Profilaxis Antibiótica y Anticoagulación en Procedimientos Endoscópicos

1. Profilaxis Antibiótica y Anticoagulaciónen Procedimientos Endoscópicos Dr. Roberto Candia Balboa Residente Gastroenterología UC

2. Programa • Profilaxis ATB en Endoscopía • Introducción • Evidencia • Recomendaciones • Anticoagulación en Endoscopía • Introducción • Evidencia • Recomendaciones

3. Profilaxis Antibiótica

4. Introducción • Profilaxis ATB  ↓ riesgo de complicación infecciosa. • Escasa evidencia  estudios observacionales. • Complicaciones infecciosas  eventos muy raros: • EBSA: 15 reportes, 4 en relación a procedimientos de alto riesgo de bacteremia (casos clínicos). • Infecciones SNC, Peritonitis bacteriana, absceso perinefrítico  Escleroterapia y Dilataciones esofágicas.

5. Riesgo de Bacteremia • Dilatación Esofágica. • Escleroterapia variceal. • Consenso previo  8 series de casos (1977 al 1986): • Dilatación  45% bacteremia (59 pctes) • Escleroterapia  31% bacteremia (61 pctes) • Comensales orales (S. Viridans)

6. Riesgo de Bacteremia • 3 estudios recientes (1998 al 2000)  12% a 22% bacteremia. • Un estudio  • 103 pctes con estenosis esofágica sin valvulopatía y 50 controles (sólo EDA). • A todos Hemocultivos antes y después del procedimiento. • Bacteremia  21% v/s 2%  Streptococcus Viridans. • Sin complicaciones infecciosas (Gastrointest Endosc 1998; 48:568-73). • Los otros 2 estudios, 86 y 59 pctes • Tasa de bacteremia 22% y 12%. • Sin complicaciones infecciosas.

7. Riesgo de Bacteremia • Ligadura variceal (Ann Intern Med 1995;123:280-7). • 6 estudios que reportan bacteremia • Promedio 8.8% (rango 1% a 25%) (2 ECR y 4 cohortes, entre 1994 y 2000). • Procedimientos de bajo riesgo: • Gastroscopía con/sin biopsia 4,4% (rango 0% a 8%) (cohortes publicadas entre 1975-1980). • Sigmoidoscopia flexible 1% (2 estudios, uno 1985, cohorte, otro 1999, en DHC) • Colonoscopía 4,4% (rango 0% a 25%)

8. Riesgo de Bacteremia • ATB profilácticos en procedimientos Endoscópicos en población general  Utilidad no demostrada. • 2 Randomizados  • Descontaminación oral con clindamicina en dilatación esofágica, 1999. • Cefotaximo en escleroterapia, 1994. • Profilaxis para EBSA en pctes de riesgo  no efectiva (JAMA 1983).

9. Riesgo de Bacteremia En suma: • Dilatación esofágica y Escleroterapia variceal  Alto riesgo bacteremia (12% a 45%) • Ligadura variceal  8.8% • EDA, Colonoscopía, Sigmoidoscopia  Bajo riesgo (<5%)

10. Endocarditis Bacteriana • Condiciones de Alto Riesgo: • Lesiones cardiacas de alto riesgo  • Válvulas Protésicas (incluidas las biológicas) • Antecedente EBSA • Cardiopatía Congénita Cianótica compleja • Conductos o Shunt sistémico-pulmonares construidos quirúrgicamente. • Condiciones con Riesgo basal: • CRM • MCP • Desfibrilador implantable • Prolapso válvula Mitral • Antecedente de Enfermedad reumática sin daño valvular • CIA (presente o reparada) • CIV • Ductus Arterioso • Soplos funcionales • Antecedente Kawasaki sin daño valvular.

11. Endocarditis Bacteriana • Condiciones con Riesgo Moderado: • La mayoría de las Malformaciones cardiacas congénitas • Valvulopatía adquirida • Miocardiopatía Hipertrófica • Prolapso válvula mitral con regurgitación o velos engrosados.

12. Endocarditis Bacteriana Recomendaciones (C) • La mayoría de los procedimientos Endoscópicos: • No se requiere profilaxis en condición de Riesgo Basal ni Intermedia • Datos insuficientes para recomendar profilaxis rutinaria en Alto Riesgo de EBSA  Caso a caso.

13. Endocarditis Bacteriana Recomendaciones (C) • Procedimientos de Alto Riesgo • Profilaxis recomendada para Condiciones de Alto Riesgo. • No recomendado para Condiciones con Riesgo Basal (excepto CPRE y estenosis biliar) • En condiciones de riesgo intermedio no existe evidencia suficiente  Caso a caso.

