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Prise en charge initiale d’un traumatisé du bassin et d’un hémo-rétropéritoine traumatique

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Prise en charge initiale d’un traumatisé du bassin et d’un hémo-rétropéritoine traumatique. Dr Isabelle RENNUIT - Réanimation Chirurgicale Polyvalente - Hôpital BEAUJON. Traumatisme du bassin: épidémiologie. Trauma fréquent et grave Traumatisme à haute énergie cinétique:

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Presentation Transcript
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Prise en charge initiale d’un traumatisé du bassin et d’un hémo-rétropéritoinetraumatique

Dr Isabelle RENNUIT - Réanimation Chirurgicale Polyvalente - Hôpital BEAUJON

traumatisme du bassin pid miologie
Traumatisme du bassin: épidémiologie
  • Trauma fréquent et grave
  • Traumatisme à haute énergie cinétique:

AVP cinétique violente ou chute de grande hauteur

  • Lésions associées +++
  • Mortalité importante:
      • 8-20% trauma fermé
      • Jusqu’à 50% trauma ouvert
      • 27-50% en cas d’instabilité hémodynamique
  • mortalité d’origine mixte:
      • trauma du bassin du bassin: hémorragie+++
      • Lésions associées: à rechercher systématiquement
traumatisme du bassin classification
Traumatisme du bassin : classification
  • Classification de Pennal (1980 )
  • Fracture LC : lateral compression
  • Fracture AP : antero-posterior
  • Fracture VS : vertical shear
  • Classification modifiée par Tile en 1986 et par Burgess et Young en 1990
  • Fracture stable A
  • Fracture avec instabilité rotatoire mais stabilité verticale et postérieure B
  • Fracture avec instabilité rotatoire, verticale et postérieure C
traumatismes du bassin

Compression latérale

Compression antero-postérieure

Cisaillement vertical

Traumatismes du bassin
  • Classification de Pennal (mécanismes)

compression latérale

compression antéro-postérieure (open-book)

cisaillement vertical

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AP

LC

moto

voiture

VS

Chute de hauteur

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Compression latérale

Stable

50%

Instable

25 et 5%

Compression

antero-postérieure

Cisaillement vertical

traumatismes du bassin1

Tile a

Tile c

Tile b

Traumatismes du bassin

Classification de Tile

Tile A : stable

Tile B: instable dans le plan horizontal (rotation)

Tile C: instable dans le plan horizontal et vertical

traumatismes du bassin2
Traumatismes du bassin
  • Principale cause de décès : l\'hémorragie
  • Pronostic : état hémodynamique lors de la prise en charge initiale.
  • 10% fractures du bassin  choc hémorragique

mais 40% mortalité en cas de choc initial

  • Décès précoce:

62% origine pelvienne

38% origine extra pelvienne

RiemerJ Trauma 1993, Poole J Trauma1991

  • Hémorragie d’origine pelvienne traitée

=> pronostic dépend des lésions associées

O’Neill J Trauma 1996

l sions pelviennes associ es
Lésions pelviennes associées
  • La fréquence des lésions urologiques augmente avec la sévérité de la fracture pelvienne : 14,6 % en cas de traumatismes pelviens sévères
  • Urétrorragie + rétention aiguë d\'urines : rupture de l\'urètre membraneux d\'autant plus qu\'il existe une déhiscence importante de la symphyse pubienne. CI au sondage vésical
  • Les lésions vésicales sont plus fréquentes lors de fractures des branches pubiennes. Les ruptures de vessie sont extrapéritonéales pour plus de 50 % des cas.
  • Chez le patient conscient, les signes d\'atteintes du plexus sacré (incompétence sphinctérienne, hypoesthésie pelvienne... ) doivent être recherchés et différenciés d\'une lésion médullaire.
traumatisme du bassin l sions extra pelviennes associ es
Traumatisme du bassin : lésions extra-pelviennes associées
  • Polytraumatisme +++
  • Lésions associées fréquentes :
    • lésions intra-abdominales, surtout hépatiques, coexistent dans 16,5 % des cas mais atteignent 31 % pour les fractures pelviennes les plus graves
    • Lésions aortiques (âge > 55 ans)
h matome retrop riton al et fracture du bassin
Hématome Retropéritonéal et Fracture du bassin

Hématome rétropéritonéal (HRP)

Foyers de fracture

Plexus veineux

Lésions artérielles

Branches artères hypogastriques(15 à 20%)

Gros vaisseaux iliaques ( 5 %)

physiopathologie de l hrp
Physiopathologie de l’HRP
  • La sévérité de l\'hémorragie dépend du type et du déplacement de la fracture (> 0,5 cm).
  • Mais le type et le déplacement de la fracture ne permettent pas de préjuger de l\'existence d\'une hémorragie d\'origine artérielle.
  • Traitement différent en fonction de l’origine du saignement
    • saignement artérielle : embolisation artérielle
    • saignement veineux : se tarit par égalisation des pressions veineuses et transmurales spontanée ou par contention orthopédique.
trauma bassin diagnostic clinique
Trauma bassin: diagnostic clinique

