Recherche clinique en oncogériatrie

1. Recherche clinique en oncogériatrie Pr. Muriel Rainfray, Gériatre au CHRU de Bordeaux Pierre Soudeyran, Carine Bellera, Cécile Mertens UCOG Bordeaux-Aquitaine

2. Comment intégrer la prise en charge gériatrique dans le traitement des patients âgés atteints de cancers ?

3. Les contraintes • Le temps médical restreint • Le temps des patients limité • La multiplicité des lieux de prise en charge des cancers • L’éloignement des sites • L’organisation de la prise en charge à laquelle il faut se plier

4. Les enjeux • Offrir à tous les patients un minimum commun de services utiles • Sélectionner les patients à risque • Offrir à certains patients sélectionnés un maximum de compétences gériatriques dans le cadre d’un projet de soins personnalisé • S’économiser pour être plus efficace • Evaluer nos actions et interventions

5. Projet personnalisé de soins 1 Temps d’accompagnement soignant Screening des fragiles ONCODAGE Consultation gériatrique EGS + 2 Médicaments - Interventions psychologiques nutritionnelles sociales P Prise en charge habituelle Dépister les patients >70 ans fragiles ou vulnérables

6. Quelle organisation gériatrique? • Equipe mobile : le plus souple • Se déplace dans les services, hôpitaux de jour … • Là où se trouve le patient • Quand il s’y trouve • Consultation gériatrique en oncologie • Evaluation gériatrique en Gériatrie • Assistance aux RCP utile si le patient a été vu avant ou si des outils gériatriques ont été utilisés • Hospitalisation en gériatrie en cas de survenue de syndromes gériatriques en cours de traitement

7. Validation d’un outil de dépistage gériatrique en oncologieONCODAGE M. Rainfray, P. Soubeyran, C. Bellera, C. Mertens, M-D Zwolakowski, S. Mathoulin-Pelissier Université Bordeaux Segalen, UPCOG Bordeaux

8. Introduction • Evaluation standard des oncologues • Trop fortes doses et toxicité • Trop faibles doses et moindres chances • Evaluation gérontologique : une chance • Mieux évaluer les risques et les bénéfices • Elaborer la meilleure stratégie thérapeutique • Mais l’évaluation gérontologique est longue • Nécessité d’un test de screening • Appel d’offre de l’INCa 2007

9. CONSTRUCTIONDE L’OUTIL Etude Aquitaine (2003-2005) Inclusions 364 patients Age : 77.9 ans Bordeaux: IB Sept 2002-CHU Sept 2003 Libourne: Sept 2003 Périgueux: Sept 2003 Agen: Sept 2003 Villeneuve/Lot: Oct 2003 Pau: Fév2004 Bayonne: Jan 2005 Mont de Marsan: Fév2005

10. Etude Aquitaine • Evaluation gériatrique standardisée avant chaque cure de chimiothérapie : MMSE, GDS-15, MNA, ADL, IADL, Get up & Go test minuté • Recherche de facteurs de risque de mortalité et de complications toxiques, issus de l’EGS

12. Valeurs p associées à l’analyse de la corrélation entre les items A, B, C, E, F, H, P du questionnaire MNA et l’âge et les scores obtenus aux questionnaires d’oncogériatrie(test du Chi-2 ou de Fisher selon l’effectif).

13. Questionnaire G8

14. Critère d’évaluation principal Gold Standard : Evaluation Gérontologique dite standardisée • Critère principal : au moins une des conditions • CIRS-G : 1 comorbidité grade 3 ou 4 • ADL ≤ 5/6 • IADL ≤ 7/8 • Get up & Go test > 20 sec • MNA ≤ 23,5 • MMSE ≤ 23/30 • GDS ≥ 6/15

15. Cohorte de validationCritères d’inclusion • Patient > 70 ans • Diagnostic histologique • Sein, poumon, prostate, colon-rectum, voies aériennes supérieures • Lymphomes • Avant la première ligne de traitement, pour chaque traitement : chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie

16. Centres investigateurs • 23 centres français • Dont les 15 Unités Pilote Coordination OncoG • Travail commun oncologues-gériatres

17. Calcul du nombre de sujets nécessaires • Hypothèses • Sensibilité attendue du G8 : 90% • Prévalence de 50% de sujets avec au moins un questionnaire anormal. • 85% de sujets évaluables (= données de l’EGA et du G8 sont complètes) • 1650 sujets permettront d’atteindre une précision suffisante  IC à 95% attendu de 88% à 92%. • Dans le cas d’une estimation par type de cancer :200 sujets  IC attendu de 86% à 94%.

18. Inclusion J0 Consultation Oncologie Information – Consentement éclairé G8 – VES 13 Prise de RV : Bilan onco/ CtionOncoGériatrie Schéma de l’étude Evaluation Psycho-anthropologique 40 oncologues Bordeaux Montpellier Marseille J1-15 OncoGériatrie Evaluation Gérontologique Standard VES 13 (60 patients) J1-J15 Bilan oncologique + biologie Prise en charge gériatrique Suivi 1 an et 5 ans Mortalité - Devenir NON OUI

19. Questionnaire VES-13

20. FLOW CHART • 1666 inclus • 1646 saisis • 1590 éligibles • 1425 éligibles et évaluables

22. Population éligible (n=1588)Description 39

23. Caractéristiques tumorales • Cancer du sein pour la moitié des inclusions • Essentiellement non métastatique : 50% • Beaucoup de données manquantes concernant le stade

