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不稳定性心绞痛和 NSTEMI 指南与实践

不稳定性心绞痛和 NSTEMI 指南与实践. ------2011ACCF/AHA 指南理解. 董平栓. 河南科技大学第一附属医院. WHO 报告：. 动脉粥样硬化血栓疾病. 内 容. NSTE-ACS 诊断与危险分层. NSTE-ACS 诊断. 病史 ： 高危因素 症状 ： 时间、频度 体征 ： 血压、心率 EKG ： ST—T 动态变化 生化标记物 ： 心肌酶学. NSTE-ACS 诊断与危险分层. 缺血危险分层. GRACE 积分 ： 全球急性冠状动脉事件注册 研究风险积分 TIMI 积分 ： 心肌梗死溶栓试验风险积分

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不稳定性心绞痛和 NSTEMI 指南与实践

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Presentation Transcript

  1. 不稳定性心绞痛和NSTEMI指南与实践 ------2011ACCF/AHA指南理解 董平栓 河南科技大学第一附属医院

  2. WHO报告：

  3. 动脉粥样硬化血栓疾病

  4. 内 容

  5. NSTE-ACS诊断与危险分层 NSTE-ACS诊断 • 病史：高危因素 • 症状：时间、频度 • 体征：血压、心率 • EKG：ST—T动态变化 • 生化标记物：心肌酶学

  6. NSTE-ACS诊断与危险分层 缺血危险分层 • GRACE积分：全球急性冠状动脉事件注册 研究风险积分 • TIMI积分：心肌梗死溶栓试验风险积分 • PURSUIT积分：GpIIb/IIIa受体拮抗剂治疗 不稳定性心绞痛风险模型

  7. NSTE-ACS诊断与危险分层 缺血危险分层 • 年龄≥65岁 • 7天内使用阿司匹林 • 心电图显示ST段变化 • 24h内至少2次心绞痛发作 • 冠状动脉狭窄≥ 50% • 心肌标志物升高 • 至少具有3个CAD危险因素 • TIMI计分 MACE发生率% • 0-1 4.7 • 2 8.3 • 3 13.2 • 4 19.9 • 5 26.2 • 6-7 40.9 每项指标计分1分 低危：0-2分 中危：3-4分高危：5-7分 MACE包括14d内总死亡率，新发或再发MI，急诊PCI • TIMI积分

  8. NSTE-ACS诊断与危险分层 • 具有ACS症状的患者应当由救护车转送至医院，而不是亲友自行护送 • 对于低危的ACS患者，在侵入性的检查前予负荷试验以明确诊断 运动或药物（ACCF） 心动超声和冠状动脉CT（ESC）

  9. NSTE-ACS诊断与危险分层 出血危险评分 • HCT • 肌酐清除率 • 女性 • 充血性心力衰竭 • 外周血管疾病 • 糖尿病 • 收缩压 • 入院时心率 • CRUSADE出血危险评分：

  10. 内 容

  11. NSTE-ACS的院内药物治疗 一般治疗措施 • 尽管药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作 • 冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者 • 伴发心肌梗死机械并发症者 • 休息、心电监护 • 吸氧 • 吗啡：静脉注射 • 主动脉内球囊反搏：

  12. NSTE-ACS的院内药物治疗 抗缺血及二级预防用药 • SBP＜90mmHg或低于基线30mmHg以上 • 严重的心动过缓（＜50bpm）或心动过速 • （＞100bpm）但缺乏心衰症状 • 右心室心肌梗死 • 24h内应用西地那非患者 • 硝酸甘油舌下含化或静脉应用，慎用于：

  13. NSTE-ACS的院内药物治疗 抗缺血及二级预防用药 • β-受体阻滞剂：口服或静脉 • 非二氢吡啶类钙通道阻断剂：维拉帕米或地尔硫卓 • ACE抑制剂 • 血管紧张素受体阻断剂

  14. NSTE-ACS的院内药物治疗 抗血小板聚集及抗凝药物 • 推荐抗凝药物和抗血小板聚集药物联用 • 抗凝、抗血小板聚集药物应用时应权衡缺血和出血风险及安全效益比

  15. NSTE-ACS的院内药物治疗 抗血小板聚集药物 • 所有患者入院后迅速给予阿司匹林，并联合P2Y12抑制剂治疗 • 对有胃肠道出血或消化道溃疡病史患者，推荐双重抗血小板治疗同时联合质子泵抑制剂

  16. NSTE-ACS的院内药物治疗 抗血小板聚集药物 • 氯吡格雷：负荷 300mg 维持75mg /d • 普拉格雷：负荷 80mg 维持10mg /d • 替卡格雷：负荷 180mg 维持90mg Bid 年龄>75岁、体重<60公斤、既往有中风或TIA者不推荐使用普拉格雷 • P2Y12抑制剂

