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Prise en charge initiale d’un traumatisme cr â nien grave

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Prise en charge initiale d’un traumatisme cr â nien grave. B. Vigué DAR Bicêtre. Amélioration du pronostic vital et fonctionnel. mortalité de 50 à 25 % séquelles faibles de 30 à 50% Polytraumatisés : 50%. Uterberg, 1999.

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Presentation Transcript
am lioration du pronostic vital et fonctionnel
Amélioration du pronostic vital et fonctionnel
  • mortalité de 50 à 25 %
  • séquelles faibles de 30 à 50%
  • Polytraumatisés : 50%

Uterberg, 1999

comment meilleure compr hension de la physiopathologie r le de l isch mie
Comment ? meilleure compréhension de la physiopathologie : => rôle de l’ischémie +++
  • 90% de lésions ischémiques (Graham 1989)
  • Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992)
  • Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993)
  • Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994)

hypotension, hypoxie, hyperthermie

balance apports versus besoins
Balance apports versus besoins

Besoins: CMRO2

Apports: Débit et Hb

PAM

Température

slide5
Modèle de TC chez le rat
    • Trauma seul (témoins)
    • Trauma puis hypoxie-hypotension
slide8

35

#

30

25

20

15

PIC(mmHg)

10

5

*

0

140

140

120

*

120

100

100

PAM (mmHg)

80

80

60

#

*

PPC(mmHg)

60

40

#

*

40

20

0

20

0

0,1

0

30

45

60

75

90

105

120

135

150

165

180

0

temps (min)

-0,1

-0,2

DSCL(²%)

-0,3

Témoin

-0,4

THH

-0,5

#

*

-0,6

60

75

90

105

120

135

150

165

180

temps (min)

Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme

Ract,J Neurotrauma,2001

slide9

Pré-hospitalier

  • PAM
  • SaO2
  • Température
  • EtCO2

Lésions associées

slide10

Influence de la prise en charge préhospitalière sur le devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Rouxel,AFAR, 2004

slide11

Résultats

  • Évolution des variables

Rouxel,AFAR, 2004

slide12

Résultats

  • Influence sur le devenir (GOS)

Analyse multivariée :

PAM SAMU

GCS à l’hôpital

Mydriase à l’hôpital

Hémoglobine à l’hôpital

Glycémie à l’hôpital

SAPS II

Rouxel,AFAR, 2004

mydriase mannitol
Mydriase = Mannitol

Meilleur contrôle de la PAM

Titration de la sédation

Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse

slide14

Les problèmes : Le temps d’arrivée à l’hôpitalL’organisation de l’arrivéeLes décès des premières heures (65%)Le respect des recommandations

slide15

Importance

du contrôle du temps

slide16

100

Indépendants

dépendants

DCD

50

n=22

n=19

% patients

0

n=11

50

n=24

100

0-2 h

2-4 h

4-6 h

> 6 h

Délai

Influence du délai entre le traumatisme et l’intervention

dans le devenir de 76 patients avec HSDA

Seelig,1981

slide17

Importance

du contrôle de la PAM

PPC = PAM - PIC

= P d’entrée - P de sortie

slide20

Importance

de l’osmothérapie

si mydriase(s) +++

ou aggravation neurologique sans aggravation de l’hémodynamique périphérique

5 milliosmoles = 95 mmHg

pression osmotique
Pression osmotique

1 mosmol/l => 19 mmHg

H20

Na+

slide22

4h

Traitement de l’HTIC

Attention, pas d’utilisation chronique

contr le ventilatoire
Contrôle ventilatoire

Contrôle circulatoire

Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, tubes et KTs

Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo

pas de scan direct
Pas de SCAN direct

RATE avant SCAN

protocole 1994 1998
Protocole 1994-1998
  • 27 patients après TC grave, inclus dès que monitorage en place
  • Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg
  • Mesures PAM, PIC, SvjO2
r sultats
Résultats

Vigué, ICM, 1999

svjo 2 et pic
SvjO2 et PIC

40% des patients

PAM non prédictive

3h+4h pour dépister

Vigué, ICM, 1999

de la rue l h pital

Ouf !

195’

210’

15’

110’

90’

70’

60’

60’

De la rue à l’hôpital

7 heures !!!

De l’hôpital à la PIC

les probl mes
Les problèmes
  • Temps pour PIC / SvjO2 trop long
  • PAM mauvais élément prédictif
  • 40% à risques ischémiques, …. seulement
int r t du doppler transcr nien pr coce dans la prise en charge initiale

Ouf !

DTC !

210’

90’

60’

60’

3 heures !!!

Protocole 2000-2002

Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale

slide36

Débit = s x Vm

Le Doppler transcrânien

IP = (Vs-Vd) / Vm

Artère cérébrale moyenne

slide37

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Artère bicipitale

Artère carotide externe

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Artère carotide interne

Artère cérébrale moyenne

slide38

J0

J3

J7

Le Doppler transcrânien

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

mat riel et m thodes
Matériel et méthodes
  • Patients traumatisés crâniens graves (GCS  8)
  • Protocole :
    • Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à l’arrivée (T0 ) puis après l’obtentionde la PIC et de la SvjO2 (T1).
    • DTC anormal quand 1 valeur Vm<30cm/s, Vd<20 cm/s étaient retrouvées
    • Objectif de normalisation du DTC par catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le groupe anormal.
  • Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux versus DTC normaux) et entre les temps T0 et T1.
r sultats40
Résultats

* p< 0,05 entre T0 et T1

** p< 0,05 entre les 2 groupes

Ract, ICM, 2007

int r t du dtc
Intérêt du DTC
  • Rapide et fiable (peu d’échec).
  • Le DTC (Vd<20cm/s) définit un groupe à risque.
  • Prise en charge initiale :
    • Traiter le plus tôt possible avant l’obtention de la PIC.
    • Stratégie diagnostique dans la prise en charge (urgence hémodynamique, bilan des lésions).
slide42

I

II

III

Le Doppler transcrânien

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

slide43

Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book, 1997

http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html

Osmothérapie et Doppler transcrânien

int r t du dtc45
Intérêt du DTC
  • Adaptation individuelle de la PAM
  • Eviter de traiter par excès des patients
  • Intérêt dans le suivi des patients
  • Utilisation pré-hospitalière
de la rue l h pital46

DTC

DTC

DTC

195’

210’

15’

110’

90’

70’

60’

60’

De la rue à l’hôpital

A l’hôpital

slide47

Le DTC

Oriente la stratégie :

Thérapeutique : Niveau de PAM

Diagnostic : Mannitol + Scan urgent

ou Scan décalé

Discussion Contrôle J1-J2:

Modifications cliniques, PIC, DTC

Bloc : Scan avant et après

slide48

Conclusion

TempsHypoxie, Hypotension, HyperthermieOsmolaritéRéflexion autour des moyens de surveillance

slide49

25%

Le respect des RPC en milieu hospitalier

Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles)

vs services sans RPC

Bulger, CCM, 2002

ad