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Lesões Medulares

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Lesões Medulares. Classificação. Congênitas  Estão associadas às falhas de desenvolvimento de estruturas medianas e são as causas mais freqüentes das anomalias do SNC Malformações Abertas (Mielomeningocele e Meningocele) Malformações Fechadas Tem em comum a integridade da camada epidérmica

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les es medulares
Lesões Medulares

Classificação

  • Congênitas  Estão associadas às falhas de desenvolvimento de estruturas medianas e são as causas mais freqüentes das anomalias do SNC
    • Malformações Abertas (Mielomeningocele e Meningocele)
    • Malformações Fechadas
      • Tem em comum a integridade da camada epidérmica
      • Espessamento do Filium Terminale
      • Cistos Dermóide, Epidermólde
      • Malformações de Chiari (anomalia da porção caudal do encéfalo, caracterizada por deslocamento de parte do cerebelo para o canal cervical)
les es medulares cont
Lesões Medulares (cont.)
  • Degenerativas
    • Espondilose
  • Tumorais
  • Infecciosas
    • Meningite  mielite, radiculopatias ou abcessos
    • Poliomielite  acomete os neurônios do corno anterior da medula
    • Herpes Zóster  com afinidade pelo gânglio sensitivo dorsal
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Lesões Medulares (cont.)
  • HTLV-1  Mielopatia Espástica Tropical
    • Existe predomínio da medula torácica, comprometendo principalmente a coluna posterior e trato corticoespinhal
  • Abcessos Epidurais
  • Tuberculose  forma mais comum é a compressão medular secundária à tuberculose vertebral)  
les es medulares cont1
Lesões Medulares (cont.)
  • Doenças Neurológicas e Sistêmicas
    • EM
    • Doenças Reumáticas
  • Traumática (TRM)
    • É um insulto traumático da medula que pode resultar em alterações das funções motoras, sensoriais e autonômicas normais
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TRM
  • Etiologia
    • Acidentes automobilísticos
    • Acidentes domésticos
    • Esportes
    • Acidentes Industriais
    • Lesões por arma de fogo e arma branca
  • Mecanismo de lesão
    • Indireto
    • Direto
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TRM (cont.)
  • Mecanismos de Lesão
    • Lesão Indireta  Decorre da ação indireta do agente sobre a coluna vertebral
    • Lesão Direta  O comprometimento é conseqüente à ação direta do agente lesivo sobre a coluna, seja em ferimentos abertos ou fechados.
  • Patologia
    • Lesões Esqueléticas
      • Acunhamento vertebral ou fratura por compressão
      • Explosão vertebral
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TRM (cont.)
  • Luxação facetaria bilateral com grande deslocamento Ex.: Traumatismo em hiperflexão
  • Lesões em hiperextensão
  • Fratura de C1
  • Fratura de Odontóide: fratura da base respeitando o corpo C2é a fratura mais comum; é instável e tem grande probabilidade de não se consolidar.
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TRM (cont.)
  • Lesões Medulares
    • As alterações neurológicas agudas instalam-se muitas vezes sem qualquer comprometimento do aspecto radiológico da coluna vertebral
    • Destruição da estrutura essencial de funcionamento celular devido trauma direto.
    • O exame macroscópico e microscópico revela uma medula edemaciada, hiperemiada, amolecida, pequenas hemorragias na substância cinzenta central que se difunde para a branca, fragmentação da mielina e axônio e exsudatos locais.
    • Excitotoxicidade
    • Processo inflamatório secundário
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TRM (cont.)
  • Concussão Medular caracterizada por grave extravasamento protéico tendo como conseqüência quebra da barreira hematoencefálica acompanhada de alterações pressóricas locais e deformação tecidual não se produzindo qualquer lesão residual reconhecível.
