MENINGITE BACTERIANA MANEJO NA EMERGÊNCIA

1. MENINGITE BACTERIANAMANEJO NA EMERGÊNCIA Camila Amaral Venuto – R1 pediatria HRAS/SES/DF Orientador: Dr. Bruno Vaz www.paulomargotto.com.br

2. INTRODUÇÃO • Infecção aguda do SNC é a causa mais comum de febre + sintomas neurológicos em crianças • Causas dependem de idade, condições do hospedeiro e epidemiologia • Vírus > bactérias > fungos > rickétsias > micoplasmas • Patógeno / hospedeiro / área afetada  QC • Infecção difusa (meningite, encefalite) ou focal (abscesso) Camila Venuto

3. ETIOLOGIA • Até 2 meses: estreptococos grupo B e D, gram- e Listeria monocytogenes • >2 meses: pneumococo, meningococo, Haemophilus influenzae b • Alterações das defesas do hospedeiro  Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase -, Salmonella sp e Listeria monocytogenes Camila Venuto

4. EPIDEMIOLOGIA • Fatores de risco: baixa idade, falha na imunidade, colonização recente, contato próximo, aglomerações, pobreza • Transmissão: pessoa – pessoa por secreções ou gotículas do trato respiratório • Lactentes e crianças pequenas com bacteremia oculta têm risco aumentado • Regiões com epidemias periódicas Camila Venuto

5. FATORES DE RISCO ADICIONAIS • Streptococcus Pneumoniae: Otite média, sinusite, pneumonia, comunicação congênita ou adquirida de LCR, doença enxerto-hospedeiro • Neisseria meningitidis: defeitos do sistema properdina (maior letalidade), defeitos no sistema complemento (recorrência), contactante • Doença epidêmica: sorogrupo A, primavera e inverno • Portador rinofaríngeo Camila Venuto

6. FATORES DE RISCO ADICIONAIS • Haemophylus influenzae tipo b: disfunção esplênica, imunodeficientes • Listeria monocytogenes: defeitos dos linfócitos T • Gram negativos: mielomeningocele e seio dérmico lombossacral • Estafilococos: derivações liquóricas Camila Venuto

7. SANGUE CONTIGUIDADE PATÓGENO SNC – PLEXO CORÓIDE ESPAÇO SUBARACNÓIDE REAÇÃO PRÓ-INFLAMATÓRIA FEBRE CEFALÉIA ATIVAÇÃO DE CÉLULAS *Astrócitos *Céls. Encoteliais *Céls. Gliais *Céls. ependimárias Citocinas: *FNT- alfa *IL 1, 6, 8, 10 *Óxido nítrico *Prostaglandinas *Metaloproteinase *Fator ativador de macrófagos DISTÚRBIO NA FUNÇÃO ENDOTELIAL NA MICROVASCULATURA ALTERAÇÃO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA TROMBOXANO FATOR DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA SINTOMAS FOCAIS CONVULSÃO PERDA DE CONSCIÊNCIA PRODUTOS PROTEOLÍTICOS + RADICAIS LIVRES MENINGISMO CONFUSÃO HIPOGLICORRAQUIA TROMBOSE DE VEIAS MENÍNGEAS VASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E PARÊNQUIMA OBSTRUÇÃO DO FLUXO DE LCR ENCEFALOPATIA QUÍMICA EDEMA CEREBRAL + HIC PARALISIA PERDA COGNITIVA SEQUELAS COMA DANO NEURONAL Camila Venuto

8. DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNC • HDA • Fatores de risco (asplenia, DVP, contato com caso índice, herpes genital em mãe de RN) • QC • Sintomas não específicos (preditor fraco) • Tríade “clássica”: febre, rigidez nucal e alteração do estado mental (incomum em crianças) • Convulsão: considerar idade, evolução e associação com febre Camila Venuto

9. DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DO SNC • Exame físico: • Meningismo: presente em 60-70% dos pctes pediátricos com meningite bacteriana ou viral, menos comum em crianças pequenas • Rigidez nucal e sinais de Kerning e Brudzinski: baixa sensibilidade • Alteração do estado mental e sintomas focais: sugestivos de encefalite • Sinais de edema cerebral, herniação e choque (complicações) Camila Venuto

10. DIAGNÓSTICO Punção Lombar (PL) Hemocultura TC de crânio PCR Procalcitonina Camila Venuto

11. PUNÇÃO LOMBAR • Corrigir coagulopatia antes • Confirmação diagnóstica • Complicações: cefaléia, dor local, sangramento local, herniação cerebral • HIC + obstrução na drenagem do LCR Camila Venuto

12. ANÁLISE DO LCR Camila Venuto

13. ANÁLISE DO LCR • Uso de antibiótico afeta primeiramente bacteriologia e cultura (LCR estéril em até 48h) • Bacterial Meningitis Score: ausência dos 5 critérios tem valor preditivo negativo para meningite bacteriana de 99.99% • Bacteriologia + • Leuco no LCR >1000 • Proteínas no LCR > 79mg/dl • Neutrófilos periféricos > 10.000 • História de convulsão antes da apresentação Camila Venuto

