Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero

1. Ansia-panico-fobie: aspetti psicopatologici e fisiopatologici Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como) Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano) Roma 7-8 Maggio 2011

2. PAURA E PANICO:SINTOMI PRINCIPALI TACHICARDIA PAURA ANSIA Attivazione Asse IIS SUDORAZIONE TREMORI DISPNEA ATTACCO DI PANICO Non Attivazione Asse IIS SENSAZIONE DI SOFFOCAMENTO

3. SOSTANZE “PANICOGENICHE” E “ANSIOGENICHE” SOSTANZE RESPIRATORIE (LATTATO, CO2) SOSTANZE STIMOLANTI (CAFFEINA, ADRENALINA) ANSIA / PAURA PANICO Sintomi Respiratori No Attivazione Stress Raramente panico neisoggetti sani

4. MARKERS DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO: IPERSENSIBILITA’ ALLA IPERCAPNIA INALAZIONE DI CO2 RILASSAMENTO ATTACCO DI PANICO pCO2 SONNO PROFONDO N-REM CICLO DI KREBS INFUSIONE DI LATTATO

5. MARKERS DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO: IPERSENSIBILITA’ ALL’IPOSSIA INALAZIONE DI MISCELA IPOSSICA (12% PER 5 MINUTI) ATTACCO DI PANICO pO2

6. LA RESPIRAZIONE DURANTE GLI ATTACCHI DI PANICO • Alcalosi Respiratoria Durante Alcuni Attacchi • Aumento del Volume Corrente LA RESPIRAZIONE NELLE FASI INTERCRITICHE • Modalita’ Respiratoria Toracica • Maggiore Variabilita’ Respiratoria • Irregolarita’ Respiratorie durante il Sonno

7. PANICO E BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE / ASMA DISTURBI RESPIRATORI IN INFANZIA ED ASMA DISTURBO DI PANICO FREQUENTE STIMOLAZIONE CHEMOCETTORI ATTACCHI ASMATICI DISTURBO DI PANICO VULNERABILITA’ FAMILIARE AL PANICO

8. ORMONI SESSUALI E PANICO POST-PARTUM FASE PRE-MESTRUALE + CO2 ATTACCO DI PANICO PROGESTERONE - CO2 GRAVIDANZA (II & III trimestre)

9. LA SINDROME DA IPOVENTILAZIONE CONGENITA CENTRALE: ANTITESI DEL DISTURBO DI PANICO ? Respirazione OK VEGLIA SONNO Apnea e morte se non risvegliati Assenza di risposta all’ipercapnia e all’ipossia Iposensibilita’ del sistema di allarme da soffocamento ?

10. LA SINDROME DA IPOVENTILAZIONE CENTRALE CONGENITA:ANTITESI DEL DISTURBO DI PANICO ? Assenza della sensazione di soffocamento Doxapram Ventilazione Imipramina Minore ansia da separazione e fobia sociale rispettoai bambini sani o asmatici

11. CHEMOCETTORI PERIFERICI E MONOSSIDO DI CARBONIO La teoria del falso allarme da soffocamento predice che chiunque soffochi deve sentire una sensazione di panico. Per quale motivo quindi soggetti che muoiono “soffocati” dal monossido di carbonio non manifestano reazioni di panico !?

12. CHEMOCETTORI PERIFERICI E MONOSSIDO DI CARBONIO SENSORE DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO CORPO CAROTIDEO NEUROTRASMETTITORE INIBITORIO MONOSSIDO DI CARBONIO Il monossido di carbonio “saboterebbe” quindi il sistema di allarme. Dati preliminari sembrano indicare che piccole quantita’ di monossido di carbonio sarebbero in grado di bloccare il panico indotto da ipercapnia.

