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冠心病

冠心病. 山东大学齐鲁医院 黎莉. 冠状动脉粥样硬化性心脏病. 是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病 分类： 慢性稳定性冠心病 — 由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛 急性冠脉综合征 — 由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症. 急性冠脉综合征 Acute coronary syndrome,ACS. 提 纲. ACS 的概念 STEMI NSTEMI UA ACS 的治疗. ACS 的概念.

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Presentation Transcript

  1. 冠心病 山东大学齐鲁医院 黎莉

  2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病 • 分类： • 慢性稳定性冠心病—由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛 • 急性冠脉综合征—由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症

  3. 急性冠脉综合征Acute coronary syndrome,ACS

  4. 提 纲 • ACS的概念 • STEMI • NSTEMI • UA • ACS的治疗

  5. ACS的概念 • ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。

  6. ACS包括 • 1. 不稳定型心绞痛（ UA ） • 2. 非ST段抬高的急性心肌梗死 (NSTEMI） • 3. ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI ）

  7. ACS的病理生理基础 • 稳定斑块 特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂，斑块表层胶原纤维含量和血管平滑肌细胞较多，炎症细胞较少

  8. ACS的病理生理基础 • 不稳定斑块 亦称易损斑块。 特点：脂质含量多，约占总体积的40%以上，纤维帽薄，其胶原与血管平滑肌细胞较少，炎性细胞较多，易于破裂

  9. 大裂缝 闭合血栓(QMI) 脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力 小裂缝 裂缝 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓形成 急性冠脉综合症的病理生理学 不稳定血栓(UA/NQMI) Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II

  10. ACS的病理生理基础 • 急性血栓形成 当冠状动脉粥样硬化斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓

  11. ACS的病理生理基础 • 急性血栓形成 损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓至栓塞末梢小动脉，表现为不稳定心绞痛（UA）或非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）

  12. ACS的病理生理基础 • 急性血栓形成 损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高性心肌梗死（STEMI）

  13. STEMI

  14. STEMI症状—心前区痛 • （1）性质 • 心绞痛应是压榨、紧缩、压迫、窒息、沉重、闷胀性疼痛 • 而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉 • 在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感 • 疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。

  15. STEMI症状—心前区痛 • （2）部位 • 疼痛或不适处常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处 • 有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区 • 然而位于左腋下或左胸下者很少 • （3）时限 • 常持续达30分钟以上

  16. STEMI症状—心前区痛 • （4）诱发因素 • 多以体力劳累为主 • 其次为情绪激动 • 登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走 • 甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作 • 暴露于寒冷环境、进冷饮 • 身体其他部位的疼痛 • 恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化 • （5）硝酸甘油缓解不明显

  17. STEMI体征 • 心尖区第一心音减弱 • S4 • 心前区新出现的SM

  18. STEMI—心电图检查 • ST段呈弓背向上抬高 • 病理性Q波 • T波倒置 • 注：极早期T波高尖—ST弓背抬高—病理性Q波—ST回落—T波倒置

  19. MI的ECG改变过程

  20. STEMI—心电图检查

  21. STEMI—心肌酶检查 • 肌钙蛋白（cTnT、cTnI） • 肌红蛋白（Mb） • 肌酸激酶同工酶（CKmb）

  22. STEMI的诊断标准 • 必须至少具备以下三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变

  23. NSTEMI

  24. NSTEMI • 临床表现（症状、体征）同STEMI • 心肌坏死标记物变化同STEMI • 心电图表现为动态变化的ST段下移改变（而非ST 段弓背抬高）

  25. NSTEMI

  26. UA

  27. UA——类型 以心绞痛为主要症状，分为以下类型 • 静息性心绞痛——休息时发作，持续20分钟 • 初发心绞痛——1个月内新发生的心绞痛 • 恶化劳力型心绞痛——既往有心绞痛，近1个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度

  28. UA——鉴别 • 与STEMI相同之处 • 心前区痛的部位 • 疼痛性质 • 诱发因素 • 体征 • 与STEMI不同之处 • 持续时间（短于STEMI，变异性心绞痛除外） • 硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～5分钟内缓解 • 心肌坏死标记物正常（cTnT、Ckmb） • 心电图与NSTEMI相似（无ST弓背抬高、无Q波）

  29. ACS的治疗

  30. 治疗原则 • 镇静、止痛 • 维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压） • 心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动 • ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行PCI治疗的医院） • 心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征 • 强调“时间就是生命、时间就是心肌”

  31. 一般处理 1. 吸氧、持续心电、血压监测； 2. 建立静脉通路； 3. 绝对卧位休息； 4. 充分镇痛：硝酸甘油5-10mg片舌下含服， 可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注 射或2.5~5mg静注，必要时重复； 5. 保持大便通畅； 6. 饮食少量多餐，清淡为主；

  32. 药物治疗—抗血小板治疗 • 阿司匹林 • 用法和用量： STEMI只要无禁忌症，所有患者立即服用，首剂150-300mg；3天以后50-150mg/d长期维持。 用药前及用药期间监测PC及WBC

