Aviksh ndtering og meldeplikt
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 23

AVIKSHÅNDTERING OG MELDEPLIKT PowerPoint PPT Presentation


  • 83 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

AVIKSHÅNDTERING OG MELDEPLIKT. 2010.04.20 Nina Gravaune Ove Pedersen Kvalitetsavdelingen. SITUASJONSBESKRIVELSE. Ca 2000 dødsfall pr. år pga av avvik/uheldige hendelser Av 800 000 innleggelser er ca 5 - 10% utsatt for uheldige hendelser Ca 18 000 blir permanent invalid

Download Presentation

AVIKSHÅNDTERING OG MELDEPLIKT

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Aviksh ndtering og meldeplikt

AVIKSHÅNDTERINGOG MELDEPLIKT

2010.04.20

Nina Gravaune

Ove PedersenKvalitetsavdelingen


Situasjonsbeskrivelse

SITUASJONSBESKRIVELSE

  • Ca 2000 dødsfall pr. år pga av avvik/uheldige hendelser

  • Av 800 000 innleggelser er ca 5 - 10% utsatt for uheldige hendelser

  • Ca 18 000 blir permanent invalid

  • Ekstra liggedøgn er ca 7 pr hendelse


Personlig lidelse

PERSONLIG LIDELSE

  • Ofre

  • Pasienten

  • Pårørende

  • Helsearbeideren

  • Sykehuset


Avvik

AVVIK

  • Mangel på oppfyllelse av krav

  • Når ting ikke går som planlagt


Avvik l ring forbedring

AVVIK = LÆRING = FORBEDRING

  • Avvik er en av flere kilder til forbedring

  • For hvert avvik som ikke blir registrert, mister vi en mulighet for å lære


L ring av avvik

LÆRING AV AVVIK

  • Eksempel

  • forbedring av arbeidsrutiner

  • samhandling

  • organisering

  • opplæring

  • informasjon

  • vedlikehold osv

  • Alt dette kan bidra til forebygging av at hendelsen inntreffer på nytt, eller et annet sted


Ansvar for melde avvik

ANSVAR FOR Å MELDE AVVIK

  • Alle som oppdager et avvik

  • Den som har ansvar for en aktivitet har ansvaret for at avviksbehandling, følger linjen

  • Avklare ansvar og gjøre rutiner for melding kjent for ansatte

  • Har ansvaret for å rapportere dette tjenestevei

  • Iverksette nødvendige strakstiltak for å begrense skade/konsekvens


Tiltak

TILTAK

  • Korrigerende tiltak

  • strakstiltak

  • Gjenopprette/reparere

  • Hindre gjentakelse

  • Forebyggende tiltak

  • Tiltak for å fjerne årsak til evt potensiele avvik eller uønskede situasjoner, som ikke ennå har oppstått

  • Overførings verdi

  • Hva kan vi lære her som kan brukes på andre steder/områder for å minske risikoen for avvik der


Meldeplikten

Meldeplikten

  • Alle som yter spesialisthelsetjeneste har plikt til å melde

  • fra om hendelser som har ført til eller kunne ha ført til

  • betydelig personskade på pasienter.

  • Meldeplikten framgår av lov om spesialisthelsetjenesten

  • § 3-3 og gjelder både somatiske og psykiatriske

  • helseinstitusjoner. Det er Helsetilsynet i fylket som mottar

  • meldingene ( etter intern behandling i helseforetaket).


Hva skal meldes

HVA SKAL MELDES?

  • alle hendelser som faller inn under definisjonen av avvik

  • som har betydning for å sikre pasientrettigheter

  • ansattes rettigheter

  • forebygging av gjentakelser

  • forberede sikkerhet

  • forberede kvalitet


Eksempler p meldepliktige hendelser 3 3

EKSEMPLER PÅ MELDEPLIKTIGE HENDELSER §3.3

  • alle avvik som er meldepliktig i henhold til lov og forskrifter

  • feil i, brudd på etablerte rutiner feil på utstyr

  • utilsiktet innsyn eller feil utlevering av personopplysninger

  • forglemmelser

  • betydelig forlengelse av operasjonstid

  • tilstand som krever innleggelse i sykehus eller forlenget opphold

  • tilstand som krever korrigerende inngrep

  • Hendelse som kunne medført en av situasjonene over, men som uavhengig av årsak ikke fikk negativt utfall


