I modelli di ripartizione delle competenze nelle aziende ospedaliere

1. I modelli di ripartizione delle competenze nelle aziende ospedaliere è inevitabile che in sede di accertamento giudiziale gli atti interni di diritto privato assumano rilevanza per accertare il riparto di competenze Studio dei modelli Endoaziendali di Ripartizione delle competenze È altrettanto inevitabile che laddove tale ripartizione non risulti delineata in modo netto il risultato sarà quello di una moltiplicazione a catena delle responsabilità

2. il direttore “ipercompetente”: le competenze del direttore generale vengono configurate in modo quasi omnicomprensivo delle attività gestionali Riparto delle competenze tra direttore generale e personale del ruolo dirigenziale il direttore a competenze limitate: le competenze del direttore sono previste come limitate al governo generale dell’azienda Il direttore a competenze tassative: la limitazione delle competenze del direttore generale è esplicitata con l’elencazione tassativa dei suoi compiti

3. Es. ASL Roma A La delega: rimette alle Singole decisioni del direttore generale la dimensione delle Competenze gestionali dei singoli dirigenti Modelli misti: delega e conferimento: es. La ASUR Marche Distribuzione del potere Decisionale all’interno della Compagine dirigenziale Il conferimento: Prevede la fissazione in atti generali Dei compiti dei dirigenti, riservandone Ad essi l’esercizio, cosicché le Competenze gestionali sono predeterminate Es. ASL 2 Umbria

4. Delega: meno certezza Perché la tipologia di Atti che il dirigente è Chiamato ad adottare Può cambiare di Volta in volta Giudizio sui singoli modelli Conferimento: attribuisce maggiore certezza alla distribuzione dei compiti e soddisfa la propensione dell’azienda al decentramento decisionale Meglio se unito Al modello del Direttore a Competenze tassative

5. Riserva al direttore generale (es. ASL 18 Rovigo) Poteri di spesa: Soluzioni eterogenee Attribuito a tutti i dirigenti nel limite del budget ad essi assegnato (es. ASL 5 Pisa) Contenuti potestà decisionali dirigenziali Decide il direttore generale (es. ASL Teramo) cd. microorganizzazione: scarsa considerazione Spesso si prevede l’attribuzione in generale delle risorse umane In pochi casi è previsto che decida il primario (es. ASL 9 Trapani)

6. Cenni in materia di gestione del rischio Nodi problematici sottesi all’evoluzione della medicina 1) nessun singolo medico (e poche singole equipes mediche) può essere all’altezza della moderna Medicina scientifica 2) non si possono pretendere dai singoli medici, nei singoli casi concreti, gli stessi risultati della medicina scientifica 3) Non si deve prescindere dal consenso libero ed informato dell’avente diritto 4) Non si può giudicare l’operato del medico solo con la comoda luce del senno di poi, studiando il caso a tavolino con largo margine di tempo

7. e) chi è chiamato a giudicare in chiave tecnica medico - legale deve calare sé stesso nelle medesime circostanze di tempo, di luogo e del caso clinico in cui, talora con ridotte possibilità di meditazione, quel medico deve affrontare e risolvere quel particolare caso; f) è necessario non solo dimostrare e graduare l’errore costitutivo di colpa ma anche dimostrare il rapporto di causalità tra esso e l’evento dannoso.

8. NOZIONE DI RISK MANAGEMENT Designa le metodiche di prevenzione degli errori medici e di riduzione dei rischi per la salute del paziente, con l’obiettivo di analizzare, gestire, valutare il rischio puro che sorge, da una parte, dall’interazione delle persone, le loro conoscenze, i loro comportamenti, dall’altra, dalla relazione tra sistemi organizzativi e gestionali

9. D.M. del 5 marzo 2003, istitutivo della Commissione Tecnica sul “Rischio Clinico” Redazione del documento: “Risk Management in Sanità”; il problema degli errori”

10. Articolazione del testo • Definizione del rischio clinico • Dati Epidemiologici • Classificazione dei tipi di errore • Metodi per l’analisi del rischio clinico Allegati 1) Rischio clinico da farmaci; 2) Errori e rischi nella Medicina di laboratorio; 3)Rischi nelle attività diagnostiche e nelle procedure invasive; 4) Attività radiologica; 5) Attività chirurgica; 6) Attività Anestesiologica; 7) Comunicazione tra sanitari ed ammalati; 8) Metodi per il controllo e la riduzione del rischio di errori

11. Essenza del risk management (introduzione testo) “partendo dalla considerazione che l’errore è una componente inevitabile della realtà umana (efficace in questo senso ed esplicativo di una filosofia è il titolo di un importante rapporto pubblicato nel 1999 dall’Institute of Medicine – IOM “To err is human)(Kohn, IOM 1999), diventa fondamentale riconoscere che anche il sistema può sbagliare creando le circostanze per il verificarsi di un errore (stress, tecnologie poco conosciute, che restano latenti fino a quando un errore dell’operatore (active failure) non le rende manifeste. Se non si può eliminare completamente l’errore umano, è fondamentale favorire le condizioni lavorative ideali e porre in atto un insieme di azioni che renda difficile per l’uomo sbagliare (Reason, 1992), ed in secondo luogo, attuare delle difese in grado di arginare le conseguenze di un errore che si è verificato.”

