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Evaluation clinique et radiologique d’un blessé rachi-médullaire

Evaluation clinique et radiologique d’un blessé rachi-médullaire . Stratégie thérapeutique. J.P. LEJEUNE – DES 2002. Epidémiologie. Fréquence des traumatismes du rachis ? 14 à 30% des traumatismes du rachis comportent des complications neurologiques

Olivia
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Evaluation clinique et radiologique d’un blessé rachi-médullaire

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Presentation Transcript

  1. Evaluation clinique et radiologique d’un blessé rachi-médullaire Stratégie thérapeutique J.P. LEJEUNE – DES 2002

  2. Epidémiologie • Fréquence des traumatismes du rachis ? • 14 à 30% des traumatismes du rachis comportent des complications neurologiques • Fréquence des traumatismes médullaires: 2 à 8 pour 100.000h et par an

  3. Epidémiologie • Patients jeunes (18-24 ans) • AVP: 50% • Trois hommes pour une femme • 12% d’aggravations secondaires ? … Senegas, 1977

  4. Localisation • Charnière dorso-lombaire (T10-L2) :52 % • Rachis cervical : 28 % • Rachis dorsal (T1-T9) : 16% • Rachis lombaire inférieur (L3-L5) : 4%

  5. Le traumatisme vertébro-médullaire engage définitivement l’avenir fonctionnel du blessé • Le traumatisme rachidien est parfois suspecté par le mécanisme de l’accident • Un polytraumatisé présente une fracture du rachis jusqu’à preuve radiologique du contraire • Prudence si: • Traumatisme crânien associé et blessé comateux (rachis cervical : 20%) • Charnière cervico-dorsale mal vue sur les clichés

  6. Conduite à tenir • Evaluation clinique • Evaluation radiologique • Décision thérapeutique

  7. 1. Evaluation clinique Syndrome rachidien Signes neurologiques Lésions associées

  8. Syndrome rachidien • Aussi classique que difficile à rechercher dans les conditions de l’urgence • Douleurs locales • Point douloureux exquis • Déformation osseuse palpable …

  9. Examen neurologiqueEtre systématique

  10. Examen neurologique • Motricité: segment par segment, membres supérieurs puis inférieurs • Sensibilité tact et piqûre : niveau • Réflexes ostéo-tendineux • Sensibilité périnéale et tonus anal • Respiration paradoxale • Signes neuro-végétatifs

  11. ASIA

  12. ASIA

  13. ASIA

  14. Situations aisées:blessé conscient et traumatisme vertébro-médullaire grave isolé • Moëlle cervicale: • Tétraplégie • Insuffisance ventilatoire mécanique • Signes végétatifs: syndrome vagotonique • Moëlle thoracique et lombaire • paraplégie

  15. Situations difficiles (1) • Polytraumatisme grave • Hiérarchie des urgences (vitale, puis fonctionnelle) • Une lésion vitale ( détresse respiratoire, choc hypovolémique) peut monopoliser l’attention • Bilan radiologique systématique

  16. Situations difficiles (2) • Traumatisme crânien et coma associés • Examen neurologique difficile • Réactivité à la nociception • Fréquence des traumatismes rachidiens cervicaux associés • Bilan radiologique systématique

  17. Situations difficiles (3) • Déficit neurologique incomplet • Déficit sensitivo-moteur partiel ou asymétrique • Parfois limité à un déficit radiculaire des membres supérieurs • Ou à un syndrome de la queue de cheval • Traumatisme bifocal Examen segmentaire systématique

  18. 2. Evaluation radiologique Radiographies standard Scanner rachidien

  19. Radiographies standard • Bilan complet : tout voir • Incidences face et profil • Analyse rigoureuse et systématique

  20. Pièges …

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  22. Scanner rachidien • Doit être réalisé aussi vite que possible • Centré sur les anomalies des radiographies standard • Ou sur les signes d’appel clinique • Fenêtres standard et osseuses • Reconstruction 3D

  23. Sacnner rachidien • Informations recueillies: • Confirmation de la lésion osseuse • Taille du canal rachidien • Stabilité du segment fracturé

  24. 3. Décision thérapeutique

  25. 3.1Il n’y a pas de signes neurologiques • Il n’y a pas d’urgence thérapeutique • Immobilisation efficace • Indication opératoire en fonction de la stabilité de la lésion osseuse. • Une exception : instabilité majeure

  26. Pas de lordose pendant les manœuvres de réduction !

  27. Traction avant immobilisation : Oui, mais prudente …

  28. 3.2.Il y a des signes neurologiquesIls sont expliqués par les lésions radiologiques Le tableau neurologique est incomplet Indication opératoire formelle, urgente Dès que l’état du blessé le permet

  29. 3.2.Il y a des signes neurologiquesIls sont expliqués par les lésions radiologiques Le tableau neurologique est complet, sans épargne périnéale Indication opératoire urgente de principe Dès que l’état du blessé le permet Cependant …

  30. Les lésions radiologiques sont parfois incompatibles avec la continuité du cordon médullaire • L’indication opératoire peut être retardée

  31. 3.3.Il y a des signes neurologiquesIls sont pas expliqués par les lésions radiologiques Indication formelle d’IRM en urgence • Contusion médullaire • Hernie discale traumatique • Hématome épidural

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  33. Objectifs du traitement chirurgical • Recalibrage du canal rachidien • Décompression du névraxe • Stabilisation osseuse • Intervention: • Souvent en décubitus ventral • Longue parfois • Peut être hémorragique • Envisageable chez un blessé dont l’état hémodynamique et respiratoire est stabilisé

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