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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE REPETIÇÃO

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE REPETIÇÃO. Ricardo M. de Oliveira. ALOIMUNIDADE. HLA-G – HLA de Classe Ib – estrutura com variabilidade pequena – expresso em trofoblasto extraviloso, macrofágos placentários e vilo – coriônico.

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AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE REPETIÇÃO

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Presentation Transcript

  1. AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PERDAS FETAIS DE REPETIÇÃO Ricardo M. de Oliveira

  2. ALOIMUNIDADE • HLA-G –HLA de Classe Ib– estrutura com variabilidade • pequena –expresso em trofoblasto extraviloso, • macrofágos placentários e vilo – coriônico. • Diminue ou previne ataque aloimune materno: • --- Inibe a resposta antígeno-específica de linfócitos • citotóxicos. • --- Diminue a função de células NK. • Le Boutellier et al, 1999 • O’Callaghanh and Bell, 1998

  3. ALOIMUNIDADE • Células NK maternas possuem receptores que reconhecem o HLA-G. • -p49– Receptor humano inibitório killer (Grupo KIR) • Reduz atividade de células NK. • -LIR-1/ILT-2 e ILT-4– Família do receptor leucocitário • Ig-like (LIR) ou Transcripto Ig-like • (ILT): ambos inibem resposta NK. • -Ativação ou inibição dos receptores pode iniciar resposta • Th1 ou Th2. • Lopez-Botet et al, 1999 • Le Bouteiller e Blaschitz, 1999

  4. ALOIMUNIDADE “HLA-G expression in early embryos is a fundamental pre-requisite for the obtainment of pregnancy.” Fuzzi et al, 2002 Scher et al, 2004 “Secretion of HLA-G by human embryos is associated with a higher in vitro fertilization pregnancy rate” Yie et al, 2005

  5. ALOIMUNIDADE Anticorpos anti-leucócitos paternos(APLA): - Mascaram o HLA paterno do feto das células imuno-efetoras maternas. - Ausência de disparidade (loci DR e DQ) interfere com a produção de aloanticorpos. -Mulheres multíparas:APLA circulante, mesmo na ausência de gestação. -Abortadoras habituais:APLA ausente ou em níveis baixos. Koyama et al, 1991

  6. ALOIMUNIDADE • CITOMETRIA DE FLUXO (FCXM): 68% • MICROLINFOCITOTOXICIDADE (MCX):36% • “The MCX assay is neither sensitive or reliable enough to • determine the need and/or to monitor the effectiveness • ofPLI.” • Matzner et al, 1995. • “Two-color FCXM predicts subsequent pregnancy outcome • in patients undergoing immunotherapy.” • Maruyama et al, 1993.

  7. ALOIMUNIDADE • -”Positive FCXM is closely associated with successful • pregnancy outcome following immunotherapy.” • Matsubayashi et al, 2000. • -”Adverse influence of numbers of previous miscarriages on • results of paternal lymphocyte immunization in patients • with recurrent spontaneous abortions.” • Katano et al, 2000.

  8. Cross – Match negativo

  9. Cross – Match positivo

  10. TROMBOFILIAS

  11. TROMBOFILIAS GESTAÇÃO:Estado adquirido de hipercoagubilidade Aumento do Risco Trombótico (até 10X), causando sequelas adversas para a mãe e feto. Perda fetal, Pré-eclampsia, DPP, Restrição decrescimento intrauterino e morte fetal.

  12. TROMBOFILIAS • GESTAÇÃO:Estado adquirido de hipercoagubilidade • -Resist. à Prot. C ativada aumenta no 2º e 3º trimestre • -Atividade de Prot. S diminue (induzida por Estrógeno) • Fibrinogênio e Fatores II, VII, VIII, X e XII aumentados • Atividade de TAFI, PAI-1 e PAI-2 (inibidores fibrinolíticos) • aumentadas.

