E N D
1. Prise en charge initiale du Polytraumatisé DR BOUAKKADIA
3. Mortalité et poly traumatisme Mortalité immédiate:
Lésions cérébrales
Lésions cardiaques ou de gros vaisseaux
= 50 %
Mortalité entre 1 et 4h:
Hémorragies majeures
= 30 %
Mortalité entre 4et 6 semaines:
Infections
= 20 %
4. Objectifs de l’équipe SMUR Evaluation des lésions
Bilan lésionnel provisoire
Stabilisation des détresses vitales
Prévention des aggravations
Transport optimal
prodiguer les soins adéquats aux victimes
5. Éléments influençant la prise en charge Compétence des intervenants
Qualité des gestes réalisés pas pour les
amateurs
Délai entre la survenue du traumatisme et la prise en charge par une équipe pluridisciplinaire
6. Deux attitudes possibles Américaine : ’’the Golden Hour ’’
Buts : raccourcir les délais avant une prise en charge hospitalière et donc chirurgicale
Privilégie le « scoop and run »
Théorie favorisée par l’utilisation de personnel moins qualifié
7. Deux attitudes possibles Française :
Buts : prendre le temps nécessaire pour stabiliser le patient avant son hospitalisation
Théorie privilégiant le « Stay and Play »
Théorie supposant un système de secours pré-hospitalier performant et organisé
8. Deux attitudes possibles Trouver un juste milieu entre les deux attitudes
Le temps passé en dehors de l’hôpital doit représenter un investissement « utile »
9. Méthodologie de prise en charge Les soins seront-ils différents pour deux personnes circulant à bord du même véhicule et qui , après l’accident?
l’un est dans la voiture , conscient , ceinturé et l’airbag activé?
L’autre est éjecté , également conscient mais couché au pied d’un arbre?
10. Méthodologie de prise en charge Réponse en deux temps:
Non car la séquence de prise en charge doit être identique pour les deux (ABCDE) .
Oui vu la suspicion des lésions que l’on peut s’attendre à trouver chez celui qui a été éjecté.
11. Méthodologie de prise en charge Pièges à éviter:
Diagnostic à tout prix…
« médicalisation » à tout prix (par exemple : temps de mise en place d’un tube endotrachéal )
Deux impératifs en arrivant sur les lieux:
Assurer sa propre protection
Effectuer une inspection des lieux
12. En arrivant sur les lieux Garer l’ambulance , la vrm ou idéalement un véhicule pompier en aval de l’accident et du même côté de la voie.
Si risque potentiel ou réel de sur accident , éloigner le soignants et la (les) victimes dès que possible.
Se munir du sac de première intervention , de la valise médicale adulte+/- matériel pédiatrique , du sac de collier et d’attelles , d’oxygène et de l’aspiration.
13. En arrivant sur les lieux Devant plusieurs victimes:
Triage et bilan avant d’entamer les soins
Prise en charge par ordre de priorité médicale
La moins bruyante est souvent la plus inquiétante
Tout blessé léger sera tout de même examiné sur les lieux et bénéficiera d’une mise en condition minimale(collier cervical , prise des constantes +/- voie veineuse)
14. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Parfois évident: fractures ouvertes…
Souvent, il faudra s’aider de suspicions diagnostiques: plaies , hématome, déformation , douleur…
en regard d’une zone anatomique.
suspecter des lésions en profondeur
15. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Critères d’intervention d’une équipe SMUR:
Mécanisme lésionnel:
Incendie associé à l’accident
Chute > 6 mètres
Piéton renversé
Corps éjecté
Collision frontale > 60 km/h
Désincarcération > 20 min
Présence d’un DCD dans le véhicule
16. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Critères anatomiques:
Volet thoracique
Bassin instable
Amputation
Lésion médullaire
Fracture bi-fémorale
Délabrement facial
17. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Critères physiopathologiques:
Choc clinique
Age> 65 ans
GCS< 8/15
18. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Importance du contexte lésionnel:
Décélération brutale (cinétique importante)
--} désinsertion d’un gros vaisseau
--} lésions internes par arrachement ou par mouvement de pendule ou de torsion
Déformation du véhicule ,enfoncement de l’habitacle
Déformation du volant : contusion cardiaque, diaphragmatique ,abdominale…
Type de choc: collision frontale , latérale ou postérieure, tonneaux.
19. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Ejections(risque de poly traumatisme +++)
Port de la ceinture, du casque
Temps de désincarcération
Autres facteurs ;type de véhicules , taille des patients
20. Difficulté du bilan lésionnel pré-hospitalier Bilan lésionnel: par un examen clinique rapide effectué parallèlement aux soins
Double but du bilan lésionnel:
Guider les gestes d’urgents
Rechercher les répercussions du traumatisme sur les fonction vitales.
21. Attitude méthodique A. Airway Gestion des voies aériennes
B. Breathing Fonction respiratoire
C. Circulation Fonction cardiaque et circulatoire
D. Disability Etat neurologique (GCS)
E. Exposure Examen de la totalité du patient
Environnement (+ contrôle de l’hypothermie)
22. Attitude méthodique Examen méthodique et systématique
Traiter les pathologies vitales au bilan primaire
Obstruction des voies respiratoires
Hémothorax massif
Choc hémorragique
Tamponnade cardiaque
Pneumothorax soufflant
Pneumothorax sous-tension
Traiter les pathologies graves au bilan secondaire
23. Attitude méthodique
Travailler étape par étape et
terminer une étape avant
d’entamer la suivante
24.
Détresse respiratoire
25. Détresse respiratoire La plupart des polytraumatisés sont hypoxiques
Obstructions des voies aériennes.
Troubles de la commande respiratoire.
Conséquences directes du trauma sur le système respiratoire et sur l’échangeur pulmonaire.
Défaillance circulatoire.
26. Détresse respiratoire Traitement de la détresse respiratoire:
Rétablir la liberté des voies aériennes
Garantir une ventilation efficace
27. Détresse respiratoire Chez le patient inconscient:
exploration et « toilette » de la cavité buccale et pharyngée.
Causes d’obstruction des voies respiratoires:
Chute de la langue , d’un dentier dans l’arrière gorge
Hémorragie intra-buccale
Dommages structurels de la trachée
Vomissements
!!! Fausses déglutition=} pneumonie d’inhalation
28. Détresse respiratoire Chez le patient conscient:
Principaux signes d’obstruction des VA :
Se serre la gorge
Incapable de tousser , parler ou respirer
Que faire?
Aspiration endo-buccale
Canule oropharyngée : intérêt ++ mais risque de réflexe vomitif , parfois difficile à placer en cas de fracas facial
PLS et bascule de la tête : si aucun dégâts du rachis
Oxygénation selon SpO2 et clinique (cyanose)
29. Détresse respiratoire Quand intuber un patient traumatisé?
GCS< 8/15
ACR
Détresse ventilatoire
Suite à un trauma thoracique, à une dépression respiratoire, au polytraumatisme.
Incapacité à maintenir/protéger la perméabilité des voies aériennes
30. Détresse respiratoire Incapacité à ventiler/oxygéner efficacement le patient.
Anticipation d’une situation
Administration de drogues.
il ne faut pas intuber systématiquement tous les patients se trouvant dans ces situations mais cela peut s’avérer utile…
31. Détresse respiratoire Comment intuber correctement?
Position correcte de l’opérateur
Matériel ok:
Laryngoscope, sonde, maggil, mandrin, canule, spray, ballon, fixe-tube, seringue
+ OXYGENE et ASPIRATION
Voies respiratoires dégagées.
Hyperoxygénation préalable.
32. Détresse respiratoire Sédation adéquate: un malade qui vomit est presque toujours un malade qui ne dort pas suffisamment…(séquence rapide)
Intérêt de la sonde gastrique (par la bouche)
Voies d’intubation:
-orotrachéale : « Golden Standard »
-nasotrachéale: déconseillée chez le polytrauma
(manipulations cervicales plus importantes , traumatisés de la face)
33. Détresse respiratoire Risques et complications de l’intubation
Respiratoires:
Hypoxémie ( de départ + apnée prolongée)
Hypercapnie (essai prolongé)
Intubation œsophagienne ou sélective
Inhalation
laryngospasme
34. Détresse respiratoire Hémodynamiques:
Si sédation insuffisante ou absente:
HTA
Tachycardie ou arythmies
Si sédation trop importante:
Vasoplégie/hypotension artérielle par diminution du retour veineux
Collapsus respiratoire
35. Détresse respiratoire Traumatiques:
Lésions des dents, lèvres, muqueuses, larynx
Neurologiques:
Lésions cervicales
Perturbation de la PPC
Remarque : existence de facteurs favorisants des lésions cérébrales secondaires:
36. Détresse respiratoire Hypoxémie
Hypercapnie facteurs influencés par
Hypotension manœuvres
d’intubation
Hyperventilation
Augmentation de la PIC
37. Détresse respiratoire Autre moyens:
Kit Minitrach (minitrachéotomie)
Cricothyroïdotomie ( en denier recours)
Combitube
Masque laryngé
Fastrach
mais pas de protection contre les risques d’inhalation
38. Détresse respiratoire
Ventiler est acte difficile mais peu dangereux
Intuber est moins difficile mais plus dangereux
39. Détresse respiratoire Outre les problèmes propres aux voies respiratoires, un pneumothorax aura de graves répercussions sur fonction circulatoire et respiratoire.
