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肾病综合症 (nephrotic syndrome )

肾病综合症 (nephrotic syndrome ). 同济大学附属同济医院肾内科 崔春黎. 定 义. 大量蛋白尿 Proteinuria 低蛋白血症 hypoalbuminemia 高脂血症 hyperlipidemia 水肿 edema. 发 病 情 况. 占住院泌尿系统疾病 21 ％，居第二位 易发生于 HLA － B 8 、 B 12 、 B 13 、 B 18 及 DRWT 男 > 女. 分 类. 原发性肾病综合症 Primary 占 75% 单纯性肾病

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肾病综合症 (nephrotic syndrome )

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Presentation Transcript

  1. 肾病综合症(nephrotic syndrome ) 同济大学附属同济医院肾内科 崔春黎

  2. 定 义 • 大量蛋白尿 Proteinuria • 低蛋白血症 hypoalbuminemia • 高脂血症 hyperlipidemia • 水肿 edema

  3. 发 病 情 况 • 占住院泌尿系统疾病21％，居第二位 • 易发生于HLA－B8、B12、B13、B18 及 DRWT • 男>女

  4. 分 类 • 原发性肾病综合症 Primary 占75% 单纯性肾病 肾炎性肾病 • 继发性肾病综合征Seconary 占25%

  5. 常见病因 • 分类 儿童 青少年 中老年 • 原发性MCNS MsPGN MN • MPGN • FSGS • 继发性 紫癜肾炎 狼疮肾炎 糖肾病 • 乙肝相关肾炎 紫癜肾炎 肾淀粉样变 • 狼疮肾炎 乙肝相关肾炎 肿瘤

  6. 继发NS常见病因 • 全身性疾病：SLE 过敏性紫癜等 • 感染：链感后肾炎乙型肝炎HIV • 家族遗传性疾病：Alport 综合征 • 药物、中毒 • 代谢性疾病 • 肿瘤 • 其它：肾动脉狭窄等

  7. 大量蛋白尿病理生理 • 产生机理： • 电荷屏障肾小球血流动力学改变 • 滤过膜通透性异常 • 机械屏障肾内血管紧张素Ⅱ增加

  8. 大量蛋白尿 • 微小病变选择性蛋白尿MW=70000~150000道尔顿 白蛋白为主 • 非微小病变非选择性蛋白尿MW>150000道尔顿 IgM a2巨球蛋白纤维蛋白原高密度脂蛋白

  9. 低蛋白血症病理生理 尿中丢失蛋白 肝脏合成白蛋白增加 低蛋白血症 肾小管摄取白蛋白增加 胃肠道吸收能力下降 后果(营养不良和生长发育迟缓\内分泌和代谢紊乱\抵抗力低下)

  10. 水肿病理生理 Overfill mechamism 肾脏潴Na+* ↓ 血浆容量↑ *肾功能正常病人 Underfill mechanism 大量尿蛋白→低蛋白血症 ↓ 　　胶体渗透压↓ 　　　　↓ 有效动脉血容量↓ ↓ RAAS，交感N激活 ANP分泌↓ AVP↑ ↓ Na+及水潴留 ↓ 低蛋白血症 渗透压↓ 水肿形成 水肿形成

  11. 肾病综合征高脂血症机理 LDL受体↓ • 低蛋白血症 • 肝细胞间胶体渗透压↓ • 甲羟戊酸在肾内分解↑ • 胆固醇前体↑ 清除 降解 脂质合成↑ 尿丢失脂代谢 辅助物质 (LPL,LCAT等)

  12. 肾病综合征脂质、脂蛋白和载脂蛋白变化 • 脂类 增加 减少 不变 • 血浆脂质 胆固醇 游离脂肪酸 • 甘油三酯 • 磷脂 • 脂蛋白 　LDL，VLDL HDL • HDL3，Lp(a) • 载脂蛋白 　 B，CⅢ， E AI，AⅡ • CⅢ/CⅡ比值

  13. 原发性肾病综合症的病理类型 • 微小病变肾病(MCNS) • 系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN) • 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS) • 膜性肾病(MN) • 系膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN)

  14. 常见病理类型的临床表现 • MCNS MsPGN FSGS MN MPGN 年龄 儿童 青少年 青少年 中老年 青少年 病理 电镜 系膜IF 肾小球 基底膜 双轨征 NS 20% 30% 较少 25% 15% 血尿 少见 多见 多见 少见 多见 高血压 少见 少见 多见 少见　　多见 肾损 少见 少见 多见 少见 多见 治疗反应 激素 联合用药 较差 部分有效 差 并发症 少 少 肾损 血栓 低补体

