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Prise en charge initiale d’un traumatisme cr â nien grave PowerPoint PPT Presentation


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Prise en charge initiale d’un traumatisme cr â nien grave. B. Vigué DAR Bicêtre. Amélioration du pronostic vital et fonctionnel. mortalité de 50 à 25 % séquelles faibles de 30 à 50% Polytraumatisés : 50%. Uterberg, 1999.

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Prise en charge initiale d’un traumatisme cr â nien grave

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Prise en charge initialed’un traumatisme crânien grave

B. Vigué

DAR Bicêtre


Amélioration du pronostic vital et fonctionnel

  • mortalité de 50 à 25 %

  • séquelles faibles de 30 à 50%

  • Polytraumatisés : 50%

Uterberg, 1999


Comment ? meilleure compréhension de la physiopathologie : => rôle de l’ischémie +++

  • 90% de lésions ischémiques (Graham 1989)

  • Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992)

  • Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993)

  • Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994)

hypotension, hypoxie, hyperthermie


Balance apports versus besoins

Besoins: CMRO2

Apports: Débit et Hb

PAM

Température


  • Modèle de TC chez le rat

    • Trauma seul (témoins)

    • Trauma puis hypoxie-hypotension


35

#

30

25

20

15

PIC(mmHg)

10

5

*

0

140

140

120

*

120

100

100

PAM (mmHg)

80

80

60

#

*

PPC(mmHg)

60

40

#

*

40

20

0

20

0

0,1

0

30

45

60

75

90

105

120

135

150

165

180

0

temps (min)

-0,1

-0,2

DSCL(²%)

-0,3

Témoin

-0,4

THH

-0,5

#

*

-0,6

60

75

90

105

120

135

150

165

180

temps (min)

Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme

Ract,J Neurotrauma,2001


Pré-hospitalier

  • PAM

  • SaO2

  • Température

  • EtCO2

Lésions associées


Influence de la prise en charge préhospitalière sur le devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Rouxel,AFAR, 2004


Résultats

  • Évolution des variables

Rouxel,AFAR, 2004


Résultats

  • Influence sur le devenir (GOS)

Analyse multivariée :

PAM SAMU

GCS à l’hôpital

Mydriase à l’hôpital

Hémoglobine à l’hôpital

Glycémie à l’hôpital

SAPS II

Rouxel,AFAR, 2004


Mydriase = Mannitol

Meilleur contrôle de la PAM

Titration de la sédation

Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse


Les problèmes : Le temps d’arrivée à l’hôpitalL’organisation de l’arrivéeLes décès des premières heures (65%)Le respect des recommandations


Importance

du contrôle du temps


100

Indépendants

dépendants

DCD

50

n=22

n=19

% patients

0

n=11

50

n=24

100

0-2 h

2-4 h

4-6 h

> 6 h

Délai

Influence du délai entre le traumatisme et l’intervention

dans le devenir de 76 patients avec HSDA

Seelig,1981


Importance

du contrôle de la PAM

PPC = PAM - PIC

= P d’entrée - P de sortie


DSC

50

150

PPC

(mmHg)

Autorégulation cérébrale


DSC

50

PPC

(mmHg)

70

Autorégulation cérébrale et traumatisme crânien


Importance

de l’osmothérapie

si mydriase(s) +++

ou aggravation neurologique sans aggravation de l’hémodynamique périphérique

5 milliosmoles = 95 mmHg


Pression osmotique

1 mosmol/l => 19 mmHg

H20

Na+


4h

Traitement de l’HTIC

Attention, pas d’utilisation chronique


A l’arrivée à l’hôpital


Traumatisé crânien=Traumatisé comme un autre


Contrôle ventilatoire

Contrôle circulatoire

Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, tubes et KTs

Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo


Pas de SCAN direct

RATE avant SCAN


Bloc opératoire =Risques hypotension, anémie, hypoxie, troubles hémostase, etc...


Seuils transfusionnels élevés :Ht>30% ; Hb>10 g/dL ; TP>60% ; Plaq>100000


Protocole 1994-1998

  • 27 patients après TC grave, inclus dès que monitorage en place

  • Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg

  • Mesures PAM, PIC, SvjO2


Résultats

Vigué, ICM, 1999


SvjO2 et PIC

40% des patients

PAM non prédictive

3h+4h pour dépister

Vigué, ICM, 1999


Ouf !

195’

210’

15’

110’

90’

70’

60’

60’

De la rue à l’hôpital

7 heures !!!

De l’hôpital à la PIC


Les problèmes

  • Temps pour PIC / SvjO2 trop long

  • PAM mauvais élément prédictif

  • 40% à risques ischémiques, …. seulement


Ouf !

DTC !

210’

90’

60’

60’

3 heures !!!

Protocole 2000-2002

Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale


Débit = s x Vm

Le Doppler transcrânien

IP = (Vs-Vd) / Vm

Artère cérébrale moyenne


200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Artère bicipitale

Artère carotide externe

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Artère carotide interne

Artère cérébrale moyenne


J0

J3

J7

Le Doppler transcrânien

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -


Matériel et méthodes

  • Patients traumatisés crâniens graves (GCS  8)

  • Protocole :

    • Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à l’arrivée (T0 ) puis après l’obtentionde la PIC et de la SvjO2 (T1).

    • DTC anormal quand 1 valeur Vm<30cm/s, Vd<20 cm/s étaient retrouvées

    • Objectif de normalisation du DTC par catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le groupe anormal.

  • Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux versus DTC normaux) et entre les temps T0 et T1.


Résultats

* p< 0,05 entre T0 et T1

** p< 0,05 entre les 2 groupes

Ract, ICM, 2007


Intérêt du DTC

  • Rapide et fiable (peu d’échec).

  • Le DTC (Vd<20cm/s) définit un groupe à risque.

  • Prise en charge initiale :

    • Traiter le plus tôt possible avant l’obtention de la PIC.

    • Stratégie diagnostique dans la prise en charge (urgence hémodynamique, bilan des lésions).


I

II

III

Le Doppler transcrânien

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -


Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book, 1997

http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html

Osmothérapie et Doppler transcrânien


L’hémoglobine

Faux ami


Intérêt du DTC

  • Adaptation individuelle de la PAM

  • Eviter de traiter par excès des patients

  • Intérêt dans le suivi des patients

  • Utilisation pré-hospitalière


DTC

DTC

DTC

195’

210’

15’

110’

90’

70’

60’

60’

De la rue à l’hôpital

A l’hôpital


Le DTC

Oriente la stratégie :

Thérapeutique : Niveau de PAM

Diagnostic : Mannitol + Scan urgent

ou Scan décalé

Discussion Contrôle J1-J2:

Modifications cliniques, PIC, DTC

Bloc : Scan avant et après


Conclusion

TempsHypoxie, Hypotension, HyperthermieOsmolaritéRéflexion autour des moyens de surveillance


25%

Le respect des RPC en milieu hospitalier

Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles)

vs services sans RPC

Bulger, CCM, 2002


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