14. Endocarditis Bacteriana Recomendaciones (C) Esquema profilaxis: • Estándar: • Amoxicilina 2gr vo, 1 hr previo a procedimiento. • Alternativa ev  Ampicilina 2 gr (o im) 30 min antes. • Alergia Pen  • Clindamicina 600mg vo • Cefalexina o Cefadroxilo 2 gr vo • Azitromicina o Claritromicina 500 mg • Alternativa ev  Clindamicina 600mg ev, Cefazolina 1gr ev, Vancomicina 1gr ev, 30 min antes.

15. Prótesis Vascular Sintética • Sólo estudios animales (perros con prótesis aorticas infrarrenales). Recomendaciones (C): • 1 año post-instalación de prótesis  profilaxis en procedimientos de alto riesgo. • Para otros procesos endoscópicos  Caso a caso.

16. Articulación protésica o prótesis Ortopédica • Infección prótesis ortopédicas  Extremadamente raro post EDA. • No existe evidencia para establecer recomendaciones. • Encuestas realizadas a expertos  la mayoría de acuerdo  no indicar profilaxis. • Dudas en situación intermedia (Polipectomía Colon en Prótesis instalada < de 6 meses)

17. Obstrucción Biliar, Pseudoquiste, Lesiones Sólidas Pancreáticas. • CPRE  Colangitis y sepsis  3%. • Un Metanalisis de profilaxis en CPRE (Endoscopy 1999;31:718-24.) • Tendencia a disminución de las bacteremias • No hay diferencias en desarrollo de sepsis. • Estudios individuales  contradictorios. • En términos de costo efectividad  utilidad no clara (Alimentary Pharmacol Ther 2002;16:727-34). • Factores de riesgo  • Obstrucción y drenaje inadecuado (múltiples cohortes prospectivas, con más de 2000 procedimientos en total).

18. Obstrucción Biliar, Pseudoquiste, Lesiones Sólidas Pancreáticas. • Pseudoquistes: CPRE y punción con aguja fina guiada por endosonografía puede producir bacteremia. No hay estudios. • Lesiones sólidas (punción con aguja guiada por endosongrafía). No hay estudios. Recomendación: • CPRE por obstrucción del flujo biliar (A) o Pseudoquiste pancreáticos (C) Profilaxis ATB. • Esquemas ATB  cobertura bacilos Entéricos Gram Negativos (posiblemente Enterococo y Pseudomona). • Si la punción es de una lesión sólida  no recomendado (C).

19. Gastrostomía • Múltiples ECR y un Metanalisis  ↓ infección periostoma con Profilaxis 30 min antes del procedimiento • 6.4% v/s 24% Recomendación (A): • Profilaxis  Cefazolina 1 gr ev 30 min antes de procedimiento. 4 ECR, publicados entre 1987 y 2002 Metanalisis  Am J Gastroenterol 2000;95:3133-6.

20. Cirrosis, Ascitis e Inmunocomprometidos • Pocos datos • Hemorragia GI  • Alto riesgo de infecciones en Hemorragia digestiva y DHC (PBE). • ATB profilácticos  reduce infecciones y mortalidad (4 ECR: no absorbibles 1985, sistémicos desde 1992 hasta la fecha; 1 RS, 1 estudio posterior).

21. Cirrosis, Ascitis e Inmunocomprometidos Recomendación: • Considerar profilaxis en todos estos pctes sometidos a procedimientos de alto riesgo bacteremia (C). • DHC con Hemorragia digestiva profilaxis ATB (A). • Para otros procedimientos endoscópicos, profilaxis no recomendada (C) Caso a caso.

22. Anticoagulación

23. Introducción • TACO  ↓ riesgo de eventos tromboembólicos (TE) en pacientes de riesgo: • TVP y TEP • Estados Hipercoagulabilidad • Condiciones de origen Cardiovascular.

24. Introducción • Su interrupción en procedimientos endoscópicos  considerar 4 elementos: • Riesgo de complicación hemorrágica propia de la condición que determina la endoscopía • Riesgo de Hemorragia intrínseco al procedimiento • Riesgo de evento tromboembólico al suspender TACO. • Costos asociados a la hospitalización, manejo ambulatorio, etc.

25. Introducción • En ésta guía se analizarán 4 condiciones: • Manejo Endoscópico y TACO en contexto de Hemorragia digestiva • Riesgo de Hemorragia relacionada a los procedimientos endoscópicos • Riesgo tromboembólico al suspender TACO • Uso de AAS y AINEs en procedimientos endoscópicos.

