Prise en charge initiale d un traumatisme cr nien grave
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Prise en charge initiale d’un traumatisme cr â nien grave. B. Vigué DAR Bicêtre. Amélioration du pronostic vital et fonctionnel. mortalité de 50 à 25 % séquelles faibles de 30 à 50% Polytraumatisés : 50%. Uterberg, 1999.

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Presentation Transcript
Prise en charge initiale d un traumatisme cr nien grave l.jpg
Prise en charge initialed’un traumatisme crânien grave

B. Vigué

DAR Bicêtre


Am lioration du pronostic vital et fonctionnel l.jpg
Amélioration du pronostic vital et fonctionnel

  • mortalité de 50 à 25 %

  • séquelles faibles de 30 à 50%

  • Polytraumatisés : 50%

Uterberg, 1999


Comment meilleure compr hension de la physiopathologie r le de l isch mie l.jpg
Comment ? meilleure compréhension de la physiopathologie : => rôle de l’ischémie +++

  • 90% de lésions ischémiques (Graham 1989)

  • Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992)

  • Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993)

  • Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994)

hypotension, hypoxie, hyperthermie


Balance apports versus besoins l.jpg
Balance apports versus besoins

Besoins: CMRO2

Apports: Débit et Hb

PAM

Température


Slide5 l.jpg


Slide8 l.jpg

35

#

30

25

20

15

PIC(mmHg)

10

5

*

0

140

140

120

*

120

100

100

PAM (mmHg)

80

80

60

#

*

PPC(mmHg)

60

40

#

*

40

20

0

20

0

0,1

0

30

45

60

75

90

105

120

135

150

165

180

0

temps (min)

-0,1

-0,2

DSCL(²%)

-0,3

Témoin

-0,4

THH

-0,5

#

*

-0,6

60

75

90

105

120

135

150

165

180

temps (min)

Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme

Ract,J Neurotrauma,2001


Slide9 l.jpg

Pré-hospitalier

  • PAM

  • SaO2

  • Température

  • EtCO2

Lésions associées


Slide10 l.jpg

Influence de la prise en charge préhospitalière sur le devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Rouxel,AFAR, 2004


Slide11 l.jpg

Résultats devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

  • Évolution des variables

Rouxel,AFAR, 2004


Slide12 l.jpg

Résultats devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

  • Influence sur le devenir (GOS)

Analyse multivariée :

PAM SAMU

GCS à l’hôpital

Mydriase à l’hôpital

Hémoglobine à l’hôpital

Glycémie à l’hôpital

SAPS II

Rouxel,AFAR, 2004


Mydriase mannitol l.jpg
Mydriase = Mannitol devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Meilleur contrôle de la PAM

Titration de la sédation

Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse


Slide14 l.jpg

Les problèmes : devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)Le temps d’arrivée à l’hôpitalL’organisation de l’arrivéeLes décès des premières heures (65%)Le respect des recommandations


Slide15 l.jpg

Importance devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

du contrôle du temps


Slide16 l.jpg

100 devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Indépendants

dépendants

DCD

50

n=22

n=19

% patients

0

n=11

50

n=24

100

0-2 h

2-4 h

4-6 h

> 6 h

Délai

Influence du délai entre le traumatisme et l’intervention

dans le devenir de 76 patients avec HSDA

Seelig,1981


Slide17 l.jpg

Importance devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

du contrôle de la PAM

PPC = PAM - PIC

= P d’entrée - P de sortie


Autor gulation c r brale l.jpg

DSC devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

50

150

PPC

(mmHg)

Autorégulation cérébrale


Autor gulation c r brale et traumatisme cr nien l.jpg

DSC devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

50

PPC

(mmHg)

70

Autorégulation cérébrale et traumatisme crânien


Slide20 l.jpg

Importance devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

de l’osmothérapie

si mydriase(s) +++

ou aggravation neurologique sans aggravation de l’hémodynamique périphérique

5 milliosmoles = 95 mmHg


Pression osmotique l.jpg
Pression osmotique devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

1 mosmol/l => 19 mmHg

H20

Na+


Slide22 l.jpg

4h devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Traitement de l’HTIC

Attention, pas d’utilisation chronique


A l arriv e l h pital l.jpg
A l’arrivée à l’hôpital devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)


Traumatis cr nien traumatis comme un autre l.jpg
Traumatisé cr devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)ânien=Traumatisé comme un autre


Contr le ventilatoire l.jpg
Contrôle ventilatoire devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Contrôle circulatoire

Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, tubes et KTs

Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo


Pas de scan direct l.jpg
Pas de SCAN direct devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

RATE avant SCAN


Bloc op ratoire risques hypotension an mie hypoxie troubles h mostase etc l.jpg
Bloc opératoire devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)=Risques hypotension, anémie, hypoxie, troubles hémostase, etc...


