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Systèmes décisionnels autour de l’accouchement

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Colloque International Interdisciplinaire « La réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne, mieux comprendre pour mieux agir » Dakar, Université Cheikh Anta Diop, 13 au 16 décembre 2010. Systèmes décisionnels autour de l’accouchement.

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Presentation Transcript
syst mes d cisionnels autour de l accouchement

Colloque International Interdisciplinaire « La réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne, mieux comprendre pour mieux agir »

Dakar, Université Cheikh Anta Diop, 13 au 16 décembre 2010

Systèmes décisionnels autour de l’accouchement

Une approche socio-anthropologique des accouchements à problèmes au Mali

Dr DIARRA Aïssa

15 décembre 2010

la mortalit maternelle en quelques chiffres
La mortalité maternelle en quelques chiffres
  • Niveau mondial(OMS, UNICEF, UNFPA, Banque Mondiale, 2007)
  • 500 000 femmes qui meurent chaque année en cours de grossesse ou d’accouchement
  • 11 à 17% de ces décès maternels surviennent au cours de l’accouchement
  • 50 à 71% surviennent durant le post-partum
  • Mali
  • EDS III (2001): 582/100 000 NV
  • EDS IV (2005): 464/100 000 NV

Objectif : 146/100 000 NV

Europe : 9/100 000 NV

probl mes
Problèmes
  • Dysfonctionnements des services obstétricaux
  • La qualité des soins
  • L’organisation de la prise en charge (SOU)
  • Le comportement du personnel de santé
  • Les interactions soignants/soignés
  • Usagères et familles
  • Représentations et pratiques populairesautour de la grossesse et de l’accouchement
  • Perceptions sur les services de santé
  • L’utilisation des services de santé
objectif de l tude
Objectif de l’étude
  • Comprendre les problèmes qui surviennent au moment de l’accouchement particulièrement au sein de l’environnement social
  • Au cœur de la gestion du travail

Lorsque le travail débute, qui participe ? Qui décide ?

Que fait-on ?

l approche d cisionnelle comme outil d analyse
L’approche décisionnelle comme outil d’analyse
  • Omniprésence des décisions dans les actions
  • Réf: Morel, C., 2002 « Les décisions absurdes »
  • Organiser les parcours des parturientes en séquences de décisions

- Repérer les principales étapes

- Suivre l’enchaînement des évènements

- Décrire les actions des acteurs, comprendre comment elles se forment, s’expliquent et modèlent la gestion du travail

  • Discours // Pratiques
m thode
Méthode
  • Enquête qualitative rétrospective
  • Entretiens

parturientes, nouvelles accouchées, familles [accompagnants(es)], population générale: représentations, décisions, raisons des choix

  • Observations

Domiciles des parturientes / Structures de santé

  • Études de cas
environnement social
Environnement social
  • Avant la prise en charge de la parturiente dans uns structure de santé
  • Bamako

- 1 690 471 habitants

- 45 Centres de Santé Communautaires (CSCom)

- 6 Centres de Santé de Référence (CSRéf)

- CHU Gabriel Touré

  • Commune du cercle de Koulikoro:

- 60 km de Bamako

- 338 674 habitants

- 2 CSCom

- 1 CSRéf

slide8

Quelques représentations et conceptions autour du travail

Les séquences décisionnelles dans deux parcours de parturientes

quelques repr sentations et conceptions autour du travail
Quelques représentations et conceptions autour du travail
  • Représentations communes
  • Travail = nti(bambara) → douleur ressentie avant l’expulsion de l’enfant
  • Douleur

physique → grande douleur (dimiba)

symbolique → guerre des femmes (fatalité)

souffrance ce qui crée un lien fort entre mère et enfant

quelques repr sentations et conceptions autour du travail suite
Quelques représentations et conceptions autour du travail (suite)
  • Jeunes mères
  • Une physiologie observable

3 phases

- nti (travail)