13. PANICO RESPIRATORIO E VULNERABILITA’ FAMILIARE PER DISTURBO DI PANICO SOGGETTI SANI CON FAMILIARITA’ POSITIVA PER DISTURBO DI PANICO IPERREATTIVITA’ ALLA CO2 ABERRANTE SENSIBILITA’ FISIOLOGICA RESPIRATORIA PAZIENTI CON DP IPERREATTIVI RISCHIO FAMILIARE PER DISTURBO DI PANICO PAZIENTI CON DP CON PREVALENTI SINTOMI RESPIRATORI

14. * * * * * * Mann-Whitney: p<.0.5 VARIABILITA’ DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIAIN BAMBINI, FIGLI DI PAZIENTI CON DISTURBO DI PANICO: ENTROPIA APPROSSIMATA DEI PARAMETRI RESPIRATORI CALCOLATASU UN ARCO TEMPORALE DI 14 MINUTI (Perna et al, Arch Gen Psychiatry, 2002)

15. PANICO RESPIRATORIO: DISFUNZIONE DEL RITMO RESPIRATORIO ? Neuroni Inspiratori Neuroni Espiratori Normale Neuroni Inspiratori Neuroni Espiratori Panico?

16. LA TEORIA DEL FALSO ALLARME DA SOFFOCAMENTO Sistema di Allarme da Soffocamento Sistema di Allarme Generale dello Stress Pericolo Aspecifico Stimolo Respiratorio ANSIA PAURA ATTACCO DI PANICO

17. IL CONTINUUM PANICO-RESPIRATORIO Sindrome da Ipoventilazione Congenita Centrale Apnee Notturne Centrali Normalita’ Disturbo di Panico Dispnea Funzionale Subcontinua

18. PANICO RESPIRATORIO: MODELLO INTEGRATO CERVELLO EMOTIVO Controllo Emozionale (Amigdala/Sist.Limbico) CERVELLO OMEOSTATICO Controllo Involontario (Tronco Encefalico) CERVELLO RAZIONALE Controllo Volontario (Corteccia Cerebrale) RESPIRAZIONE ATTACCHI DI PANICO Spontanei Cognitivi (Situazionali) Emotivi (Situazionali)

19. MARCIA NEUROANATOMICA DEL PANICO

20. Corteccia Cerebrale Cervello Razionale Sistema Limbico Cervello Emotivo Amigdala Aree CO2 Sensibili Locus Coeruleus Cervello Omeostatico CO2 o Stimoli vari Nuclei del Rafe Corpi Carotidei Nervi Cranici Midollo Spinale Cassa Toracica e Organi Periferici

21. Corteccia Cerebrale Cervello Razionale Sistema Limbico Cervello Emotivo Amigdala Aree CO2 Sensibili Locus Coeruleus Cervello Omeostatico CO2 o Stimoli vari Nuclei del Rafe Corpi Carotidei Nervi Cranici Midollo Spinale Cassa Toracica e Organi Periferici

22. Corteccia Cerebrale Cervello Razionale Sistema Limbico Cervello Emotivo Panico Amigdala Aree CO2 Sensibili Fame d’Aria Sensazione di Soffocamento Locus Coeruleus Cervello Omeostatico CO2 o Stimoli vari Nuclei del Rafe Corpi Carotidei Nervi Cranici Midollo Spinale Dispnea Tachicardia Vampate Sudorazione Capogiri etc..... Cassa Toracica e Organi Periferici

23. Corteccia Cerebrale Evitamento Fobico Cervello Razionale Sistema Limbico Cervello Emotivo Ansia Anticipatoria Amigdala Aree CO2 Sensibili Locus Coeruleus Cervello Omeostatico CO2 o Stimoli vari Nuclei del Rafe Corpi Carotidei Nervi Cranici Midollo Spinale Cassa Toracica e Organi Periferici

24. DISTURBI D’ANSIA: MODELLI EZIOPATOGENETICI

25. Disturbo di Panico Agorafobia Disturbo da Stress acuto Fobia Sociale DISTURBI D’ANSIA Disturbo Post-Traumatico da Stress Fobie specifiche Disturbo Ossessivo Compulsivo Disturbo d’Ansia Generalizzato Disturbi Qualitativamente Distinti? Modelli Eziopatogenetici Diversi?

26. I PRINCIPI ORGANIZZATORI PAURA PANICO ANSIA Fenomeno improvviso / inaspettato Iperreattivita agli stimoli potenzialmente pericolosi Reazione di paura verso uno stimolo specifico

27. PAURA ESAGERATA IMMOTIVATA LE FOBIE SPECIFICHE

28. LE FOBIE SPECIFICHE IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

29. GRAFFIO /MORSO DOLORE PAURA STIMOLO CONDIZIONATO STIMOLO INCONDIZIONATO REAZIONE PSICOFISICA PAURA STIMOLO CONDIZIONATO RISPOSTA CONDIZIONATA LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

30. ? Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche? Perché le fobie sono resistenti all’estinzione? LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia?