Avviksh ndtering

AVVIKSHÅNDTERING

  • Alle avvik registreres på skjema som sendes nærmeste leder

  • Prosedyrer for avviksbehandling følges og meldeplikt overholdes

  • Avvik skal håndteres på laveste nivå, der hvor tiltak kan gjennomføres


Avviksh ndtering1

AVVIKSHÅNDTERING

  • Formål – del av kontinuerlig forbedringsarbeid

  • redusere risikoen for uønskede konsekvenser av avviket

  • dokumentere faktiske hendelsesforløp

  • ivaretakelse av dokumentasjonen

  • få bekreftelse lukking av avviket

  • få bekreftelse på at lukking har ønsket effekt


Hvordan melde avvik

HVORDAN MELDE AVVIK

1. Mindre alvorlig = internt i avd

2. Tvilstilfeller = kvalitetsutvalget

3. § 3.3 =kvalitetsutvalget=fylkeslegen

IK2448 =

pasientskader

plunder & heft

Med. tekn. utstyr

Skade på ansatt

+ + +


Hvorfor meldes ikke avvik

HVORFOR MELDES IKKE AVVIK ?

  • Har vi det for travelt?

  • Kjenner ikke til melderutinen?

  • Meldeskjema ikke tilgjengelig?

  • Redd for sanksjoner fra leder og kollegaer?


Kvalitetsindikatorer

Kvalitetsindikatorer

  • Dersom man har flere klager enn avvik indikerer det en dårlig meldekultur


Forbedring

FORBEDRING

  • For hver avvikshendelse som ikke blir registrert , mister vi en mulighet til å lære og derved forberede oss!


Lov om medisinsk utstyr

Lov om medisinsk utstyr

  • § 11. Meldeplikt ved hendelsesavvik, feil eller svikt

  • Hendelsesavvik, feil eller svikt der medisinsk utstyr

  • er eller kan ha vært involvert skal meldes….

  • Den som produserer, omsetter, eier eller i sin virksom-

  • het bruker utstyret og som er kjent med hendelses-

  • avviket, feilen eller svikten plikter å gi melding.


Forskrift om medisinsk utstyr

Forskrift om medisinsk utstyr.

  • VI. Meldeplikt § 2-11. (plikt til å melde uhell mv.)

  •        ……, skal uten unødig opphold melde om:

  • enhver feilfunksjon eller enhver forringelse av et utstyrs egenskaper og/eller ytelser samt enhver mangel på merkingen eller bruksanvisningen som kan føre til eller kunne ha ført til pasientens, brukerens eller annen persons død eller betydelig skade på pasient, bruker eller annen person,

  •        Meldingen sendes tilsynsmyndigheten.


Hva skal meldes1

Hva skal meldes?

  • Hendelsen må være forårsaket av feilfunksjon eller

  • enhver forringelse av et utstyrs egenskaper og/eller

  • ytelser samt enhver mangel på merkingen eller

  • bruksanvisningen

  • Hendelsen må ha, eller kunne ha ført til død eller

  • betydelig skade

  • Dette kan inkludere:

  • død, livstruende sykdom eller skade, en alvorlig

  • forverring av helsetilstand, permanent funksjons-

  • nedsettelse eller skade, tilstand som krever

  • behandling for å forhindre a eller b over.


Pasientsaker behandlet i 2009

”PASIENTSAKER” BEHANDLET I 2009

Avviksmeldinger beh. av Kvalitetsutvalget 403

Avviksmeldinger beh. internt i klinikk/avd 586

Avviksmeldinger med grunnlag i Basisavtalen 104

Tilsynssaker 30

Klagesaker 61

Erstatningssaker 89

SUM 1273


Helsepersonelloven

HELSEPERSONELLOVEN

  • Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven).

  • Kapittel 3. Krav til organisering av virksomhet

  • § 16. Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll

  •        Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

  •        Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.

  • § 17. Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter

  •        Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet.

  • Oppdatert 6. apr 2010


Organisasjonen

ORGANISASJONEN

  • Avvik oppleves ofte personlig, men oftest er det en systemfeil som er den egentlige årsaken

  • En organisasjon kjennetegnes ikke ut i fra antall avvik, men hvordan avvikene håndteres


  • Login