Prise en charge initiale d’un traumatisé du bassin et d’un
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Prise en charge initiale d’un traumatisé du bassin et d’un hémo-rétropéritoine traumatique. Dr Isabelle RENNUIT - Réanimation Chirurgicale Polyvalente - Hôpital BEAUJON. Traumatisme du bassin: épidémiologie. Trauma fréquent et grave Traumatisme à haute énergie cinétique:

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Prise en charge initiale d’un traumatisé du bassin et d’un hémo-rétropéritoine traumatique

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Presentation Transcript


Prise en charge initiale d un traumatis du bassin et d un h mo r trop ritoine traumatique

Prise en charge initiale d’un traumatisé du bassin et d’un hémo-rétropéritoinetraumatique

Dr Isabelle RENNUIT - Réanimation Chirurgicale Polyvalente - Hôpital BEAUJON


Traumatisme du bassin pid miologie

Traumatisme du bassin: épidémiologie

  • Trauma fréquent et grave

  • Traumatisme à haute énergie cinétique:

    AVP cinétique violente ou chute de grande hauteur

  • Lésions associées +++

  • Mortalité importante:

    • 8-20% trauma fermé

    • Jusqu’à 50% trauma ouvert

    • 27-50% en cas d’instabilité hémodynamique

  • mortalité d’origine mixte:

    • trauma du bassin du bassin: hémorragie+++

    • Lésions associées: à rechercher systématiquement


  • Traumatisme du bassin classification

    Traumatisme du bassin : classification

    • Classification de Pennal (1980 )

    • Fracture LC : lateral compression

    • Fracture AP : antero-posterior

    • Fracture VS : vertical shear

    • Classification modifiée par Tile en 1986 et par Burgess et Young en 1990

    • Fracture stable A

    • Fracture avec instabilité rotatoire mais stabilité verticale et postérieure B

    • Fracture avec instabilité rotatoire, verticale et postérieure C


    Traumatismes du bassin

    Compression latérale

    Compression antero-postérieure

    Cisaillement vertical

    Traumatismes du bassin

    • Classification de Pennal (mécanismes)

      compression latérale

      compression antéro-postérieure (open-book)

      cisaillement vertical


    Prise en charge initiale d un traumatis du bassin et d un h mo r trop ritoine traumatique

    AP

    LC

    moto

    voiture

    VS

    Chute de hauteur


    Prise en charge initiale d un traumatis du bassin et d un h mo r trop ritoine traumatique

    Compression latérale

    Stable

    50%

    Instable

    25 et 5%

    Compression

    antero-postérieure

    Cisaillement vertical


    Traumatismes du bassin1

    Tile a

    Tile c

    Tile b

    Traumatismes du bassin

    Classification de Tile

    Tile A : stable

    Tile B: instable dans le plan horizontal (rotation)

    Tile C: instable dans le plan horizontal et vertical


    Traumatismes du bassin2

    Traumatismes du bassin

    • Principale cause de décès : l'hémorragie

    • Pronostic : état hémodynamique lors de la prise en charge initiale.

    • 10% fractures du bassin  choc hémorragique

      mais 40% mortalité en cas de choc initial

    • Décès précoce:

      62% origine pelvienne

      38% origine extra pelvienne

      RiemerJ Trauma 1993, Poole J Trauma1991

    • Hémorragie d’origine pelvienne traitée

      => pronostic dépend des lésions associées

      O’Neill J Trauma 1996


    L sions pelviennes associ es

    Lésions pelviennes associées

    • La fréquence des lésions urologiques augmente avec la sévérité de la fracture pelvienne : 14,6 % en cas de traumatismes pelviens sévères

    • Urétrorragie + rétention aiguë d'urines : rupture de l'urètre membraneux d'autant plus qu'il existe une déhiscence importante de la symphyse pubienne. CI au sondage vésical

    • Les lésions vésicales sont plus fréquentes lors de fractures des branches pubiennes. Les ruptures de vessie sont extrapéritonéales pour plus de 50 % des cas.