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TRM (cont.)
  • Mecanismos da Lesão Vertebral
    • Flexão exagerada
    • Extensão muito acentuada
    • Compressão vertical
    • Tração
    • Rotação
  • Lesão Medular no Traumatismo Vertebral Fechado
    • A maior lesão ocorrerá ao nível do impacto
    • Sangramento, ruptura meníngea, laceração da substância nervosa, edema, redução da perfusão vascular agravando a isquemia e necrose
  • Lesão Medular no Traumatismo Vertebral Aberto
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TRM (cont.)
  • Fisiopatologia
    • O traumatismo causa destruição mecânica do tecido neural e hemorragia intramedular. A perda funcional do axônio é conhecida como lesão primária e inicia uma alteração química em cascata com significativa perda axonal, a qual é conhecida como lesão secundária.
    • Aparecem hemorragias na substância cinzenta medular imediatamente após o traumatismo, que em muitos se alastram para a substância branca, afetando a microcirculação.
    • Na lesão secundária há uma série de alterações químicas intracelulares que termina com a morte da célula, o que recebe o nome de apoptose.
slide12
TRM (cont.)
  • Classificação
    • Classificação de Frankel  usa a avaliação da motricidade e sensibilidade
    • Classificação Clínica da “American Spinal Injury Association (ASIA)  que se vale da avaliação motora (força muscular de fez músculos - chave dos MMSS e MMII e sensitiva (sensibilidade tátil e dolorosa))
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TRM (cont.)
  • Denominações utilizadas na avaliação do paciente com lesão medular
    • Tetraplegia  diminuição da função motora e/ou sensitiva nos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgão pélvicos
    • Paraplegia  diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva nos membros inferiores, órgão pélvicos e tronco.
    • Lesão Incompleta  quando a lesão é incompleta e há preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, com inclusão dos segmentos sacrais.
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TRM (cont.)
  • Lesão Completa  lesões medulares nas quais não se observa a presença de zona de preservação parcial ou esta não abrange a região perineal, não se verificando nenhuma atividade neurológica motora ou sensitiva relativa à inervação dos segmentos sacrais.
  • Nível Neurológico  expressão utilizada para designar o segmento medular mais caudal que apresenta todas as funções sensitivas e motoras normais em ambos os hemicorpos
  • Nível Sensitivo  é dado pelo segmento mais caudal da medula espinhal com sensibilidade normal à D e à E
  • Nível Motor  estabelecido pelo segmento mais caudal da medula espinhal com força muscular normal à D e à E
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TRM (cont.)
  • Quadro clínico
    • Choque medular
      • Decorre da depressão reflexa dos segmentos medulares localizados abaixo da lesão, devido à perda da facilitação descendente
      • “A essência fisiopatológica do choque espinhal está na profunda alteração das sinapses, conseqüente à interrupção de um número crítico de fibras nervosas”. Illis
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TRM (cont.)
  • Clinicamente, nesta fase, o paciente apresenta:
    • Anestesia superficial e profunda
    • Paralisia flácida da musculatura situada abaixo do nível da lesão
    • Arreflexia tendinosa e cutânea
    • Alterações vegetativas, tais como: vasodilatação paralítica e anidrose das áreas corporais localizadas abaixo do nível da lesão
    • A bexiga apresenta-se flácida, sem atividade contrátil e com grande capacidade para reter urina
    • Déficit de peristaltismo intestinal
  • Pode manter-se durante dias ou meses, porém a duração média é de 3 a 4 semanas
trm cont
TRM (cont.)
  • Retorno da Atividade Medular Reflexa
    • Início da reorganização funcional das estruturas medulares localizadas abaixo da lesão
    • Automatismo Medular (respostas em massa)