- Jigini (sortie de l’enfant)

- ntoso(placenta)

  • Une physiologie ressentie

Douleur : dans la chair

indescriptible/variable (fille-garçon)

Douleur des femmes

quelques repr sentations et conceptions autour du travail suite1
Quelques représentations et conceptions autour du travail (suite)
  • Temporalité « émique »

- 2 types de travail

travail « rapide » → soulage (« bonne femme »)

accouchement imminent

travail « long » → « fatigue » / charge sociale négative

1 jour et plus (+++)

- Catégorisation des femmes en fonction du type de travail « travail rapide » → recours rapide

« travail long » → recours « tardif »

quelques repr sentations et conceptions autour du travail suite2
Quelques représentations et conceptions autour du travail (suite)
  • Femmes qui assistent les parturientes
  • « Attrapeuses de travail »

- Femmes âgées

- Longue expérience

- Gestion du travail à domicile

- Décision de recours

  • Elles se réfèrent sur certains signes

- annonciateurs du travail : la douleur, «le liquide sale », « les allées fréquentes aux toilettes », « l’eau qui s’écoule »

- d’alerte: «le sang qui s’écoule », «les pieds enflés », « l’urine qui ne sort pas »

quelques repr sentations et conceptions autour du travail suite3
Quelques représentations et conceptions autour du travail (suite)
  • La douleur

- Elle doit être maîtrisée, la parturiente doit montrer sa bravoure, son endurance, cela va de sa dignité et celle de sa famille.

- La gestion de cette douleur doit se faire à domicile, à l’abri des regards étrangers d’où cette rétention des parturientes à domicile

- Catégorisation des parturientes :

« travail rapide » // « travail long »

la gestion du travail entre un inconnu et le conjoint
La gestion du travail entre un inconnu et le conjoint

Madame Koné: 33 ans/Ménagère

Conjoint : 47 ans /Tailleur

Résidence: Bamako dans un quartier périphérique pauvre

Alors qu’elle se trouvait au « Marché rose », Mme Koné est surprise par le déclenchement de son travail ; elle est conduite dans une grande maternité de Bamako, puis ramenée à son domicile pour ensuite réintroduire le système de santé.

A la fin de son périple elle perd son enfant !

slide16

La gestion du travail entre un inconnu et un conjoint

Les séquences décisionnelles dans le parcours de Madame Koné

Intention

Parturiente

Retourner à la maison

D3

Mari

Aller au CSCom

D1

Inconnu

Aller à l’hôpital

D2

Soignant

Rentrer à la maison

Transport

Argent

Pas d’argent

Absence de la famille

D = décision

la gestion du travail entre un inconnu et un conjoint suite
La gestion du travail entre un inconnu et un conjoint (suite)
  • Signe annonciateur du travail : rupture de la poche des eaux
  • Le refus de prise en charge obstétricale par la structure de santé, d’où le retour dans l’environnement social sans avoir reçu des soins
  • Recherche de transport et de moyens financiers d’où le maintien dans l’environnement social
  • Mise à l’écart de la parturiente de toute prise de décision

Inconnu (D1) → Soignants (D2)→ Mari (D3)

la gestion du travail entre un inconnu et un conjoint suite1
La gestion du travail entre un inconnu et un conjoint (suite)
  • La structure décisionnelle à laquelle appartient Madame Koné

- Le pouvoir décisionnelle est entre les mains de son mari (chef de famille)

- Il contrôle les ressources financières du ménage

- Il assure la gestion du recours aux soins

  • La part de l’imprévu

- Un travail qui commence au marché

- Un inconnu qui prend part aux prises de décision

une parturiente au centre du processus d cisionnel
Une parturiente au centre du processus décisionnel

Madame Touré: 37 ans, restauratrice, son commerce marche bien

Conjoint: petit commerçant détaillant, il gagne peu d’argent

Résidence: Bamako /centre de la ville

Mme Touré nous confie que, lorsque son travail a commencé, elle a attendu que ses contractions soient plus rapprochées pour appeler une femme âgée, voisine de concession, qui l’a accompagnée à l’hôpital. Son mari averti, a cherché un taxi qui emmena les deux femmes à l’hôpital. Une fois arrivée, Mme Touré négocie avec la sage-femme qui est réticente à la faire accoucher dans cette structure de 3ème référence, devant se rendre normalement dans un CSCom de sa commune.