    • Chez le patient conscient, les signes d'atteintes du plexus sacré (incompétence sphinctérienne, hypoesthésie pelvienne... ) doivent être recherchés et différenciés d'une lésion médullaire.


    Traumatisme du bassin l sions extra pelviennes associ es

    Traumatisme du bassin : lésions extra-pelviennes associées

    • Polytraumatisme +++

    • Lésions associées fréquentes :

      • lésions intra-abdominales, surtout hépatiques, coexistent dans 16,5 % des cas mais atteignent 31 % pour les fractures pelviennes les plus graves

      • Lésions aortiques (âge > 55 ans)


    H matome retrop riton al et fracture du bassin

    Hématome Retropéritonéal et Fracture du bassin

    Hématome rétropéritonéal (HRP)

    Foyers de fracture

    Plexus veineux

    Lésions artérielles

    Branches artères hypogastriques(15 à 20%)

    Gros vaisseaux iliaques ( 5 %)


    Physiopathologie de l hrp

    Physiopathologie de l’HRP

    • La sévérité de l'hémorragie dépend du type et du déplacement de la fracture (> 0,5 cm).

    • Mais le type et le déplacement de la fracture ne permettent pas de préjuger de l'existence d'une hémorragie d'origine artérielle.

    • Traitement différent en fonction de l’origine du saignement

      • saignement artérielle : embolisation artérielle

      • saignement veineux : se tarit par égalisation des pressions veineuses et transmurales spontanée ou par contention orthopédique.


    Trauma bassin diagnostic clinique

    Trauma bassin: diagnostic clinique

    Diagnostic difficile

    Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique des détresses vitales

    • Douleur spontanée

    • Mobilité antéropost et latérale

    • Hématome ou ecchymose pelvien et/ou périnéal

    • Recherche de fracture ouverte:

      • Plaies pénétrantes

      • Touchers pelviens


    Traumatisme du bassin imagerie

    Traumatisme du bassin : imagerie

    • OBJECTIF:

      • Dg de fracture

      • Recherche de saignement actif

      • Recherche de lésions associées

    • Radio Bassin de face

      • Se 66 % des fractures pelviennes

      • Se 53 % seulement au niveau de l'anneau postérieur.

      • Se 74 % une instabilité pelvienne

    • Echographie FAST

      • Très peu fiable pour le diagnostic d’HRP (dg difficile+++)

      • Élimine un hémopéritoine abondant


    Traumatisme du bassin imagerie tdm

    Traumatisme du bassin : imagerie TDM +++

    • La TDM est l’examen de choix +++.

    • Bilan HRP : elle confirme les épanchements des espaces sous-péritonéaux et pelviens.

    • Bilan vasculaire : une lésion artérielle est suspectée devant une extravasation de produit de contraste au temps vasculaire précoce et doit conduire à la salle d'angiographie pour embolisation .

    • Bilan osseux : précise au mieux les fractures pelviennes (reconstruction 3D)


    Traumatisme du bassin imagerie tdm1

    Traumatisme du bassin : imagerie TDM +++

    • Yoon 2004: fuite de PCI à la TDM vs angiographie positive

    • Se 66 à 90 %, Sp 85 à 98 %

    •  chez le patient stable ou stabilisé, l’indication d’une embolisation est portée par la TDM … à répéter


    Choc h morragique et traumatisme du bassin strat gie diagnostique

    Choc hémorragique et traumatisme du bassin : stratégie diagnostique

    Bilan lésionnel rapide

    Comprend

    Elimine

    Définit

    • Radio thorax

    • Radio bassin

    • Echographie abdominale

    • Causes de saignement extra-rétropéritonéal

    • Stratégie thérapeutique initiale


    Choc h morragique et traumatisme du bassin strat gie th rapeutique

    Choc hémorragique et traumatisme du bassin : stratégie thérapeutique

    Fracture du bassin

    Echo « normale »

    Fracture du bassin

    Hémopéritoine

    Laparotomie

    (respect de l ’HRP)

