldman et al: Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol 7: 523–535, 1996 Verursacht in den USA geschätzte Kosten von >700 Million $ United States Renal Data System: USRDS 1997 Annual Data Report, Bethesda, MD, 1997 Egger P: Trends in Medicare Expenditure for Vascular Access. 2004

  7. Konsequenzen bei TX • Perioperative Komplikationen • Primäre Graft-Funktion • Abstossungen • Graft-Thrombose

  8. Thrombophilie-Testung bei allen Dialysepatienten? • Keine wissenschaftliche Evidenz • Einzelne Studien niedrigerer Qualität befürworten Testung • Patienteneigene, erworbene Faktoren überwiegen • In welchem Umfang soll getestet werden? • Risikofaktoren können sich im Lauf der Zeit verändern – Testwiederholungen?

  9. Möglicher Ansatz: • Bestimmung des individuellen Risikoprofiles durch strukturierte Erfassung aller Risikofaktoren • Patienten-spezifisch • Genetisch - irreversibel • Erworben - reversibel • Therapie-spezifisch • Thrombosen-Historie • Identifizierung beeinflussbarer Faktoren und gezielte Behandlung • Evaluierung des Outcomes KONTROLLIERTE STUDIE NOTWENDIG

  10. Therapeutische Ansätze: • Antikoagulation: • Heparin / LMWH • Marcoumar • NOAK – nicht zugelassen • Aggregationshemmer • Vitaminsubstitution bei Hyperhomozysteinämie • Rheologieverbesserung durch Verminderung von HK oder Fibrinogen • Beeinflussung der erworbenen Risikofaktoren • Infektionen verhindern • Biokompatiblere Materialen • Life-Style Änderung, Bewegung, Gewichts- und Lipidreduktion

  11. MaintainingPatencyofTunneledHemodialysisCatheters Efficacyof Aspirin ComparedtoWarfarin Chamberlain I. Obialo, Anita C. Conner and Linda F. Lebon FromtheMorehouse School ofMedicineandMorehouseDialysis Center, Atlanta, Georgia, USA Scand J Urol Nephrol 37: 172–176, 2003

  12. Hypercoagulable states and antithrombotic strategies in recurrent vascular access site thrombosis Susan I. O’Shea, MD, MHS,a Jeffrey H. Lawson, MD, PhD,b,c Donal Reddan, MB, MHS,d Michael Murphy, MD,b and Thomas L. Ortel, MD, PhD,a,c Durham, NC (J Vasc Surg 2003;38:541-8.)

  13. /12 /6 /11

  14. Zusammenfassung – antithrombotische Therapie bei Dialysepatienten • nur wenige und unzureichende klinische Studien • keine klaren Empfehlungen / Behandlungsrichtlinien • erhöhte Blutungsneigung bei intensiverer Antikoagulation • Risk / benefitratioabwägen • andere Möglichkeiten zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit ausschöpfen • strukturierte Monitoring- und Therapieprotokolle

  15. Thrombophilie-Testung bei DialysepatientenWas ist machbar? • Machbar ist alles.

  16. Thrombophilie-Testung bei DialysepatientenWas ist sinnvoll? • Keine Routinetestung aller Patienten • Erhebung eines individuellen Risikoprofiles • Behandlung beeinflussbarer Faktoren • Durchführung prospektiver Studien

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