26. Hemorragia digestiva en pcteAnticoagulado • El tracto GI sitio más común de Hemorragia significativa en TACO. • Principal factor de riesgo  antecedente de Hemorragia digestiva. • A 3 años 30% v/s 5% si antecedente (-). • Mayor Riesgo si INR sobrepasado o uso concomitante de AAS. • Sitio de sangrado más frecuente  Úlcera péptica (Cohorte, Gut, 1994).

27. Hemorragia digestiva en pcteAnticoagulado Recomendación: • Revertir TACO  evaluar caso a caso (riesgo de TE y de continuar sangrando) • INR sobre rango terapéutico  corrección con PFC hasta un INR entre 1,5 a 2,5 (Gut, 1994). • No Vitamina K  acción lenta y prolonga el tiempo para re-Anticoagular. • Después de un adecuado tto. Endoscópico es seguro reiniciar TACO a los pocos días.

28. Procedimientos Endoscópicos Electivos en pcteAnticoagulado • Procedimientos Bajo Riesgo • Endoscopía digestiva alta • Sigmoidectomía flexible • Colonoscopía, con o sin biopsia • CPRE sin Esfinterotomía • Endosonografía • Enteroscopía.  • Procedimientos Alto Riesgo • Polipectomía colonoscópica (1,5 a 2,5%) • Polipectomía Gástrica (4%) • Esfinterotomía (2,5% a 5%) • Ablación y coagulación con Laser (menos de 6%) • Tratamiento de Várices • Todos procedimiento con riesgo de sangrado no controlable por vía endoscópica  Dilataciones, Gastrostomía percutánea, Punción con Aguja fina guiada por EUS.

29. Procedimientos Endoscópicos Electivos en pcteAnticoagulado • Reemplazo valvular mecánico4 por 100 pctes año. • Con AAS  2.2 por 100 pctes año. • Con TACO  1 por 100 pctes año. • Riesgo varía con Válvula y Localización  • Posición Mitral (y Mitro-Aórtica) • Válvulas tipo canastillo y discos. • ACxFA asociada • Evento TE previo • ACxFA 5% y 7% anual • Suspensión de TACO en TVP por periodos cortos no parece riesgoso.

30. Procedimientos Endoscópicos Electivos en pcteAnticoagulado • Bajo Riesgo: • TVP • ACxFA no asociada valvulopatía ni Válvulas protésica • Válvulas protésicas mecánicas en Posición Aórtica • Válvulas protésicas biológicas. • Alto Riesgo: • ACxFA asociada a Valvulopatía (no tratada o reemplazo valvular) • Válvula Mecánica en posición Mitral • Pcte con válvula mecánica con evento TE previo. Riesgo de evento TE en pcte de bajo riesgo y suspensión de TACO por 4 a 7 días en 0,1%.

31. Procedimientos Endoscópicos Electivos en pcteAnticoagulado Recomendaciones: • Procedimientos de Bajo Riesgo: • Mantener TACO. • Sólo estar atento a INR sobre rango terapéutico. • Procedimiento de Alto Riesgo en pcte de Bajo Riesgo: • Suspender TACO 3 a 5 días antes del procedimiento. • INR previo a procedimiento se debe evaluar caso a caso.

32. Procedimientos Endoscópicos Electivos en pcteAnticoagulado • Procedimiento de Alto Riesgo en pcte de Alto Riesgo: • Suspender TACO 3 a 5 días antes del procedimiento. • Administrar Heparina antes del procedimiento cuando INR cae bajo rango terapéutico  depende de riesgo de pcte. • Si se usa Heparina, suspender 4 a 6 horas pre procedimiento. • TACO puede ser reiniciado la misma noche del procedimiento Cuidado con esfinterotomía  10% a 15% de Hemorragia si TACO es reiniciada dentro de 3 días del procedimiento.

33. Procedimientos Endoscópicos Electivos en AAS y otros AINEs • Estudios observacionales no muestran aumento de Hemorragia : • EDA con biopsia • Colonoscopía con Biopsia • Polipectomía • Esfinterotomía biliar. Recomendación • En la ausencia de desorden hemorragíparo pre-existente, los procedimientos endoscópicos se pueden realizar en pctes con AAS y AINEs en dosis estándar.

34. Heparinas de bajo peso molecular • HBPM son efectivas para el manejo de eventos TE. • Deben ser interrumpidos en contexto de Hemorragia GI. • Para procedimientos de Bajo riesgo  no Suspender. • Para procedimientos de Alto riesgo discontinuar su uso por 8 hrs. • HBPM pueden ser utilizadas como terapia puente. • No usar HBPM en embarazadas.