  15. 原发性肾病综合征的临床表现 • 以单纯肾病综合征为主 • MCD 轻型MsPGN MN FSGS • 以肾病综合征伴血尿为主，后期血压↑、肾功↓ • 中、重型MsPGN、FSGS 、MPGN

  16. 并发症（ Complication ） • 感染 • 高凝状态和血栓栓塞 • 急性肾衰竭 • 肾小管功能减退 • 骨和代谢异常 • 内分泌及代谢异常

  17. 易感的病因 免疫抑制剂的长期使用 尿中丢失大量IgG B因子的缺乏 营养不良造成免疫应答减弱 转铁蛋白和锌大量从尿中丢失 局部因素

  18. 重视感染 感染是肾综的首位死因 感染是病情加重、治疗复杂的最常见原因 由于应用激素其感染的临床征象不明显 感染的常见病因：细菌病毒真菌结核菌等 疾病发生机率：肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、原发性腹膜炎、结核病

  19. 高凝状态和静脉血栓形成 a大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子↑大分子凝血因子（ Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FN ）难经尿丢失 b小分子抗凝因子大量丢失：AT-Ⅲ、α-抗胰蛋白酶。 c.血小板聚集功能增强 d.纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：α2-巨球蛋白、α2-抗纤溶酶丢失少） E其它因素：低蛋白血症高脂血症利尿皮质激素应用等 肾静脉血栓形成最常见

  20. 急性肾衰竭 肾综最严重的并发症，常见病因： • 血流动力学改变 • 肾间质水肿 • 蛋白管型堵塞远端肾小管 • 药物引起的急性间质性肾炎 • 双侧肾静脉血栓形成 • 急进性肾小球肾炎 • 肾炎活动

  21. 肾小管功能减退 • 机制：肾小管对滤过蛋白的大量重吸收造成肾小管上皮细胞损害 • 表现：糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒 • 意义：提示预后不良

  22. 骨和钙及内分泌代谢异常 • 1，25(OH)2VitD3 下降 • 低钙血症 • 甲状腺激素变化 • 血清铜、铁、锌浓度下降 • 代谢性碱中毒

  23. 实验室检查 • 尿蛋白定量 24h >50mg/kg 尿蛋白/肌酐> 3.5 Alb 10～20 g /L, Chlo↑,ESR ↑2 ↑B ↑ γ↓ 肾炎性肾病部分病例 C3↓

  24. Diagnosis • 1。确诊肾病综合症 • 2。确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合症；最好能进行肾活检，做出病理诊断 • 3。判定有无并发症 • 肾组织检查对病理类型诊断十分重要，对指导治疗十分有助，多数也可做出病因诊断。

  25. 鉴别诊断 • 过敏性紫癜肾炎 • 系统性红斑狼疮肾炎 • 糖尿病肾病 • 乙肝相关性肾炎 • 肾淀粉样变性 • 骨髓瘤性肾病

  26. 治疗 • 一般治疗 • 对症治疗 • 免疫抑制治疗 • 调脂药物 • 抗凝治疗及抗血小板药 • 中医药治疗

  27. 一般治疗 • 休息 • 饮食：盐和蛋白，量？ • 热量充足,量？ • 低脂饮食 • 防止感染 • 激素治疗中不接种疫苗

  28. 对症治疗 • 利尿消肿 • 减少尿蛋白

  29. 利尿治疗 1.激素利尿 2.利尿剂 噻嗪类 储钾利尿 袢利尿药 3.利尿合剂 速尿+多巴胺+酚妥拉明(10mg)+10%GS50ml 8~10小时 4.渗透性利尿药 注意事项？ 4.白蛋白 应用指症？

  30. 白蛋白应用指症 • 血清白蛋白低于25g/L伴全身水肿，或水肿、心包积液； • 使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者； • 因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。

  31. 利尿剂应用原则 • 1. 以限盐为基础治疗：轻中度100~120mmol/24h • 重度75~100mmol/24h • 2. 有限使用，不是所有的浮肿都应用利尿剂 The presence of edema alone is not an absolute indication for diuretic treatmentIn genaral, the use of diuretic agents should be limited to……心脏、呼吸功能受累、明显腹水、或浮肿病人又不能接受严格限盐 • 3. 缓慢利尿的原则（小量、间断应用利尿剂）只有急性肺水肿病才 　需迅速利尿 • 4. 利尿过程中密切监测副作用，特别是血容量状态