Clinicamente se caracteriza por:

Anestesia e paralisia

 Lesão tipo MMS: paralisia espástica e  ROT e cutâneos

 Lesão tipo MMI: paralisia flácida

Reinicio gradativo da atividade do SNA

Alterações Esfincterianas e Sexuais

 Bexiga neurogênica

 Disfunção Intestinal

 Alterações sexuais

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TRM (cont.)
  • Complicações
    • Os fatores primários que contribuem para as complicações são a presença de urina residual, o refluxo uretral e o confinamento no leito.
      • Infecção
      • Hidronefrose
      • Cálculo
    • O repouso no leito e a inatividade causam desmineralização do esqueleto, mobilização do cálcio e subseq6Uente hipercalciúria 
    • Permanência no leito e ingestão inadequada de liquido contribuem para a estase urinária, possivelmente com aumento da concentração urinária de cálcio.
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TRM (cont.)

Bexiga Neurogênica

    • Controle neurológico da bexiga: o controle urinário resulta amplamente de um arco reflexo periférico simples centralizado nos segmentos sacrais da medula. Este por sua vez, é controlado por centros superiores do mesencéfalo e córtex.
  • Classificação
    • Bexiga Neurogênica Espástica (reflexa ou automática)
      • Resulta de lesão neurológica parcial ou extensa acima do cone medular (T12)
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TRM (cont.)
  • Funciona ao nível dos reflexos segmentares, sem regulação eficiente dos centros cerebrais superiores
  • Desenvolve hipertrofia do detrusor, levando, muitas vezes, ao refluxo vesicuretral
  • A micção é interrompida, involuntária e incompleta
  • Os músculos do esfíncter externo e do períneo tornam-se espáticos (lesão de NMS) e obstrutivos levando à diminuição do jato e ao aparecimento de urina residual.
  • Se a lesão é completa, a lesão sensitiva priva o paciente percepção da repleção vesical
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TRM (cont.)
  • Bexiga Neurogênica não inibida (bexiga neurogênica ou levemente espástica)
    • Pode desenvolver-se após lesões incompletas do córtex, tratos, tratos piramidais ou medula (ex: TU cerebral, TRM, Doença de Parkinson, EM, AVC, prolapso discal)
    • Pode enfraquecer, mas não abolir, a inibição cerebral.
    • Arco reflexo sacro normal
    • Sensação de repleção normal, jato livre e não há urina residual; porém a capacidade encontra-se diminuída
    • Freqüência urinária, urgência.
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TRM (cont.)
  • Bexiga Neurogênica Flácida (atômica, não reflexa)
    • Causada por lesão de NMI (TRM, tumores, poliomielite, mielomeningocele)
    • Lesão do centro da micção localizado na medula (S2-S4), lesão da cauda eqüina ou lesão das raízes ou dos nervos sacros, interrompendo o arco reflexo
    • Perda da percepção da repleção, permitindo a superdistensão do detrusor e a atonia do músculo
    • Incapacidade vesical aumentada e grande quantidade de urina residual
    • Não ocorre micção voluntária
    • Retenção com incontinência por hiperfluxo
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TRM (cont.)

Pode ocasionar hemorragia intracerebral e morte

O distúrbio é desencadeado por estímulos proprioceptivos e nociceptivos, periféricos e viscerais que ativam o SNA simpático, promovendo vasoconstrição periférica e vesical, além de taquicardia e conseqüente aumento da PA 

  • Estímulos desencadeantes
    • Originados na bexiga
    • Distensão vesical
    • Lesões de pele
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TRM (cont.)
  • Úlceras de decúbito
  • Unhas encravadas
  • Ato sexual
  • Stress psicológico
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TRM (cont.)

Alterações Cardiocirculatórias

  • Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar
    • É considerada a maior complicação na lesão medular aguda
  • Incidência
    • Aumenta na presença de lesão motora completa
    • Maior nas duas primeiras semanas após a lesão
slide31
TRM (cont.)
  • Relacionada a três fatores, descritos pela tríade de Virchow
    • Estase Venosa: no lesado medular agudo é conseqüente à vasodilatação periférica, por lesão e desequilíbrio do SNA, além da imobilidade prolongada e da ausência do bombeamento venoso.
    • Lesão do Endotélio: a liberação de aminas vasoativas, em situação de trauma promove vasodilatação que, por sua vez, provoca lesões na camada do endotélio, liberando tromboplastina tecidual, promovendo agregação plaquetária e aumentando a predisposição a trombogênese no local da lesão endotelial
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TRM (cont.)
  • Hipercoagulabilidade: é encontrada em situações como trauma, gravidez avançada, câncer disseminado, imobilização
  • Quadro clínico
    • Dor do tipo cãimbra
    • Sinal de Homans (pode estar presente ou não)
    • Aumento da temperatura e do volume da panturrilha
    • Musculatura empastada à palpação
    • Sinal de bandeira +
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TRM (cont.)
  • Cianose ou hiperemia e dilatação da rede venosa superficial
  • Edema evidente

O risco de ocorrer embolia pulmonar é maior quando o trombo se localiza em segmentos venosos proximais

  • Sintomas de Embolia Pulmonar
    • Dispnéia
    • Taquicardia
    • Febrícula
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TRM (cont.)
  • Hipotensão Ortostática
    • Ocorre com mais freqüência em pacientes tetraplégicos ou com lesão acima de T6

Sintomas

 Zumbido

 Escurecimento da visão

 Perda súbita da consciência

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TRM (cont.)
  • Disreflexia Autonômica (ou Crise Autonômica Hipertensiva)
    • É freqüente em pacientes com lesão acima de T6
    • Geralmente após 6 meses
    • Incidência media de 85%

Caracterizada por

 Aumento súbida da PA sistólica e diastólica

 Cefaléia

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TRM (cont.)

 Dilatação das pupilas

 Rubor facial (acima do nível da lesão)

 Palidez cutânea (abaixo do nível da lesão)

 Bradicardia

 Sudorese

 Piloereção

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TRM (cont.)