31. Memoria Razionale Esplicita Esperienza negativa stressante Risposta neuroendocrina allo stress Memoria Emotiva Implicita Condizionamento emotivo implicito

32. Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia? ? Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? Perché le fobie sono resistenti all’estinzione? LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche?

33. Non pericoloso per la sopravvivenza Pericoloso per la sopravvivenza predisposizione evolutiva al condizionamento verso stimoli potenzialmente dannosi AMIGDALA Attivazione preferenziale / facilitata di circuiti neuronali predisposti

34. Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia? ? Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche? LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché le fobie sono resistenti all’estinzione?

35. Stimoli essenziali per la sopravvivenza della specie / individuo Necessità che lo stimolo predisposto continui a essere riconosciuto come pericoloso AMIGDALA Corteccia prefrontale Estinzione La memoria emotiva non si cancella

36. Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia? ? Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche? Perché le fobie sono resistenti all’estinzione? LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ?

37. Esperienza negativa con uno stimolo Fattori predisponenti Fattori protettivi Genetici Costituzionali Ambientali Precedenti esperienze positive con stimolo dirette indirette / apprese Fobia Specifica

38. LA FOBIA SOCIALE

39. LA FOBIA SOCIALE IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA IL MODELLO DEI COMPORTAMENTI EMOTIVI

40. STIMOLO CONDIZIONATO REAZIONE CONDIZIONATA LA FOBIA SOCIALE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

41. INTERAZIONE AFFILIAZIONE SOCIALE SCENARI COMPLESSI Corteccia Orbitofrontale PIANIFICAZIONE COMPORTAMENTI DECISIONI / PROGRAMMAZIONE FUTURA LA FOBIA SOCIALE: IL MODELLO DEI COMPORTAMENTI EMOTIVI nelle situazioni di interazione sociale

42. Suscettibilità allo sviluppo di risposte ansiose a stimoli esterni sociali Ereditarietà Eventi precoci stressanti COMPORTAMENTO INIBITO/TIMIDEZZA ECCESSIVA ANSIA SOCIALE TENDENZA ALL’EVITAMENTO Modelli parentali Rinforzi Ambientali FOBIA SOCIALE LA FOBIA SOCIALE: LA VISIONE DIMENSIONALE

43. Specifica Generalizzata FOBIA SOCIALE INIBIZIONE COMPORTAMENTALE Entità qualitativamente distinte TIMIDEZZA DISTURBO DI EVITAMENTO DI PERSONALITA’ LA FOBIA SOCIALE: LA VISIONE CATEGORIALE

44. TRAUMA IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

45. IL MODELLO DELL’ASSE HPA IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

46. TRAUMA DIMINUITA EFFICIENZA ASSE HPA ANOMALA MODULAZIONE DELLA RISPOSTA ALL’ EVENTO Iperarousal Anomalo consolidamento ricordi del trauma REAZIONI A CASCATA MANCATO RIPRISTINO CONDIZIONE PRE-TRAUMA PTSD IL MODELLO DELL’ ANOMALA MODULAZIONE DELL’ASSE HPA

47. TRAUMA PAURA ORRORE IMPOTENZA = STIMOLO INCONDIZIONATO RISPOSTA INCONDIZIONATA = PAURA REAZIONE PSICOFISICA STIMOLI CONDIZIONATI RISPOSTA CONDIZIONATA STIMOLI ESTERNI / INTERNI COLLEGATI AL TRAUMA CIRCUITO DELLA MEMORIA EMOTIVA IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA

48. TERAPIA DEI DISTURBI D’ANSIA: DALLA PRATICA CLINICA AL MECCANISMO D’AZIONE

49. ANSIOSI OK ? RICCARDO PAROXETINA KO PIETRA

50. 1962 IMIPRAMINA DISTURBI ANSIOSI DISTURBO DI PANICO ANSIA GENERALIZZATA (Klein & Fink 1962)