  13. TROMBOFILIAS -Mutação do Fator V ( Leiden) -Mutação do Fator II ( Protrombina ) -Mutação da MTHFR ( Homocisteína ) Cistationa Beta-Sintase -Polimorfismo gen PAI-1 -Deficiência de AT, Prot. S, Prot. C e anticorpos a Prot. S

  14. TROMBOFILIAS TROMBOSE PODE OCORRER NO SITEMA VENOS0 MATERNO, FETAL E/OU PLACENTÁRIO. TROMBOSE ARTERIAL É RARA

  15. TROMBOFILIAS META-ANÁLISE ( Rey et al, 2003) -Mutação A506G do Fator V (Leiden):Perda fetal recorrente (precoce e tardia) e perda fetal tardia não recorrente. -Mutação G20210A do Fator II (Protrombina) ou deficiência de Proteína S:Perda fetal precoce recorrente e tardia não recorrente. -Mutação C677T da MTHFR, Proteína C e AT-III: não estão associadas significativamente com perdas fetais.

  16. TROMBOFILIAS “Factor V Leiden and prothrombin G20210A polymorphisms as risk factors for miscarriage during a first intended pregnancy: the matched case-control “NOHA first” study”. Lissalde-Lavigne et al, 2005 -Mutations are associated with a significant risk of spontaneous abortion wich clinical signs occur from the 10th week of the first intended pregnancy.

  17. TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) -TROMBOSE VASCULAR PLACENTÁRIA, VASCULOPATIA DECIDUAL, DEPOSIÇÃO DE FIBRINA INTERVILOSA E INFARTO PLACENTÁRIO. -FALHAS DE IMPLANTAÇÃO, ABORTOS DE REPETIÇÃO, PERDAS FETAIS DE 2º e 3º TRIMESTRE, TROMBOSE, PRÉ-ECLAMPSIA, RETARDO DE CRESCIMENTO INTRA- -UTERINO E DPP.

  18. TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) - Anexina V liga-se a PL aniônicos tornando-os não trombogênicos. -aPL reduzem os níveis de anexina V no trofoblasto, causando trombose de vilo placentário. Mulheres com altos níveis de aPL possuem concentração diminuída de Anexina V trofoblástica.

  19. TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) -Inibição de atividade anti-coagulante endotelial : Trombomodulina, Proteínas C e S e AT III. -Reatividade cruzada com PL de plaquetas (adesividade aum.) -Produção aumentada de pró-coagulantes por Monócitos -Inibição de GRH -Fibrinólise prejudicada -Aumento da produção endotelial de multimeros do Fator vW -Inibição da função anticoagulante da B2GPI -Fixação de C’ com dano placentário -Apoptose placentária (invasão trofoblástica prejudicada)

  20. TROMBOFILIAS ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES (aPL) anti-Cardiolipina (aCL) anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE) anti-Fosfatidil-glicerol (aPG) anti-Fosfatidil-inositol (aPI) anti-Ácido fosfatídico (aPA) anti-Fosfatidil-serina (aPS) 10-20% (aumenta 15% em cada perda)

  21. ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES 352 pacientes com 2 ou mais perdas (59,1%) anti-Cardiolipina (aCL)..................16,4% anti-Fosfatidil-etanolamina (aPE)......19,1% anti-Fosfatidil-glicerol (aPG)...........16,2% anti-Fosfatidil-inositol (aPI)........... 9,1% anti-Ácido fosfatídico (aPA)............18,7% anti-Fosfatidil-serina (aPS).............20,5% “aCL ISOLADAMENTE É UM MARCADOR INADEQUDO DE PERDAS RECORRENTES.”

  22. ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES anti-Fosfatidil-Serina (aPS) reatividade:Sinciciotrofoblasto (1º- 3º trim.) Trofoblasto extra-viloso Cels. Coriônicas Cels. Amnióticas ação trofoblástica: Fusão intertrofobl. - bloqueio total Invasão trofobl. - bloqueio total Produção trofoblástica de hCG e PL - redução em 50%

  23. ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES “NÓS PRECISAMOS DIMINUIR O NOSSO FOCONOS ANTICORPOS ANTI - CARDIOLIPINA ECONCENTRAR NOSSA ATENÇÃO EMANTI - FOSFOLÍPIDES QUE REALMENTEINTERFEREM COM O TROFOBLASTO AO NÍVELCELULAR.”