Função Gastrointestinal na Lesão Medular

    • Há diminuição ou abolição do peristaltismo acompanhada de retenção fecal
    • A incidência de abdome agudo é alta (5% dos pacientes no primeiro mês de lesão; na fase tardia é causa de 10% das mortes)
  • As complicações mais freqüentes são:
    • Hemorragia gastrointestinal
    • Obstrução gastrointestinal
    • Necrose intestinal
    • Pancreatite
slide38
TRM (cont.)
  • Sinais de alerta:
    • Febre
    • Anorexia
    • Vômito
    • Disreflexia autonômica
slide39
TRM (cont.)

Complicações Pulmonares devido ao TRM

  • Relacionadas ao Nível da Lesão Medular
    • Lesão Medular Cervical Alta (C1-C2) apresenta paralisia total da musculatura respiratória e necessita de intubação no local do acidente, pois existe paralisia diafragmática e flacidez da musculatura abdominal
slide40
TRM (cont.)
  • Lesão Medular Cervical Média e Baixa (C3-T1) Os pacientes com comprometimento de C3 a C5podem mostrar alguma contração diafragmática que, somada à musculatura acessória, pode retardar o quadro de insuficiência respiratória, que aparece por volta do 3º ao 5º dia. Os pacientes com lesão medular do nível C6a T1têm função diafragmática, mas o comprometimento da função expiratória leva, em muitos casos - pelo acúmulo de secreções, atelectasias, diminuição do volume de reserva expiratório, aumento do volume residual e trabalho respiratório - à insuficiência respiratória
slide41
TRM (cont.)
  • Lesão Medular Torácica Alta Existe preservação da função diafragmática, musculatura acessória e musculatura intercostal normal ou fraca. O quadro de insuficiência respiratória pode ser conseqüência da diminuição da reserva pulmonar e da dificuldade para mobilização das secreções, por comprometimento da musculatura abdominal, porém em menor proporção que os níveis cervicais baixos.
slide42
TRM (cont.)
  • Lesão Medular Torácica Baixa Basicamente, os pacientes podem apresentar comprometimento respiratório pela redução da reserva expiratória, devida à perda parcial ou total da musculatura abdominal e distensão do trato gastrointestinal. Pacientes com comprometimento medular abaixo de T12não exibem complicação respiratória relacionada ao nível da lesão medular. É importante salientar que o nível da lesão vertebral pode estar ampliado quando comparado com o nível da lesão medular, em virtude de edema ou hemorragia no local do trauma.
slide43
TRM (cont.)

Disfunção Sexual

    • Função sexual depende da integridade dos órgãos genitais, das influências hormonais, do controle neurológico encefálico e medular, com interferência das condições emocionais
  • Desejo sexual
    • Pode estar alterado por problemas orgânicos (efeitos de medicamentos tais como tranqüilizantes, antidepressivos, relaxantes musculares, redução da mobilidade, espasticidade, problemas de controle vesical ou intestinal) ou psicossociais
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TRM (cont.)
  • Ereção
    • 80% apresentam alguma capacidade erétil
    • Lesão do tipo NMS: maior expectativa de ereção
    • Lesão do tipo NMI: não aparece ereção reflexa, mas pode surgir ereção psicógena
  • Ejaculação
    • Menos de 10% dos homens com lesão medular apresentará emissão de sêmen e ejaculação anterógrada
    • Geralmente há diminuição do número de espermatozóides e da motilidade destes gametas, porém estudos recentes revelam que a qualidade do sêmen não parece ser afetada.
slide45
TRM (cont.)
  • Em lesão tipo NMS: a ejaculação será rara nos casos de lesão completa, porque o centro sacral isolado do comando supra-segmentar age inibindo o centro tóracolombar, mediador da ejaculaçao.
  • Em lesão tipo NMI: pode ocorrer ejaculação desde que o nível de lesão seja abaixo do centro tóracolombar (T8)
  • Orgasmo
    • Teoricamente a possibilidade de alcançar o orgasmo por estimulação sexual tátil direta da genitália não existe em lesões completas
    • Paraorgasmos ou orgasmos fantasmas
slide46
Escore

Tônus

1

Normal

2

Discreto aumento

3

Maior aumento e movimentos passivos dificultados

4

Muito aumento

5

Membro permanentemente em flexão ou extensão

TRM (cont.)