  32. 主要利尿剂及其作用特点

  33. 减少尿蛋白 • 激素及免疫抑制剂治疗 • ACEI及ARB等其它药物

  34. 主要治疗－抑制免疫与炎症反应 • 糖皮质激素 • 细胞毒药物

  35. 糖皮质激素的应用 目的：尽快诱导缓解 防止复发 减轻副作用 原则： 起始足量:强的松1.0－1.5mg/kg/D 长疗程：口服8周，必要时延至12周 缓慢减药：足量后每1－2周减少原用量的10％， 长期小剂量维持：减至0.4－0.5mg/kg/天时将两日剂量改为隔日顿服，维持半年至一年左右，然后再逐渐减量。

  36. 激素的选择 • 口服 静脉 • 一般口服 胃肠道高度水肿 • 肾间质炎症明显 • 小球弥漫增生 • 细胞性新月体形成 血管纤维素样坏死

  37. 激素疗效判断 • 激素敏感(-) • 激素部分敏感(+)~(++) • 激素依赖 减停激素2w内复发 • 激素耐药 尿蛋白（+++︿++++） • 复发 停激素4w内复发 • 频复发 半年2次，一年3次

  38. MP（甲基强的松龙）冲击 • 指征：难治性肾病（FSGS)急进性肾炎 重症狼疮性肾炎剂量：15～30mg/kg. • 注意 ：BP,infection

  39. 免疫抑制剂应用 • 指症：频复发、激素耐药者、激素依赖 • 用法：协同激素治疗，除非有激素禁忌 • 常用药物：环磷酰胺（CTX）、氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱、环孢素、霉酚酸脂等

  40. 细胞毒素及免疫抑制药物作用机理 MMF RNA De nove DNA 来氟咪特 • 细胞毒类药物 • B淋巴细胞 • T淋巴细胞 De nove 钙调素抑制剂

  41. CTX治疗 • 指征：① 狼疮性肾炎 • ② 难治性肾病 剂量：0.5～0.75/m2 ， 每月一次，累计〈150mg/kg • 副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎

  42. 根据病理类型选择治疗 • 激素 免疫抑制剂 疗效 • MCNS首选 次选 好 • 轻度MsPGN同MCNS，疗程延长 • MN 首选 首选 早期好 • 中重度MsPGN首选 首选 　　 差 • FSGS疗程长，与激素交替 较差 • MPGN首选 首选 　　 差

  43. 降脂治疗 • 纤维素类药物：非诺贝特、吉非罗齐 • HMG-CoA还原酶抑制剂：他丁类药物 • 血管紧张素转换酶抑制剂

  44. 抗高凝治疗 • 肝素 低分子肝素100u/kg 皮下注射7-14days/each course,注意出血倾向。潘生丁 丹参

  45. 原发性肾病综合征的临床诊治流程 原发性肾病综合征(临床诊断) 儿童及青少年 儿童及青少年 中、老年 单纯性肾病综合征 单纯性肾病综合征 肾病综合征 伴肾炎综合征 肾活检、临床-病理确诊 (P)规范化治疗 MCD 轻系膜 MN FSGS MPGN 无效 激素 抵抗 有效8~12周后 按规范撤药 激素依赖 稳定 P + C 或 I 除外可逆因素 定期复查 UP, BP, RF 肾活检

  46. 预 后 • 取决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生预后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、局灶节段硬化及重度系膜增生型预后差。 • 临床因素：年龄>50岁、大量蛋白尿、高血压、高血脂、合并肾小管和间质病变、治疗反应差等则预后不良。 • 并发症的影响：反复存在则预后不良

  47. 男性，20岁，反复发作全身浮肿2年，血压波动在22-18/12-14KPa(169-138/92-108mmHg)，此次人院全身高度浮肿，BP20/20kPa(154/92mmHg),24小时尿蛋白定量3.8g，血清胆固醇6.4mmol/L，尿常规红细胞10-15/HP，颗粒管型(+),A/G=2.3/2.8, 最可能的诊断是 A.肾综II型 B.CGN音通型 C.CGN高血压型　　 D.CGN急性发作型 E.肾综I型

  48. 关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是　A．膜性肾病是光镜下主要为关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是　A．膜性肾病是光镜下主要为 不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚B．微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下 可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合C．急进性肾炎主要是光镜下20％以上肾小球的肾小囊中有新月体形成D．急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是 弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生)）E．系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生

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