1 / 36

Overin Non E pithelial Malign Tümörlerinde Yönetim 

Overin Non E pithelial Malign Tümörlerinde Yönetim . Dr. Hasan YÜKSEL TJOD, 2014. PRİMER TEDAVİ CERRAHİDİR . Kime hangi cerrahi? Kime adjuvan tedavi? Hangi adjuvan tedavi? Evrelenmemiş hastalarda yönetim? İzlem nasıl olmalı? Nüks yönetimi?. Authors’ conclusions ; 2011. NCCN 2014.

zoltin
Download Presentation

Overin Non E pithelial Malign Tümörlerinde Yönetim 

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Overin Non Epithelial Malign Tümörlerinde Yönetim  Dr. Hasan YÜKSEL TJOD, 2014

  2. PRİMER TEDAVİ CERRAHİDİR Kime hangi cerrahi? Kime adjuvan tedavi? Hangi adjuvan tedavi? Evrelenmemiş hastalarda yönetim? İzlem nasıl olmalı? Nüks yönetimi? Authors’ conclusions; 2011 NCCN 2014

  3. PRİMER TEDAVİ CERRAHİ • L/T • L/S veya Robotik seçilmiş olgularda • Eksplorasyon • Peritoneal sitoloji • Biopsiler(diafragm altı, parakolik, pelvik periton) • İnfrakolikomentektomi • Lenfadenektomi(sistematik ? kesin bir anlaşma yok) Colombo N, AnnOncol 2012; Mahdi H, et al. Br J Cancer 2011;Brown J, et al. GynecolOncol 2009

  4. KONSERVATİF CERRAHİ • OGHT için yeterli cerrahi tedavi için USO bile olabilir • Makroskopiknormal ise karşı overdenbx gereksiz • İleri evre OGHT KT çok etkili, konservatif yaklaşım uygun • Evre I SKST için konservatif cerrahi uygun • Postmenopozal ileri evrede veya bilateralovertutulumu TAH+ BSO kapsamlı cerrahi evreleme Colombo N, et al. AnnOncol 2012

  5. OGHT

  6. Totipotentgerm hücresi Disgerminom Germ hücre LDH Undifferansiyegerm hücresi Morula EmbryonalKarsinom Polyembryoma AFP&hCG Blastrula Embryonel Embryo dışı AFP Yolk sac (EST) Teratom İmmatür teratom Trofoblast (Koriyokarsinom) hCG

  7. (-) Tam Cerrahi Evreleme (+) FKC + Kapsamlı Evreleme OGHT FERTİLİTE İSTEĞİ İnkomplet Evrelenmiş İzlemi düşün TMr (+) Görüntüleme (-) Görüntüleme (+) Disgerminom İmmatür Trt G1 FKC + Kapsamlı Evreleme FKC + Kapsamlı Evreleme Tam evreleme sitoredüksiyonla veya KT Embryonal, EST, İmmatür Trt G2,3 TMr (+) Görüntüleme (+) NCCN 2014

  8. Evre I Disgerminom veya Evre I, G1 İmmatür Teratom İzlem Pediatrik/genç erişkin hastalarda tedavi olarak izlem veya KT ile yönetilebilecek hastalar: Evre IA, IB disgerminom Evre IA G1 İmmatür teratom Evre IA Embryonal tümörler Evre IA Endodermal sinüs tümörler NCCN 2014 Premenarştapelvikkitlevarsakaryotiplenmelidir.

  9. OGHT BEP 3-4 siklus Tam yanıt • Evre II-IV Disgerminoma • Evre I, G1 hariç İmmatür teratomlar • Embryonal tümör* • EST* İzle Nüks KT Nekrotik doku TMr (-) Radyljk rezidü (+) Rezeke et veya izle Benign Trt Ek Platin bazlı KT veya izlem Rezidü Rezidü (+) ile artan TMr (+) varsa TIP veya potansiyel küratif rejimler için sevk? aIB-III seçilmiş olgularda 3 siklus EP kullanılabilir, toksisite için *Pediatrik/genç erişkin hastalarda Evre IA için KT/İzlem NCCN 2014

  10. OGHT YÖNETİM + Önerilir ± Bazıları önerir *Uygun cerrahi evreleme Colombo N, et al. AnnOncol 2012

  11. Malign ovarian germ hücrelitümörler, ilk 20yıliçindeortayaçıkar. Görünürde erken evre hastalıkta OGHT’lerdeFKC+USO standard cerrahi Kemosensitif tümörlerde agresssif cerrahi debulkingin rolü belirsiz Low JJH et al., BestPractResClinObstetGynecol 2012

  12. OGHT-İLERİ EVRE • Kür %90, İleri evrelerde de fertilite koruyucu cerrahi • Tümör küçültücü cerrahi • BEP en çok tercih edilen KT ve çok etkili • Rezidü yoksa 3 kür, rezidü varsa 4-5 kür (bleomycin hariç) • Disgerminom RT ye çok hassas fertiliteye etkisi nedeniyle sadece seçilmiş hastalarda Colombo N et al. AnnOncol 2012; Colombo N, et al. J ClinOncol 1991; Bajorin et al. J ClinOncol 1993

  13. OGHT - İLERİ EVRE ve NÜKS TEDAVİSİ • Platin duyarlı nükste (6 ay sonra);İfosfamid/ Platin (IP)± Paklitaksel • Diğer KT’ler; Vinblastin-ifosfamid-cisplatin (VeIP), cisplatin-vinblastin- bleomisin (PVB) • Platin kombinasyonuna dirençli; Vinkristin-aktinomisin-D-siklofosfamid (VAC) veya paklitaksel-gemsitabin • Seçilmiş olgularda SSC; İmmatür teratom, büyüyen teratomasendromu • Tirozinkinazinhibitörleri (imatinib, sunatinib) ve antiangiogenik(bevasizumab)ajanlar araştırılıyor Colombo N, et al. AnnOncol 2012; Williams SD, et al. C J ClinOncol 1991;Manchana T, et al. LancetOncol 2010