Espasticidade

    • Origina - se do aumento de excitabilidade segmentar na medula espinal, por perda de mecanismos inibitórios segmentar ou supra-segmentar e por lesão do encéfalo ou medula espinal.
  • Avaliação

Escala de Ashworth

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TRM (cont.)
  • Morfina Intratectal  Produz relaxamento muscular seletivamente em segmentos motores abaixo do nível lesado.
  • Tratamento Fisioterápico
    • Fase Aguda
      • Posicionamento correto
      • Mudanças periódicas de decúbito
      • Mobi1ização passiva e estiramentos suaves
      • Iniciação gradual do ortostatismo
      • Assistência Respiratória
      • Orientação familiar
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TRM (cont.)
  • Fase de Reabilitação Intensiva

Visa adequá-lo à utilização de todo o seu potencial

funcional até o nível máximo de independência

possível

    • Relaxamento muscular
    • Alongamento
    • Fortalecimento muscular
    • Atividades motoras
    • Treino de AVD
    • Ortostatismo
    • Marcha
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TRM (cont.)

Úlceras de Pressão

    • A pressão continuada leva a um déficit circulatório e esta isquemia evolui para necrose
  • Fatores Predisponentes
    • Falta de sensibilidade
    • Déficit de movimento
    • Alteração na percepção
    • Incontinência fecal e urinária
  • Profilaxia
    • Cuidados com a pele
    • Alteração dos pontos de pressão
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TRM (cont.)
  • Tratamento
    • Sistêmico
      • Medidas nutricionais
      • Tratamento do espasmo
    • Local
      • Limpeza das úlceras de pressão
      • Indicação cirúrgica
slide51
TRM (cont.)

Ossificação Heterotópica

  • Ocorre em aproximadamente 48% dos pacientes
  • Geralmente ocorre em torno do segundo ao 4º mês pós lesão.
  • Locais mais acometidos:
    • Quadril
    • Joelhos
    • Ombros
    • Cotovelos
slide52
TRM (cont.)
  • Etiologia
    • Permanece desconhecida. Acredita - se que a hipóxia tecidual e outros fatores desconhecidos induzem a metaplasia de células do tecido conjuntivo que se transformam em condrócitos e osteoblastos
  • Quadro Clínico
    • Inicial: Aumento do volume, calor local, leve limitação do movimento.
    • Intermediário: massa palpável e acentuada limitação de ADM.
    • Tardia: rigidez, compressão vascular (que pode causar flebite, TVP) e nervosa.
slide53
TRM (cont.)
  • Exames Subsidiários
    • Aumento da fosfatase alcalina (intensa osteogênica)
    • Ultra-sonografia: imagens hipoecogênicas compatíveis com micro hemorragias intramusculares e necrose e ao início da calcificação há o aparecimento de imagens ecogênicas
  • A indicação cirúrgica só é feita no momento em que a calcificação atinja a fase de osso maduro.
slide54
TRM (cont.)

Dor

    • 34% a 94% pacientes com TRM
    • Mais comum nos 6 primeiros meses de lesão
  • Fisiopatologia
    • A lesão medular não é diretamente responsável pelo desenvolvimento de dor crônica
    • Há necessidade de destruição do trato espinotalâmico
    • Há desinibição dos neurônios responsáveis pelo sistema modulatório de dor, ocasionada por lesão da coluna dorsal e do lemnisco medial
slide55
TRM (cont.)
  • Qualidade da dor
    • Queimação
    • Latejante
    • Choque
    • Pressão
  • Classificação
    • Dor Central ou Difusa
      • Abaixo do nível da lesão
slide56
TRM (cont.)
  • Dor Radicular ou Segmentar
    • É localizada, freqüentemente em tomo do nível da lesão
    • Pode ser súbita ou surgir em ondas
    • É geralmente pior durante a inatividade
  • Dor Visceral
    • É percebida na área abdominal ou pélvica
    • Não é causada por patologia visceral e sim de origem neuropática
    • Não há tratamento especifico
slide57
TRM (cont.)
  • Dor Musculoesquelética
    • Localizada em estruturas musculoesquelética
    • Exacerba com atividade
  • Dor Psicogênica
  • Tratamento clínico
    • Baclofeno  impede a liberação de neurotransrnissores excitatórios no nível medular
    • Benzodiazepina  mesmo principio do Baclofeno, porém, apresenta sedação intensa
slide58
TRM (cont.)
  • Bloqueio dos nervos periféricos com fenol
  • Baclofeno Intratectal  se infunde nas camadas superficiais da medula e se liga aos receptores de GABA resultando em ação antiespástica

Efeitos colaterais:

    • Náusea
    • Vômito
    • Alteração de visão
ad