14. AGLUTINAÇÃO NO LATEX - LCR • Sensibilidade varia entre 50% e 100% • Útil em infecção por gram negativo em paciente que já recebeu antibiótico Camila Venuto

15. PCR VIRAL NO LCR • Teste rápido (resultado em menos de 3h) qualitativo para enterovirose • Sensibilidade de 97% e especificidade de 100% • Detectar Herpes Simples Camila Venuto

16. PCR - SANGUE OU SORO • Boa sensibilidade e ruim especificidade para valores >20mg/l • Resultado negativo pode potencialmente elucidar diagnóstico Camila Venuto

17. TC DE CRÂNIO ANTES DA PL • Identifica fatores de risco para herniação após PL e diagnostica outras patologias no SNC • Escore para indicação: >60a, convulsão na última semana, imunocomprometidos, história de doença de SNC, alteração do estado mental, alterações do campo visual, movimentos de MI ou MS, face / olhar paralisado, anormalidades na verbalização ou no entendimento de comandos • TC anormal em 1 de cada 11 pacientes • Não pode retardar início do tratamento Camila Venuto

18. PROCALCITONINA NO SORO • Alta especificidade e sensibilidade limitada para valores >0,5ng/dl Camila Venuto

19. TRATAMENTO Antimicrobiano Corticóide Suporte Camila Venuto

20. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA • Cefalosporina de 3ª. geração (ceftriaxona e cefotaxima): excelente penetração no SNC e boa cobertura para os patógenos mais comuns (meningococo e pneumococo) • Cloranfenicol para alérgicos • Vancomicina: adicionada para cobrir pneumococo resistente a cefalosporina de 3ª. geração • Ampicilina: amplia cobertura para L. monocytogenes (alcoolistas, gestantes, RN, >50a, imunocomprometidos) • Sulfametoxazol+trimetoprim para alérgicos Camila Venuto

21. ANTIBIOTICOTERAPIA Duração: Meningococo: 4 – 7 dias H. influenzae: 7 – 10 dias Pneumococo e L. monocytogenes: 10 – 14 dias GBS: 14 – 21 dias Repetir PL em 24 – 48h quando: Pneumococo resistente / gram negativo entérico Melhora clínica pobre Neonatos (QC não ajuda na evolução) Camila Venuto

22. Atenua inflamação no espaço subaracnóide e edema vasogênico (previne mas não reverte danos no SNC) PIC Associada a menor ocorrência de perda auditiva severa e seqüela neurológica a longo prazo CORTICOTERAPIA Camila Venuto

23. CORTICOTERAPIA Metanálise de 1997: tratamento beneficia todos os pacientes com Hib e crianças com pneumococo quando iniciado antes ou juntamente com a primeira dose de antibiótico Contra-indicações: Crianças muito jovens Meningite associada a hospitalização e a shunt de LCR Desnutrição Paciente com outro foco infeccioso Camila Venuto

24. CORTICOTERAPIA Pontos de conflito: Procedência do paciente Imunocomprometidos Efeitos adversos: hemorragia gastrointestinal, febre secundária, atraso cognitivo Etiologia: gram negativos Falha na antibioticoterapia Vancomicina e aminoglicosídeos (reduz penetração no SNC) Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou 0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias Camila Venuto

25. INÍCIO DO TRATAMENTO • Atraso de mais de 3 - 6h (a partir da admissão) é associado a maior risco de morte e maior índice de complicações Camila Venuto

26. TERAPIA DE SUPORTE Restrição hídrica: Paciente hidratado Evidência de secreção inapropriada de hormônio anti-diurético (hiponatremia) Manutenção da PA (drogas vasoativas) Controle de convulsão: benzodiazepínico, fenitoína e fenobarbital Medidas de controle da PIC: Evitar procedimentos desnecessários, cabeceira elevada Hiperventilação por curto período Manitol Antipirético Alta dose de barbitúrico Camila Venuto

27. PERSPECTIVAS DE TRATAMENTO Proteína C ativada Fator de crescimento endotelial Anticorpo contra IL8 Anticorpo contra moléculas de adesão tecidual Natalizunab (anticorpo monoclonal contra integrina) Camila Venuto

28. QUIMIOPROFILAXIA Camila Venuto

29. BIBLIOGRAFIA Emergency Department Management os Meningitis and Encephalitis, FITH et al; Infectious Disease of North America (2008) Bacterial Meningitis in Children, CHÁVEZ-BUENO et al; Pediatric Clinics os North America (2005) Adjunctive Dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis, CHAUDHURI, Abhijit; The Lancet Neurology (2004) Tratado de pediatria, NELSON, 17ª.ed Camila Venuto