  24. ANTICORPOS ANTINUCLEARES (AAN) 22% das perdas 50% dos casos de infertilidade e falhas de FIV PROCESSO INFLAMATÓRIO AO NÍVEL PLACENTÁRIO E/OU FETAL.

  25. ANTICORPOS ANTI-TIROGLOBULINA E ANTI-TIROPEROXIDASE ALTERA METABOLISMO DURANTE A GESTAÇÃO. PREDISPOSIÇÃO À AUTO-IMUNIDADE. ASSOCIAÇÃO COM OUTROS AUTO-ANTICORPOS.

  26. CD3- 16+ 56+ (NK) Normal: 2 a 12% Citotoxicidade maior que 15% no ensaio NK. Produção aumentada de Citocinas (TNF). - Previne implantação - Necrose decidual e danos no S. embrionário - Tardiamente: bradicardia, SE e LA diminuídos - Hemorragia sub-coriônica

  27. TESTES LABORATORIAIS aPL (aCL e aPS) AAN Acs. Anti-Tiróide (TPO e TG) Células NK IgA Cross-Match(quant.-Citometria de Fluxo) Mutações: Fator II (Protrombina) Fator V (Leiden) Homocisteína *Cariótipo

  28. TESTES LABORATORIAIS IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNFalfa, IFNgama Cytometric Bead Array System - CBA ( Citometria de fluxo)

  29. HIPERATIVIDADE DE TH1 - Infliximabe......REMICADE3 mg/kg EV / mês - Etanercepte.....ENBREL25 mg SC 2x / semana - Adalimumabe....HUMIRA40 mg SC / 2 sem.

  30. FALHAS DE FIV PACIENTES: 62 • aCL:..................................30,6% • aFS:...................................30,6% • aTiróide.............................17,7% • FAN...................................17,7% • NK.....................................32,3% • TOTAL................83,6%

  31. PERDAS DE REPETIÇÃO PACIENTES: 40 • aCL:..................................35,0% • aFS:...................................55,0% • aTiróide.............................17,5% • FAN...................................25,0% • NK.....................................47,5% • TOTAL................97,5%

  32. INFERTILIDADE PACIENTES:102 36,4% (12/33)aCL+ e aFS- 53,7% (22/41)aPS + e aCL- ALTERAÇÕES: 89,2% de Oliveira et al, 2004

  33. TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -Análise da fragmentação do DNA espermático através de Citometria de Fluxo (acridine orange)

  34. TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -Índice de Fragmentação do DNA (IFD): (porcentagem de esperma com níveis altos e moderados de DNA fragmentado) -Coloração de DNA Alta (CDA): (porcentagem de esperma com cromatina imatura)

  35. TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) CDA= 8,7% IFD=31,2%

  36. TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -IFD: até 15% = fertilidade alta 15 a 30% = fertilidade moderada acima de 30% = fertilidade baixa -CDA: até 15% de espermatozóides imaturos

  37. TESTE DE ESTRUTURA DA CROMATINA ESPERMÁTICA (TECE) -Aproximadamente 20-30% dos homens em casais com ISCA. -Infertilidade sem causa aparente ou persistente -Baixa taxa de fertilização e/ou qualidade embrionária -Falhas de implantação -Perdas de repetição -Exposição a agentes tóxicos -Idade acima de 50 anos

  38. NOVOS EXAMES • HLA-G solúvel • INIBINAS ( A e B) • Hormônio anti-Mülleriano • GLICODELINA-A e IGFBP-1 • PAPP-A e beta HCG-livre • CITOCINAS TH1 / TH2 • Acs anti-ANEXINA V e PROTROMBINA • TECE

  39. “Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials” Gordon C S Smith and Jill P Pell BMJ 2003;327;1459-1461

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