12. “Esistono due possibilità per approcciarsi al problema degli eventi avversi in sanità: la prima si focalizza sul comportamento umano come fonte di errore attribuendo l’incidente ad un comportamento aberrante. Il rimedio è quindi costituito dalla riduzione della variabilità inappropriata del comportamento umano. Lo sforzo di prevenzione dell’errore si concentra sul miglioramento della conoscenza e della formazione individuale. la seconda possibilità si focalizza sulle condizioni nelle quali accade l’errore, che è visto come il risultato del fallimento del sistema, inteso come insieme di elementi umani, tecnologici e razionali, fortemente interconnessi, interattivi e finalizzati ad un obiettivo comune. Il rimedio è indirizzato verso i problemi nascosti e profondi ed ad una rimodellizzazione dei processi. A quest’ultimo approccio dovrebbe tendere un sistema che voglia ridurre l’incidenza degli eventi avversi.”

13. Il cd. “rischio clinico” “probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un danno o un disagio qualsiasi imputabile alle cure ricevute durante il periodo di ricovero con un prolungamento della degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”.

14. conoscenza ed analisi dell’errore, ossia individuazione del profilo di rischio nell’ambito preso in esame, che varia per tipo, struttura, specialità individuazione e correzione delle cause di errore, con l’impostazione ed applicazione di apposite misure di prevenzione Gestione del Rischio clinico monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore, con l’attivazione di un apposito sistema di controllo per osservarne l’effetto implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte

15. Nell’ottica di ridurre gli errori è dunque necessario • individuare un modello organizzativo uniforme per la gestione del rischio clinico; • elaborare direttive e linee guida per la rilevazione uniforme degli errori e dei rischi di errori nelle strutture sanitarie; • promuovere eventi di formazione per diffondere la cultura della prevenzione dell’errore; • promuovere la segnalazione dei cd. near misses, ossia gli errori latenti, quelli che secondo le più moderne teorie di analisi del rischio, vengono impediti da sistemi di controllo intermedi, i quali impediscono di arrivare all’evento infausto finale; • sperimentare, a livello aziendale, metodi di segnalazione degli errori, di raccolta ed elaborazione dei dati per ottenere informazioni sulle procedure ad alto rischio, e sulle frequenze degli errori;

16. monitorare periodicamente un feedback informativo; • avviare la costituzione di un network per la realizzazione di databases nazionali per la raccolta dei dati relativi alla sicurezza dei pazienti, anche al fine di istituire un osservatorio a livello centrale, che possa gestire le segnalazioni di eventi o near misses, pervenute anche dai medici di medicina generale o da altri specialisti, e dare indirizzi e supporto per le iniziative da intraprendere nel settore; • definire misure organizzative e appropriate tecnologie per la riduzione degli errori evitabili; • favorire, anche attraverso opportune sperimentazioni, lo sviluppo di modelli organizzativi e supporti tecnologici innovativi per migliorare il livello di sicurezza

17. Viene infine raccomandata – ed è un’iniziativa molto interessante – la composizione di apposite Unità di Gestione di Rischio (UGR), di cui si raccomanda l’istituzione in ogni struttura sanitaria, e che dovrebbe prevedere la presenza di un gruppo multidisciplinare e multi professionale formato da dirigenti medici, dirigenti farmacisti, infermieri, operatori del settore Qualità, del settore Affari Generali e Legale, della Sicurezza, operatori URP, operatori del settore Ingegneria clinica, del Sistema informativo, della Medicina preventiva, della Fisica sanitaria, componenti della Commissione Terapeutica Ospedaliera, del Comitato di controllo delle Infezioni Ospedaliere, del Comitato per il Buon Uso del sangue, ed una rappresentanza delegata degli utenti.

18. Conclusioni del testo Il risk management in Sanità si sta definendo sempre più come una delle attività programmatiche del sistema sanitario. Nato come risposta ad esigenze di tipo economico sanitario, a causa del crescente livello di contenzioso medico – legale, si è arricchito sempre di più di valenze deontologiche, entrando a far parte degli interventi per il miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie. La gestione del rischio clinico può essere progettata a tutti i livelli di decisione ed intervento sanitario: a livello centrale (ministeriale o regionale) sarà strumento forte per autorevolezza e peso territoriale degli interventi; a livello periferico (aziendale o singole strutture operative) sarà strumento efficace grazie al diretto coinvolgimento degli operatori. Supporto strategico agli interventi finalizzati al controllo del rischio clinico è l’attività di formazione degli operatori, la quale non si limiterà ad individuare le risposte al quesito “perché” gestire la sicurezza degli interventi sanitari, ma dovrà anche soddisfare la domanda del “come” gestire.

19. Conclusioni finali Al primario deve Essere attribuito Un ruolo di primo Piano nel Risk management Sarebbe il giusto contraltare alla responsabilizzazione della sua figura in sede giurisprudenziale “il dirigente responsabile della struttura predispone e assegna al dirigente un programma di attività finalizzato al raggiungimento degli obiettivi prefissati e al perfezionamento delle competenze tecnico professionali e gestionali riferite alla struttura di appartenenza” Se ne potrebbe rinvenire un fondamento normativo nell’art. 15,comma 4 del d. lgs. 502/1992 – la formazione professionale

20. P R O F E S S I O N A L E Mutamento culturale degli operatori: deve cambiare il loro rapporto con l’errore. Il medico deve essere disposto ad accettare l’errore come parte della sua professione e ad imparare dallo stesso F O R M A Z I O N E

21. V’è chi ha sostenuto che l’organo Cui affidare l’elaborazione e la Conduzione dei programmi di Gestione del rischio sarebbe Rappresentato dal collegio di Direzione, composto dai direttori Dei dipartimenti (cfr. l. regionale Emilia Romagna n. 29/2004) Ruolo centrale dell’atto di organizzazione aziendale Le scelte residue non potranno che essere il frutto del libero esercizio dell’autonomia privata, cosicché, in questa prospettiva, l’invito non può che essere, nuovamente, quello ad una puntuale definizione dei compiti del direttore di struttura complessa.