Slide29 l.jpg

Seuils transfusionnels élevés : devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)Ht>30% ; Hb>10 g/dL ; TP>60% ; Plaq>100000


Protocole 1994 1998 l.jpg
Protocole 1994-1998 devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

  • 27 patients après TC grave, inclus dès que monitorage en place

  • Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg

  • Mesures PAM, PIC, SvjO2


R sultats l.jpg
Résultats devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Vigué, ICM, 1999


Svjo 2 et pic l.jpg
SvjO devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)2 et PIC

40% des patients

PAM non prédictive

3h+4h pour dépister

Vigué, ICM, 1999


De la rue l h pital l.jpg

Ouf ! devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

195’

210’

15’

110’

90’

70’

60’

60’

De la rue à l’hôpital

7 heures !!!

De l’hôpital à la PIC


Les probl mes l.jpg
Les problèmes devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

  • Temps pour PIC / SvjO2 trop long

  • PAM mauvais élément prédictif

  • 40% à risques ischémiques, …. seulement


Int r t du doppler transcr nien pr coce dans la prise en charge initiale l.jpg

Ouf ! devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

DTC !

210’

90’

60’

60’

3 heures !!!

Protocole 2000-2002

Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale


Slide36 l.jpg

Débit = s x Vm devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Le Doppler transcrânien

IP = (Vs-Vd) / Vm

Artère cérébrale moyenne


Slide37 l.jpg

200 - devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Artère bicipitale

Artère carotide externe

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Artère carotide interne

Artère cérébrale moyenne


Slide38 l.jpg

J devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)0

J3

J7

Le Doppler transcrânien

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -


Mat riel et m thodes l.jpg
Matériel et méthodes devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

  • Patients traumatisés crâniens graves (GCS  8)

  • Protocole :

    • Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à l’arrivée (T0 ) puis après l’obtentionde la PIC et de la SvjO2 (T1).

    • DTC anormal quand 1 valeur Vm<30cm/s, Vd<20 cm/s étaient retrouvées

    • Objectif de normalisation du DTC par catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le groupe anormal.

  • Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux versus DTC normaux) et entre les temps T0 et T1.


R sultats40 l.jpg
Résultats devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

* p< 0,05 entre T0 et T1

** p< 0,05 entre les 2 groupes

Ract, ICM, 2007


Int r t du dtc l.jpg
Intérêt du DTC devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

  • Rapide et fiable (peu d’échec).

  • Le DTC (Vd<20cm/s) définit un groupe à risque.

  • Prise en charge initiale :

    • Traiter le plus tôt possible avant l’obtention de la PIC.

    • Stratégie diagnostique dans la prise en charge (urgence hémodynamique, bilan des lésions).


Slide42 l.jpg

I devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

II

III

Le Doppler transcrânien

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -


Slide43 l.jpg

Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book, 1997

http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html

Osmothérapie et Doppler transcrânien


Slide44 l.jpg

L’hémoglobine book, 1997

Faux ami


Int r t du dtc45 l.jpg
Intérêt du DTC book, 1997

  • Adaptation individuelle de la PAM

  • Eviter de traiter par excès des patients

  • Intérêt dans le suivi des patients

  • Utilisation pré-hospitalière


De la rue l h pital46 l.jpg

DTC book, 1997

DTC

DTC

195’

210’

15’

110’

90’

70’

60’

60’

De la rue à l’hôpital

A l’hôpital


Slide47 l.jpg

Le DTC book, 1997

Oriente la stratégie :

Thérapeutique : Niveau de PAM

Diagnostic : Mannitol + Scan urgent

ou Scan décalé

Discussion Contrôle J1-J2:

Modifications cliniques, PIC, DTC

Bloc : Scan avant et après


Slide48 l.jpg

Conclusion book, 1997

TempsHypoxie, Hypotension, HyperthermieOsmolaritéRéflexion autour des moyens de surveillance


Slide49 l.jpg

25% book, 1997

Le respect des RPC en milieu hospitalier

Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles)

vs services sans RPC

Bulger, CCM, 2002


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