  33. 药物治疗—抗凝 • 低分子肝素 • 达肝素、依诺肝素、那屈肝素 • q12h X 5-7d • 不需监测，出血发生率低，但与ASP合用仍应重视

  34. 药物治疗—硝酸酯类 • 最常用的还是硝酸甘油，可以每5分钟含服硝酸甘油片 • 在ACS发作最初48小时内应该静脉使用硝酸酯类药物，用以治疗持续缺血，心衰和高血压 • 在静脉应用硝酸酯类药物时，应注意监测血压情况逐步滴定用量，一般收缩压不应<110mmHg • 进一步缓解疼痛及预防作用，可服用单硝酸异山梨酯（口服常释剂型）10-20mg Bid • 副作用：低血压、反射性心动过速增高颅压、眼压，搏动性头疼、面红

  35. 硝酸酯类药物禁忌症 • 硝酸酯类药物过敏； • 休克； • 严重低血压； • 伴低血压的急性心力衰竭； • 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）； • 心包填塞及缩窄性心包炎； • 肥厚梗阻性心肌病； • 青光眼； • 严重心动过速慎用

  36. 硝酸酯类药物耐药问题 • 耐药性是指反复使用硝酸酯类药物后疗效降低的现象 • 预防耐药的方法 间歇用药,避免不同给药方式联合应用 保证24h内血浆无硝酸酯药物浓度在8-12h; 连续静脉用药不宜超过48h，如需要可给药10-16h/d,避免长期24h用药 口服给药应采用偏心给药的方式（常释剂型每日最晚一粒18.00之前服用，或缓释剂型qd服用） • 长时间、大剂量使用硝酸酯类可能加重血管内皮细胞功能紊乱和心肌再灌注损伤，应避免长期、大剂量应用硝酸酯类药物

  37. 硝酸酯类药物应用误区 • CHD诊断不明确时滥用硝酸酯类药物，小剂量长时间应用，无明确不良反应，也无效果判定 • 老少皆宜 • 患者已经获得良好的血运重建，仍然长期使用 • 患者心绞痛症状已经缓解很长时间，仍然继续服用 • 不重视硝酸酯类药物耐药现象 • 对各种硝酸酯类药物制剂不了解，错误处方

  38. 药物治疗—β阻滞剂 • 抗心肌缺血的基本药物 • UA / NSTEMI • 减少STEMI、猝死发生率 • 减少心肌缺血反复发作 • 减少心衰发生 • STEMI • 早期应用：降低心肌耗氧量，抗心律失常减少室颤发生 缩小梗死面积，降低病死率 、再梗死危险 • 长期应用（二级预防）：降低心肌耗氧和儿茶酚胺水平 降低再梗、心衰、猝死发生率

  39. 药物治疗—β阻滞剂 • 美托洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量 • 阿替洛尔6.25-12.5mg起始，逐渐加量 • 美托洛尔缓释片23.75mg起始，逐渐加量 • 注意：支气管哮喘、不稳定心功能不全、低血压、心动过缓等禁忌使用

  40. 药物治疗—钙拮抗剂 • 作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，目前无临床试验显示降低病死率 • 已经使用硝酸甘油、β阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂 • 非二氢吡啶类药物---地尔硫卓（口服常释剂型）30mg Tid • 注意：心功能不全、低血压、心动过缓、传导阻滞等禁用

  41. 药物治疗—他汀类 • 作用机理：降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化作用。早期应用，可以改善预后，降低心血管事件 • 药物与用法：辛伐他汀20~ 40mg口服，每晚一次

  42. 他汀类药物常见不良反应 • 肝脏转氨酶升高 • 0.5-2% • 剂量依赖性 • 他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病 • 肌痛、肌炎、横纹肌溶解 • 头痛，失眠，抑郁 • 消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状

  43. 药物治疗—ACEI、ARB • 作用机制：通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心衰的发生率和死亡率 • 适应症：CCS-1研究已确定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益更大。所有患者在无禁忌的情况下早期从小剂量开始逐渐加量 • 药物：卡托普利12.5-25mg Tid ；依那普利5mg Bid；缬沙坦80mg qd • 副作用：ACEI 可引起干咳

  44. 药物治疗—抗心律失常 1、原发性室颤：电除颤； 2、室性早搏或室速：可以给予胺碘酮或利多卡因。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用 3、缓慢型心律失常：阿托品静注或异丙基肾上腺素静脉点滴 4、给予以上治疗可以争取时间，尽快转上级医院进一步处理

  45. STEMI溶栓治疗 • 如无条件转院行PCI治疗，应立即考虑溶栓治疗 • 溶栓治疗的严重并发症为严重出血

  46. 溶栓治疗的适应症 1、AMI持续疼痛>30分钟 2、心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出现左束支阻滞 3、症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小时。≥12小时依情况定 4、年龄<70岁

  47. 溶栓治疗绝对禁忌症 • 活动性出血 • 怀疑夹层A瘤 • 最近有头部外伤或颅内肿瘤 • 出血性脑卒中史（原定小于半年） • <2周大手术或创伤 • 凝血功能障碍

  48. 溶栓治疗相对禁忌症 • 高血压180/110mmHg＃ • 活动性消化性溃疡＃ • 脑血管意外史 • 正用抗凝治疗 • 延长CPR＃ • DM出血性视网膜病 • 怀孕＃ • 心原性休克？ • # 以往为绝对禁忌症

  49. 溶栓疗效的评价方法 间接指征：临床表现 • 溶栓后２~4小时内胸痛基本消失 • 心电图抬高的ST段2~4小时内回降>50% • ２~4小时内出现再灌注性心律失常 • 血清CPK-MB酶峰提前于14小时内出现

  50. 稳定型心绞痛

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