seule indication de drainage thoracique en pré-hospitalier.
40. Détresse respiratoire: résumé AIRWAY:
Dégager les voies respiratoires
- Aspiration
- canules
Intubation:
- oropharyngée
- Induction rapide
41. Détresse respiratoire: résumé BREATHING:
Regarder les mouvements thoraciques:
Asymétrie ?
Ecouter les bruits respiratoires:
hypoventilation?
Palper le thorax:
hématome?
Crépitements s/c?
42.
Détresse cardio-vasculaire
43. Détresse cardio-vasculaire
l’état de choc
=
cause fréquente de décès en traumatologie routière.
44. Détresse cardio-vasculaire Types de choc circulatoire:
Choc hémorragique:
Très fréquent et d’origines diverses
Thoracique: hémothorax ou dissection aortique.
Abdominale: rupture splénique ou hépatique.
Pelvienne: brèche de l’hypogastre( fractures du bassin)
45. Détresse cardio-vasculaire Quantité estimée de perte sanguine:
Fracture pelvienne/bassin: 1L /aile iliaque
Fractures de côtes: 100ml/côte
Fracture de fémur: 1L/fémur
Fracture de l’humérus: 500ml
Hémothorax: toujours 30à40 % de la masse sanguine
46. Détresse cardio-vasculaire Traitement du choc hypovolémique
Voie(s) veineuse(s) périphérique(s) de gros calibre.
Voie veineuse centrale:
Efficacité comparable à 2 voies périphériques de gros calibre mais plusieurs risques au placement: pneumothorax ,hémothorax, hématome ,embolie gazeuse, risque infectieux
47. Détresse cardio-vasculaire Pansement compressif si hémorragie externe.
(attention aux scalps)
Surélever les membres inférieurs si pas de contre-indications (lésions importantes, détresse respiratoire ++, traumatisme crânien)
limite la répercussion de l’hypovolémie en faisant circuler le sang accumulé dans le réseau veineux des membres inférieurs.
48. Détresse cardio-vasculaire Remplissage
But: maintenir une perfusion et un transport adéquat =} restaurer une pression artérielle
Choix des solutés:
Pas d’indications de dérivés sanguins en pré-hospitalier.
Cristalloïdes en 1ère intention: NaCL 0.9%
Nb : pas de G5% chez le traumatisé crânien…
49. Détresse cardio-vasculaire 2. choc obstructif:
tamponnade cardiaque
Pneumothorax sous tension
3. Choc cardiogénique:
Contusion myocardique
4. Choc spinal:
Traumatisme médullaire
50. Détresse cardio-vasculaire: en résumé Circulation
Rechercher et traiter le choc
hémorragique:
} Voies veineuses périphériques de gros calibre
obstructif: drainer
} une tamponnade
} un pneumothorax
Remplissage
} cristalloïdes
} colloïdes
51.
détresse neurologique
52. Détresse neurologique Première cause:
Défaut d’oxygénation cérébrale par détresse respiratoire et/ou circulatoire
Deuxième cause:
Traumatisme crânien
les deux causes peuvent et seront souvent associées chez un même patient.
53. Détresse neurologique Evaluation de la fonction neurologique par examen clinique:
Conscience et vigilance: GCS
voir si coma d’emblée ou si intervalle libre?
Agitation
Pupilles : réactivité, diamètre (isocorie, anisocorie,myosis,mydriase)
Réactivité
Mobilité
sensibilité
54. Détresse neurologique
55. Détresse neurologique Une atteinte crânio-encéphalique isolée donne rarement lieu à un collapsus
Intérêt de l’intubation devant tout TC grave = coma d ’emblée = GCS< 8
56. Détresse neurologique
Choc et ACR sont des pathologies prioritaires sur les lésions crâniennes.