    Traitement de l ’HRP

    Traitement de l ’HRP


    Traumatismes du bassin pantalon anti choc

    Traumatismes du bassin : Pantalon Anti-Choc

    • Pantalon Anti-Choc, Combinaison Anti-Gravité (MAST Military Anti-Shock Trouser, G-Suit)

    • N’est efficace que si bien gonflé

    • Provoque des lésions d’ischémie et aggrave des lésions thoraciques ou cardiaque

    • Impose l’intubation trachéale et la ventilation mécanique

    • Seule indication éventuelle : dispositif temporaire pendant transfert secondaire vers centre d’embolisation après diagnostic de traumatisme pelvien

    Muller, SFAR 2001


    Traumatismes du bassin pantalon anti choc1

    Traumatismes du bassin : Pantalon Anti-Choc

    • Lésions artérielles > veineuses

    • Intérêt du pantalon anti G

      • Action hémostatique par stabilisation + tamponnement

      • En l’absence de lésions thoraciques graves

      • Nécessite IOT et VM

      • Surveillance ischémie membres inférieurs et syndrome des loges


    Traumatismes du bassin pantalon anti choc2

    Traumatismes du bassin : Pantalon Anti-Choc

    • Intérêt hémodynamique :

      • secteur veineux pour des pressions de gonflage de l'ordre de 40 mmHg

      • secteur artériel pour des valeurs au-delà de 60 mmHg.

    • Action hémostatique : contention des fractures du bassin et diminution du saignement par contre-pression externe

    • Mise en place précoce dès la prise en charge préhospitalière.

    • Contre-indications absolues : lésions intrathoraciques hémorragiques ou mécaniques associées.

    • IOT et VM

    • Dégonflage « armé » au bloc ou en salle d’artériographie

    CPB, DES 2010


    Traumatismes du bassin ceinture de contention

    Traumatismes du bassin : ceinture de contention


    Prise en charge initiale d un traumatis du bassin et d un h mo r trop ritoine traumatique

    Bottlang et al, 2002


    Traumatismes du bassin chirurgie d h mostase

    Traumatismes du bassin : chirurgie d’hémostase

    • Chirurgie d'hémostase: dangereuse et aléatoire

    • L'hémorragie augmente par baisse de la pression abdominale à l'ouverture du péritoine, puis du péritoine pariétal postérieur.

    • L’hémostase des veines impossible, l'origine du saignement artériel difficile à identifier

    • La chirurgie vasculaire peut s’envisager avec abord premier des gros vaisseaux.

    • L’HRP est susceptible de s'infecter


    Choc h morragique et hrp traumatique

    Choc hémorragique et HRP traumatique

    2 solutions thérapeutiques

    Stabilisation orthopédique précoce

    Artériographie-embolisation hypogastrique


    Traumatismes du bassin art riographie et embolisation

    Traumatismes du bassin : artériographie et embolisation

    - Extravasation ponctuelle ou saignement multifocal

    - Fistule artério-veineuse

    - Pseudo-anévrisme

    - Embolisation des artères hypogastriques

    et/ou lombaires


    Traumatismes du bassin fixation externe

    Traumatismes du bassin : fixation externe

    • La fixation externe précoce diminue de manière significative les besoins transfusionnels ainsi que le taux de mortalité.

    • L'implication précoce des chirurgiens orthopédistes est donc primordiale dans ce cadre en terme de pronostic 

      -Clamp pelvien postérieur (Ganz 1991) provisoire

      -Ostéosynthèses transcutanées des articulations sacro-iliaques en décubitus dorsal par des vis de diamètre important au travers des articulations sacro-iliaques par voie transcutanée (Le risque d'un resserrement par fixation externe antérieur est d'ouvrir plus la fracture postérieure).


    En resume

    EN RESUME

    • Pathologie grave, mortalité élevée

    • Polytraumatisme:

      • lésions associées+++

      • Attention aux lésions de vessie et d’urètre

    • Lésions potentiellement hémorragique, évaluation saignement

      • Stabilisation par contention

      • Transfert précoce en centre spécialisé

      • Artérioembolisation +++

    • Penser à la contention


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