Madame Touré réussi à rester et donna naissance à un nouveau né de sexe masculin.

une parturiente au centre du processus d cisionnel suite
Une parturiente au centre du processus décisionnel (suite)

Les séquences décisionnelles dans le parcours de Madame Touré

D1

Parturiente

Gère seule son travail

D2

Parturiente

Moment de partir à l’hôpital

Mari

Transport

D3

Parturiente

Négocie prise en charge dans CHR

D = Décision

une parturiente au centre du processus d cisionnel suite1
Une parturiente au centre du processus décisionnel (suite)
  • Signe annonciateur du travail : douleur
  • Gestion du travail à domicile par la parturiente

Accélération des contractions pour décider du moment du recours

  • Recherche de transport assurée par le mari:

Rôle physique

  • Parturiente au centre des décisions

Parturiente (D1) → Parturiente (D2) → Parturiente (D3)

une parturiente au centre du processus d cisionnel suite2
Une parturiente au centre du processus décisionnel (suite)
  • Structure décisionnelle à laquelle appartient Mme Touré

- Les acteurs habituels de la prise de décision sont quasiment écartés

- La parturiente détient un fort pouvoir décisionnel au sein de la famille

- Elle est certes assistée mais reste maîtresse de son parcours

Elle décide du moment de se rendre à la structure de santé qu’elle a elle-même choisi

- Autonomie financière

- « femme chef de famille »

les intervenants potentiels dans la gestion du travail dans l environnement social
Les intervenants potentiels dans la gestion du travail dans l’environnement social

beau-père/belle-mère/belle-sœur/beau-frère

conjoint /coépouses/enfants

Parturiente

soignants

voisins, amis(es)

inconnus (es)

père/mère/frères/sœurs/tantes/oncles/cousins/cousines

conclusion
CONCLUSION
  • Les représentations et conceptions
  • La durée du travail

- « Travail long »: une rétention plus ou moins longue de la parturiente à domicile avec pour conséquence parfois des retards de prise en charge dans les structures de santé.

    • « travail rapide »: un recours rapide mais parfois « trop rapide » pour les soignants qui renvoient les familles à leur domicile en leur demandant de revenir plus tard.
  • Les acteurs ne sont pas entièrement pris par des systèmes de représentation car dans le passage à l’action ils peuvent être confrontés à des « ruptures de cadre » (Goffman) dans lesquels ils vont devoir faire des choix, agir et interagir avec les autres.
conclusion suite
CONCLUSION (suite)
  • Les structures décisionnelles
  • Le parcours de la parturiente dépend de la structure décisionnelle dans laquelle elle évolue. Chaque acteur intervient en fonction du rôle qui lui est assigné
  • Une désarticulation de la structure décisionnelle face à l’imprévu d’où des stratégies de réajustement qui consistent à faire avec les moyens et les acteurs présents.
conclusion suite1
CONCLUSION (suite)

La variété des situations de gestion du travail invite à ne pas faire de généralisation. La posture serait plutôt de retenir que les stratégies et les processus de prise de décisions sont déterminés par une diversité de paramètres: les variations des types de structures décisionnelles, la localité (rural ou urbain), la position économique et professionnelle des acteurs, leurs rapports à la traditions, à l’innovation, à l’autorité.

Une lecture des parcours d’accouchement à problèmes avec l’approche décisionnelle, permet de mieux appréhender la complexité des logiques qui déterminent les choix des acteurs.

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