57.
Bilan ostéo-articulaire
58. Bilan ostéo-articulaire Tout blessé doit être considéré comme étant un traumatisé du rachis:
Maintien de l’axe « tête-cou-tronc »:
!!tractions excessives: étirement de la moelle
Ramassage correct
Enlèvement correct du casque + minerve
Minerve(Stifneck)systématique
Contention des fractures : attelles à dépression (+ réduction par traction prudente si nécessaire),matelas coquille pour le transport.
59. Bilan ostéo-articulaire
ne pas considérer une fracture ou une suspicion de fracture comme un traumatisme isolé : suspecter des lésions associées
60. Bilan ostéo-articulaire Base du crâne:
Lésions neurologiques
Lésions de la sphère ORL
Lésions stomatos
2 premières paires de côtes:
Pneumothorax
Lésion pariétale
61. Bilan ostéo-articulaire Dernières côtes : rupture
Hépatique
Splénique
Rénale
Diaphragmatique
Clavicule:
Pneumothorax
Lésion neurologique, vasculaire,trachéo-bronchique
62. Bilan ostéo-articulaire Sternum : lésion
Cardiaque
Trachéo-bronchique
Diaphragmatique
Vertébrale
Paroi thoracique:
- Fracture de l’omoplate
63. Bilan ostéo-articulaire Rachis dorso-lombaire:
Désinsertion mésentérique
Lésion de l’intestin grêle
Priapisme (fracture de cv)
Epaule, coude, poignet: lésions
neurologiques/vasculaires
osseuses
64. Bilan ostéo-articulaire Bassin:
Hématome rétro-péritonéal
Lésions artérielle du pelvis
Rupture diaphragmatique, vésicale ou urétrale
Calcanéum:
fracture du rachis
Diaphyse fémorale:
- fracture/luxation de la hanche
65. Bilan ostéo-articulaire Amputation d’un membre ( ou segment)
A faire:
Transport vers un hôpital adapté…
Segment amputé à sec dans un contenant fermé
Contenant sec dans un récipient avec de la glace.(pas réalisable en pré-hospitalier)
Pansement compressif sec sur le membre sectionné.
66. Bilan ostéo-articulaire A ne pas faire:
Garrot
Segment en contact direct avec la glace(gelures)
Humidifier les compresses
67. Bilan ostéo-articulaire Prévention de l’hypothermie:
100% mortalité si t° du patient < 32 °!!!
!! Déshabillage excessif, recouvrir chaque région du corps après examen
Prévenir la déperdition thermique avec une couverture alu
Placer dès que possible le polytrauma dans l’ambulance
68. Bilan ostéo-articulaire: en résumé Environnement:
Déshabiller systématiquement de la tête au pieds
Examen de la face ant et post
!!!retourner en respectant l’axe tête-cou-tronc
Réchauffer le patient
Protection des plaies
Aligner les fractures
69.
transport
70. transport
Le transport est une situation
qui révèle rapidement une
hypovolémie.
71. transport Nombreux appareillages:
Tube endotrachéal
Respirateur
Bouteille d’O2
Perfusions
Sonde gastrique
Monitoring
Pousses-seringue
Attelles manipulations prudentes!
72. transport Passer un bilan au service d’accueil:
- circonstances de l’accident
Résultats du premier examen (âge de la/des victimes, fonctions vitales, lésions importantes…)
Traitement entrepris
Evolution sous trt
Lésions à suspecter
73. transport Contentions optimales:
Matelas à dépression
sans scope en dessous…
avec une couverture en dessous…
- stineck
Attelles si nécessaire
Sangles autour du patient
Appareillages sanglés
74. transport Intérêt de l’analgésie/de la sédation
Prévention de l’hypothermie:
Placer dès que possible le polytrauma dans l’ambulance
Chauffer l’ambulance
Recouvrir dans l’ambulance
Monitoring: nombreux artefacts:ECG.SPO2
Surveillance évolutive
75. Prévention de l ’infection Gestes pratiqués de manière aseptique:
Désinfection des plaies puis pansements stériles
Placement des voies veineuses
Antibiothérapie prophylactique:
Si plaies, scalp, fractures ouvertes,..
Protection des soignants: hépatite B/C
Port de gants systématique + hygiène des mains
!! aux projections lors de l’intubation, de l’aspiration (lunettes…)
76.
Merci pour votre attention
(en intervention restez zen ..)