  17. NSTE-ACS的院内药物治疗 抗血小板聚集药物 • 初始侵入性治疗策略UA/NSTEMI中、高 • 危患者，PCI术前应用GPⅡb/Ⅲa受体抑 • 制剂 • 初始保守治疗UA/NSTEMI患者，若后期 • 反复出现缺血症状、心衰或严重心律失常， • 诊断性血管造影前加用GPⅡb/Ⅲa受体抑 • 制剂 • GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂

  18. NSTE-ACS的院内药物治疗 口服制剂 静脉制剂 TF/VIIa TFPI (tifacogin) X IX 利伐沙班阿派沙班 依杜沙班 Betrixaban IXa VIIIa Va AT Xa 磺达肝葵钠Idraparinux II IIa 达比加群 Ximelagatran Fibrin Fibrinogen Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007

  19. NSTE-ACS的院内药物治疗 抗凝药物 • 保守治疗为初始治疗者，依诺肝素或磺达肝癸钠在抗凝治疗方面优于普通肝素 • 介入治疗者，依诺肝素和普通肝素优于比伐卢定和磺达肝葵钠 • 拟行紧急或早期侵入性治疗者，出血风险高危者，比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可替代普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗方式

  20. 内 容

  21. NSTE-ACS的血运重建 早期侵入性治疗 • 反复缺血发作 • 心电图新出现的ST压低 • 左室功能降低、血液动力学不稳定、严重的心律失常 • 糖尿病 • 轻中度肾功能不全 • GRACE评分>140分

  22. NSTE-ACS的血运重建 早期侵入性治疗 • 急诊（<2小时）：顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁生命的室性心律失常及血液动力学不稳定 • 早期（<24小时）：GRACE评分>140分或至少有一个最基本的危险标准（心电图ST-T动态改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化）

  23. NSTE-ACS的血运重建 • 对于低危的患者不推荐行早期侵入性治疗，可以延期介入治疗 • 单支血管病变，如有高危因素，主张行PCI 多支血管病变，早期治疗只处理罪犯病变 • 左主干病变及多支血管病变主张CABG

  24. 内 容

  25. NSTE-ACS特殊人群的治疗 合并糖尿病的治疗 • 糖尿病伴多支血管病变的UA/NSEMI患者，采用乳内动脉的CABG行较PCI患者更受益 • 糖尿病伴单支血管病变和可诱导性心肌缺血的UA/NSTEMI患者，行PCI是合理的 • 不管有无并发症，应加强胰岛素治疗，使血糖保持低于180mg/dl，并避免低血糖

  26. NSTE-ACS特殊人群的治疗 合并慢性肾脏病的治疗 • 必须评价肌酐清除率，并根据结果调整与肾病相关的药物 • 通过计算肌酐清除率而估计造影剂的用量是有效的 • 对于轻中度患者可以介入治疗,但对于重度肾功能不全患者应充分考虑收益及风险后方做决定

  27. NSTE-ACS特殊人群的治疗 合并房颤的PCI治疗 • 使用BMS，尽量避免DES • 术后短期（3个月）应用华法林、阿司匹林 氯吡咯雷 以后使用华法林、氯吡咯雷或阿司匹林 （最多1年） • 谨慎调节华法林剂使INR2.0～2.5 • 联合应用质子泵抑制剂或H2拮抗剂

  28. 内 容

  29. 长期药物治疗及二级预防 抗血小板聚集药物 • 不论药物保守治疗还是早期行PCI，无禁忌症则无限期使用阿司匹林 • 药物保守治疗的患者，氯吡格雷至少使用一月，最好一年，行PCI的患者，使用氯吡格雷至少一年 • 不建议使用双嘧达莫

  30. 长期药物治疗及二级预防 ABCDE规范化治疗 • A—Aspirin（阿司匹林）ACEI/ARB • B— -blocker（ 阻滞剂）Blood pressure control • C—Cholesterol lowing（降胆固醇）Cigarette quitting • D—Diabetes control（控制糖尿病）Diet（合理饮食） 　 • E—Exercise（运动） Education（教育）

  31. Thank You !

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