24. Traitement(s) antérieur(s) • 1/3 ont été traités dans les 3 mois précédents • Chirurgie : 77% • Hormono : 18%

25. Traitement(s) envisagé(s) Radiothérapie : 41% Chimio : 35% Chirurgie : 33%

26. Evaluation gérontologiqueComplète : 92%

27. Modalités d’administration G8 • Administrateur • Cancérologue : 12% • IDE ou ARC : 88% • Temps de remplissage • 4.4 minutes +/- 2.9 • Entre 1 et 60 minutes • 75% en moins de 5 minutes • 98.7% en moins de 10 minutes

28. Performance du G8 Aire sous la courbe : 0,805 (0,78-0,83)

29. Le score du G8 • Le score varie entre 1.5 et 17/17 • 68.5% ont un score altéré (≤ 14) • Variabilité • selon le stade : 86.0% (M1) vs 64.1% (M0) • Selon la localisation : ≈ 85% (colon, poumon, ORL) à 37% (prostate)

30. Performances du G8 vs VES-13

31. Performances du G8par stade • Importante variabilité • Performances par stade • Se = 88.2% (M1) versus 72.6% (M0) • Sp = 43.7% (M1) versus 63.9% (M0) • VPP = 95.4% (M1) versus 86.7% (M0) • VPN = 21.9% (M1) versus 41.7% (M0) • Meilleures performances pour les M1 en terme de Se et VPP • Moins bonnes en terme de Sp et VPN

32. Reproductibilité du G8 • Bonne reproductibilité du score G8 (kappa =0.65) • Variabilité selon les items du score G8 • Très bonne voire excellente reproductibilité pour les critères objectifs (âge: k=0.96, IMC : k = 0.81). • Mauvaise pour les critères subjectifs : problèmes neuropsy  (k =0.36) perception santé (k = 0.38) • Moyenne pour les autres critères

33. Interventions gériatriques Données manquantes : 50

34. Conclusion • Utilisation possible du G8 comme outil de screening • Validation à poursuivre pour chaque type de tumeur sur de plus grandes cohortes

35. MERCI à TOUS Lyon Bordeaux Lille Reims Nancy Clermont-Fd Paris HEGP St Louis St Cloud Charles Foix Créteil Strasbourg Dijon Pays de Loire Annecy Limoges Marseille Nancy Senlis Toulouse

36. Evaluation de la prise en charge oncogériatrique Pas d’études randomisées

37. PREPARE / VIGILANCEEvaluation de l’efficacité d’une intervention gériatrique Pierre Soubeyran, Carine Bellera, Cécile Mertens, Muriel Rainfray PHRC 2011 – Promoteur : Institut Bergonie

38. Suivi oncogériatrique • n = 327 - âge : 60-92 ans • 65 % âgés > 65 ans • Intervention pour cancer • (11,6 % colorectal, • 7 % œsogastrique) • Suivi gérontologique pendant 30 j • post-opératoire (DMS : 11 j) • Randomisation, suivi : 44 mois • Survie 67 % vs 40 % chez CT à 2 ans 1.0 Probabilité de survie 0.5 Groupe contrôle Stade précoce de la maladie Stade tardif 0 36 0 12 24 48 Survie globale (mois) Groupe intervention Stade précoce de la maladie Mc Corkle. JAGS 2000 Stade tardif Analyse en sous-groupe

39. Schéma de l’essai • Essai randomisé comportant 3 bras • Bras A Standard : trt standard oncologique • Bras B Care manager : oncologue + infirmière • Evaluation gériatrique (IDE) • Suivi par l’IDE pendant 6 mois: gestion de cas • Selon recommandations prédéfinies (onco+gériatre) • Bras C Intervention gériatrique : gériatre • Evaluation par le gériatre • Interventions si nécessaire

40. Objectifs • Objectif principal : évaluation de l’efficacité de l’intervention gériatrique et de ses modalités sur la survie à 1 an. Comparaison des 3 bras • Objectifs secondaires : • Survie à 3 ans et survie sans progression • Taux de réponse à 6 mois • Toxicités grade 3-4 • Evolution des paramètres de l’évaluation gériatrique • Stratégies thérapeutiques

41. Plan expérimental • Elaboration d’un référentiel de prise en charge pour chaque bras: Oncologue, gériatre, IDE • Méthode Consensus Delphi • Formation des centres aux référentiels • Essai randomisé • Screening des patients avec le G8 (et DOG) • G8>14 : bras standard -Minimum data set • G8<14 : randomisation • Suivi au moins 3 ans • Tous les 3 mois (3 ans) • Tous les 6 mois pendant 2 ans

42. Echantillon • Calcul du nombre de sujets : • Bras A vs B et bras B vs C • 151 décès attendus pour détecter une différence de 15% de mortalité à un an -- 245 patients X 3 • Total 735 patients • Perdus de vue 5% : 771 patients • 68% avec G8 ≤ 14 : 1134 patients • Financement demandé : 570507 €

43. Les patients • 30 centres (15 CHU et 15 CHG) • Critères d’inclusion • Patient > 70 ans • Cancer sein, colorectal, estomac, poumon, prostate, vessie, ovaire, endomètre, lymphome, myélome • Stade avancé ou métastatique • PS : 0-3 • 1° ou 2° ligne de traitement • Espérance de vie > 6 mois • Consentement signé

44. Centres associés • CLCC Clermont-Ferrand Dr Jean Goyard • CLCC Reims Pr Hervé Curé • CLCC Nancy Dr Hubert Rousselot • CLCC Lyon Dr Catherine Terret • HEGP Paris Dr Olivier St Jean

45. Merci de votre attention

46. Echantillon • Calcul du nombre de sujets : • Bras A vs B et bras B vs C • 151 décès attendus pour détecter une différence de 15% de mortalité à un an -- 245 patients X 3 • Total 735 patients • Perdus de vue 5% : 771 patients • 68% avec G8 ≤ 14 : 1134 patients • Financement demandé : 570507 €