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Prise en charge initiale d’un traumatisme cr â nien grave PowerPoint PPT Presentation


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Prise en charge initiale d’un traumatisme cr â nien grave. B. Vigué DAR Bicêtre. Amélioration du pronostic vital et fonctionnel. mortalité de 50 à 25 % séquelles faibles de 30 à 50% Polytraumatisés : 50%. Uterberg, 1999.

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Prise en charge initiale d’un traumatisme cr â nien grave

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Presentation Transcript


Prise en charge initiale d un traumatisme cr nien grave l.jpg

Prise en charge initialed’un traumatisme crânien grave

B. Vigué

DAR Bicêtre


Am lioration du pronostic vital et fonctionnel l.jpg

Amélioration du pronostic vital et fonctionnel

  • mortalité de 50 à 25 %

  • séquelles faibles de 30 à 50%

  • Polytraumatisés : 50%

Uterberg, 1999


Comment meilleure compr hension de la physiopathologie r le de l isch mie l.jpg

Comment ? meilleure compréhension de la physiopathologie : => rôle de l’ischémie +++

  • 90% de lésions ischémiques (Graham 1989)

  • Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992)

  • Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993)

  • Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994)

hypotension, hypoxie, hyperthermie


Balance apports versus besoins l.jpg

Balance apports versus besoins

Besoins: CMRO2

Apports: Débit et Hb

PAM

Température


Slide5 l.jpg

  • Modèle de TC chez le rat

    • Trauma seul (témoins)

    • Trauma puis hypoxie-hypotension


Slide8 l.jpg

35

#

30

25

20

15

PIC(mmHg)

10

5

*

0

140

140

120

*

120

100

100

PAM (mmHg)

80

80

60

#

*

PPC(mmHg)

60

40

#

*

40

20

0

20

0

0,1

0

30

45

60

75

90

105

120

135

150

165

180

0

temps (min)

-0,1

-0,2

DSCL(²%)

-0,3

Témoin

-0,4

THH

-0,5

#

*

-0,6

60

75

90

105

120

135

150

165

180

temps (min)

Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme

Ract,J Neurotrauma,2001


Slide9 l.jpg

Pré-hospitalier

  • PAM

  • SaO2

  • Température

  • EtCO2

Lésions associées


Slide10 l.jpg

Influence de la prise en charge préhospitalière sur le devenir des patients traumatisés crâniens (n=304)

Rouxel,AFAR, 2004


Slide11 l.jpg

Résultats

  • Évolution des variables

Rouxel,AFAR, 2004


Slide12 l.jpg

Résultats

  • Influence sur le devenir (GOS)

Analyse multivariée :

PAM SAMU

GCS à l’hôpital

Mydriase à l’hôpital

Hémoglobine à l’hôpital

Glycémie à l’hôpital

SAPS II

Rouxel,AFAR, 2004


Mydriase mannitol l.jpg

Mydriase = Mannitol

Meilleur contrôle de la PAM

Titration de la sédation

Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse


Slide14 l.jpg

Les problèmes : Le temps d’arrivée à l’hôpitalL’organisation de l’arrivéeLes décès des premières heures (65%)Le respect des recommandations


Slide15 l.jpg

Importance

du contrôle du temps


Slide16 l.jpg

100

Indépendants

dépendants

DCD

50

n=22

n=19

% patients

0

n=11

50

n=24

100

0-2 h

2-4 h

4-6 h

> 6 h

Délai

Influence du délai entre le traumatisme et l’intervention

dans le devenir de 76 patients avec HSDA

Seelig,1981


Slide17 l.jpg

Importance

du contrôle de la PAM

PPC = PAM - PIC

= P d’entrée - P de sortie


Autor gulation c r brale l.jpg

DSC

50

150

PPC

(mmHg)

Autorégulation cérébrale


Autor gulation c r brale et traumatisme cr nien l.jpg

DSC

50

PPC

(mmHg)

70

Autorégulation cérébrale et traumatisme crânien


Slide20 l.jpg

Importance

de l’osmothérapie

si mydriase(s) +++

ou aggravation neurologique sans aggravation de l’hémodynamique périphérique

5 milliosmoles = 95 mmHg


Pression osmotique l.jpg

Pression osmotique

1 mosmol/l => 19 mmHg

H20

Na+


Slide22 l.jpg

4h

Traitement de l’HTIC

Attention, pas d’utilisation chronique


A l arriv e l h pital l.jpg

A l’arrivée à l’hôpital


Traumatis cr nien traumatis comme un autre l.jpg

Traumatisé crânien=Traumatisé comme un autre


Contr le ventilatoire l.jpg

Contrôle ventilatoire

Contrôle circulatoire

Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, tubes et KTs

Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo


Pas de scan direct l.jpg

Pas de SCAN direct

RATE avant SCAN


Bloc op ratoire risques hypotension an mie hypoxie troubles h mostase etc l.jpg

Bloc opératoire =Risques hypotension, anémie, hypoxie, troubles hémostase, etc...