Diagnostic difficile

Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique des détresses vitales

  • Douleur spontanée
  • Mobilité antéropost et latérale
  • Hématome ou ecchymose pelvien et/ou périnéal
  • Recherche de fracture ouverte:
    • Plaies pénétrantes
    • Touchers pelviens
traumatisme du bassin imagerie
Traumatisme du bassin : imagerie
  • OBJECTIF:
    • Dg de fracture
    • Recherche de saignement actif
    • Recherche de lésions associées
  • Radio Bassin de face
    • Se 66 % des fractures pelviennes
    • Se 53 % seulement au niveau de l\'anneau postérieur.
    • Se 74 % une instabilité pelvienne
  • Echographie FAST
    • Très peu fiable pour le diagnostic d’HRP (dg difficile+++)
    • Élimine un hémopéritoine abondant
traumatisme du bassin imagerie tdm
Traumatisme du bassin : imagerie TDM +++
  • La TDM est l’examen de choix +++.
  • Bilan HRP : elle confirme les épanchements des espaces sous-péritonéaux et pelviens.
  • Bilan vasculaire : une lésion artérielle est suspectée devant une extravasation de produit de contraste au temps vasculaire précoce et doit conduire à la salle d\'angiographie pour embolisation .
  • Bilan osseux : précise au mieux les fractures pelviennes (reconstruction 3D)
traumatisme du bassin imagerie tdm1
Traumatisme du bassin : imagerie TDM +++
  • Yoon 2004: fuite de PCI à la TDM vs angiographie positive
  • Se 66 à 90 %, Sp 85 à 98 %
  •  chez le patient stable ou stabilisé, l’indication d’une embolisation est portée par la TDM … à répéter
choc h morragique et traumatisme du bassin strat gie diagnostique
Choc hémorragique et traumatisme du bassin : stratégie diagnostique

Bilan lésionnel rapide

Comprend

Elimine

Définit

  • Radio thorax
  • Radio bassin
  • Echographie abdominale
  • Causes de saignement extra-rétropéritonéal
  • Stratégie thérapeutique initiale
choc h morragique et traumatisme du bassin strat gie th rapeutique
Choc hémorragique et traumatisme du bassin : stratégie thérapeutique

Fracture du bassin

Echo « normale »

Fracture du bassin

Hémopéritoine

Laparotomie

(respect de l ’HRP)

Traitement de l ’HRP

Traitement de l ’HRP

traumatismes du bassin pantalon anti choc
Traumatismes du bassin : Pantalon Anti-Choc
  • Pantalon Anti-Choc, Combinaison Anti-Gravité (MAST Military Anti-Shock Trouser, G-Suit)
  • N’est efficace que si bien gonflé
  • Provoque des lésions d’ischémie et aggrave des lésions thoraciques ou cardiaque
  • Impose l’intubation trachéale et la ventilation mécanique
  • Seule indication éventuelle : dispositif temporaire pendant transfert secondaire vers centre d’embolisation après diagnostic de traumatisme pelvien

Muller, SFAR 2001

traumatismes du bassin pantalon anti choc1
Traumatismes du bassin : Pantalon Anti-Choc
  • Lésions artérielles > veineuses
  • Intérêt du pantalon anti G
    • Action hémostatique par stabilisation + tamponnement
    • En l’absence de lésions thoraciques graves
    • Nécessite IOT et VM
    • Surveillance ischémie membres inférieurs et syndrome des loges
traumatismes du bassin pantalon anti choc2
Traumatismes du bassin : Pantalon Anti-Choc
  • Intérêt hémodynamique :
    • secteur veineux pour des pressions de gonflage de l\'ordre de 40 mmHg
    • secteur artériel pour des valeurs au-delà de 60 mmHg.
  • Action hémostatique : contention des fractures du bassin et diminution du saignement par contre-pression externe
  • Mise en place précoce dès la prise en charge préhospitalière.
  • Contre-indications absolues : lésions intrathoraciques hémorragiques ou mécaniques associées.
  • IOT et VM
  • Dégonflage « armé » au bloc ou en salle d’artériographie

CPB, DES 2010

traumatismes du bassin chirurgie d h mostase
Traumatismes du bassin : chirurgie d’hémostase
  • Chirurgie d\'hémostase: dangereuse et aléatoire
  • L\'hémorragie augmente par baisse de la pression abdominale à l\'ouverture du péritoine, puis du péritoine pariétal postérieur.
  • L’hémostase des veines impossible, l\'origine du saignement artériel difficile à identifier
  • La chirurgie vasculaire peut s’envisager avec abord premier des gros vaisseaux.
  • L’HRP est susceptible de s\'infecter
choc h morragique et hrp traumatique
Choc hémorragique et HRP traumatique

2 solutions thérapeutiques

Stabilisation orthopédique précoce

Artériographie-embolisation hypogastrique

traumatismes du bassin art riographie et embolisation
Traumatismes du bassin : artériographie et embolisation

- Extravasation ponctuelle ou saignement multifocal

- Fistule artério-veineuse

- Pseudo-anévrisme

- Embolisation des artères hypogastriques

et/ou lombaires

traumatismes du bassin fixation externe
Traumatismes du bassin : fixation externe
  • La fixation externe précoce diminue de manière significative les besoins transfusionnels ainsi que le taux de mortalité.
  • L\'implication précoce des chirurgiens orthopédistes est donc primordiale dans ce cadre en terme de pronostic 

-Clamp pelvien postérieur (Ganz 1991) provisoire

-Ostéosynthèses transcutanées des articulations sacro-iliaques en décubitus dorsal par des vis de diamètre important au travers des articulations sacro-iliaques par voie transcutanée (Le risque d\'un resserrement par fixation externe antérieur est d\'ouvrir plus la fracture postérieure).

en resume
EN RESUME
  • Pathologie grave, mortalité élevée
  • Polytraumatisme:
    • lésions associées+++
    • Attention aux lésions de vessie et d’urètre
  • Lésions potentiellement hémorragique, évaluation saignement
    • Stabilisation par contention
    • Transfert précoce en centre spécialisé
    • Artérioembolisation +++
  • Penser à la contention
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