Slide29 l.jpg

Seuils transfusionnels élevés :Ht>30% ; Hb>10 g/dL ; TP>60% ; Plaq>100000


Protocole 1994 1998 l.jpg

Protocole 1994-1998

  • 27 patients après TC grave, inclus dès que monitorage en place

  • Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg

  • Mesures PAM, PIC, SvjO2


R sultats l.jpg

Résultats

Vigué, ICM, 1999


Svjo 2 et pic l.jpg

SvjO2 et PIC

40% des patients

PAM non prédictive

3h+4h pour dépister

Vigué, ICM, 1999


De la rue l h pital l.jpg

Ouf !

195’

210’

15’

110’

90’

70’

60’

60’

De la rue à l’hôpital

7 heures !!!

De l’hôpital à la PIC


Les probl mes l.jpg

Les problèmes

  • Temps pour PIC / SvjO2 trop long

  • PAM mauvais élément prédictif

  • 40% à risques ischémiques, …. seulement


Int r t du doppler transcr nien pr coce dans la prise en charge initiale l.jpg

Ouf !

DTC !

210’

90’

60’

60’

3 heures !!!

Protocole 2000-2002

Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale


Slide36 l.jpg

Débit = s x Vm

Le Doppler transcrânien

IP = (Vs-Vd) / Vm

Artère cérébrale moyenne


Slide37 l.jpg

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Artère bicipitale

Artère carotide externe

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -

Artère carotide interne

Artère cérébrale moyenne


Slide38 l.jpg

J0

J3

J7

Le Doppler transcrânien

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -


Mat riel et m thodes l.jpg

Matériel et méthodes

  • Patients traumatisés crâniens graves (GCS  8)

  • Protocole :

    • Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à l’arrivée (T0 ) puis après l’obtentionde la PIC et de la SvjO2 (T1).

    • DTC anormal quand 1 valeur Vm<30cm/s, Vd<20 cm/s étaient retrouvées

    • Objectif de normalisation du DTC par catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le groupe anormal.

  • Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux versus DTC normaux) et entre les temps T0 et T1.


R sultats40 l.jpg

Résultats

* p< 0,05 entre T0 et T1

** p< 0,05 entre les 2 groupes

Ract, ICM, 2007


Int r t du dtc l.jpg

Intérêt du DTC

  • Rapide et fiable (peu d’échec).

  • Le DTC (Vd<20cm/s) définit un groupe à risque.

  • Prise en charge initiale :

    • Traiter le plus tôt possible avant l’obtention de la PIC.

    • Stratégie diagnostique dans la prise en charge (urgence hémodynamique, bilan des lésions).


Slide42 l.jpg

I

II

III

Le Doppler transcrânien

200 -

160 -

120 -

80 -

40 -

0 -

-40 -


Slide43 l.jpg

Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book, 1997

http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html

Osmothérapie et Doppler transcrânien


Slide44 l.jpg

L’hémoglobine

Faux ami


Int r t du dtc45 l.jpg

Intérêt du DTC

  • Adaptation individuelle de la PAM

  • Eviter de traiter par excès des patients

  • Intérêt dans le suivi des patients

  • Utilisation pré-hospitalière


De la rue l h pital46 l.jpg

DTC

DTC

DTC

195’

210’

15’

110’

90’

70’

60’

60’

De la rue à l’hôpital

A l’hôpital


Slide47 l.jpg

Le DTC

Oriente la stratégie :

Thérapeutique : Niveau de PAM

Diagnostic : Mannitol + Scan urgent

ou Scan décalé

Discussion Contrôle J1-J2:

Modifications cliniques, PIC, DTC

Bloc : Scan avant et après


Slide48 l.jpg

Conclusion

TempsHypoxie, Hypotension, HyperthermieOsmolaritéRéflexion autour des moyens de surveillance


Slide49 l.jpg

25%

Le respect des RPC en milieu hospitalier

Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles)

vs services sans RPC

Bulger, CCM, 2002


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