  14. OGHT Tedavi : Ekstraovarianhastalık yoksa Bilateral tümörler: (disgerminomveya immatür teratomaların%10 ama EST’lerde çok nadir), tümörün büyük olduğu tarafta USOve kontralateraldekistektomi(mümkünse) Makroskopik Evre I hastalıkta peritonealve nodal evreleme tartışmalı Konservatifyönetim (uterus ve bir overin korunması) ileri evre disgerminom veyaimmatür teratomda düşünülür çünkü bu hastalar BEP ile tedavi olabilir İzlem EOK gibi, Fertilite tamamlandıktan sonra tamamlayıcı cerrahi izleminde sorun olmayacak hastalarda gerekmez Morice P. et al., Recommendations of theFertilityTaskForce of IGCS and ESGO Int J GynecolCancer 2011

  15. Retrospektif, FKC isteyen hastalar, çok merkezli OGCT’lerde FKC için Kapsamlı SS, USO’dan üstün DEĞİLDİR. USO= İpsilateraladneksektomi + intraoperatif klinik değerlendirme (retroperitoneal lenfler, ometum, peritoneal ve karşı over), şüpheli yerlerden Bx, görünen bütün lezyonların eksizyonu ve adjuvan KT daha güvenli ve etkilidir. Liu Q et al.,GynecolOncol 2013

  16. SKST

  17. Preterm doğum SKST gelişimde rol alıyor olabilir. Adjusted HR: 4.39, 2.12–9.10; p < 0.001) Preterm kızlarda yüksek gonadotropin düzeylerine yanıt olarak gelişen ovarianhiperstimülasyon, FSH ve LH‘ın granüloza ve teka hücrelerinde proliferatif ve steroidojenik etkileri yoluyla hastalık riskinde aracılık ediyor olabilir Sieh W, et al, GynecolOncol (2014)

  18. Evre I düşük risk İzlem Evre IA/C: fertilite isteği Evre I YR (rüptüre IC/kötü differensiye Evre I, >10cm ) veya orta risk (heterolog) FKC+ *tam evreleme İzle** veya Platin bazlı KT düşün# Malign SKST *Tam evreleme Diğer Çalışma veya SSC düşün veya nüks tedavisi Platin bazlı KT # veya sınırlı hastalıkta RT Evre II-IV Nüks *Lenfadenektomi yapılmayabilir **Granüloza HT için inhibin yüksek ise izlemde kullan #Malign OGCT rejimleri veya Paclitaxel/karboplatin tercih edilir

  19. SEKS KORD STROMAL TÜMÖRLERDE YÖNETİM *Kötü diferansiye veya heterolog elemanları olanlar Colombo N, et al. AnnOncol 2012

  20. CERRAHİ YAKLAŞIM ( SKST) • Lenf nodu diseksiyonu sadece şüpheli nod varlığında • Erken evrelerde lenf nod metastaz riski az • Granüloza hücreli tümörlerde endometrial küretaj • Sertoli Leydig hücreli tümörler kötü diferansiye olanları dışında agresif değil. % 70-85 androjen üretimi olabilir, klinik virilizasyon bulguları Colombo N, et al. AnnOncol 2012

  21. GRANULOZA HÜCRELİ TÜMÖRLERDE EVRELEME CERRAHİSİ • Evrelenmiş n= 80, Ort. 48 yaş, • %70 Evre I, en çok şikayet kanama • Adjuvan KT %54 • 5 yıllık sağkalım %91 10 yıllık %86 • Nüks %11 • Evre en önemli prognostik faktör Ayhan A, et al. J GynecolOncol 2009.

  22. ERKEN EVRE Granüloza Hücreli Tümör • Erken tanı % 60-95 • Evre IA granüloza hücreli tümörde sadece cerrahi • Evrede IC, mitotik indeks yüksekse platinli adjuvan KT • KT, BEP; Alternatif KT, EP; CAP;Taxol/Carbo; sadece P Evre I kötü diferansiye veya heterolog elemanlar içeren tümörler SKST de adjuvan KT Colombo N, et al. AnnOncol 2012; Colombo N, et al. J ClinOncol 2007; Homesley HD, et al., GynecolOncol 1999; Obata NH, et al., GynecolOncol 1995; 58: 124-128.

  23. İLERİ EVRELER ve NÜKSLERDE TEDAVİ (SKST) • Metastatik ve nüks granüloza hücreli tümörlerde etkili tedavi tümör küçültücü cerrahi • İleri evrede önerilen platin bazlı KT, genel yanıt % 63-80 • Nükste ve adjuvan olarak KT önerisi; BEP X 3 veya Taxol/carbo • Ancak uzun dönem remisyon oranı düşük ColomboN,et al. AnnOncol 2012; Wolf JK, Brown J. ASCO 2008;Pautier P, et al. Int J GynecolCancer 2008

  24. SKST’ LERDE TEDAVİ • GOG faz II KT almamış nüks/metastatik BEP vsTaxol/carbo • Alternatif; PVB; EP; CAP; VAC • Persistan Sertoli-Leydig tümörler; KT sınırlı verilere göre cevap alınması • Steroid hormon reseptörleri ekspresyonu olan granüloza hücreli tümörler fonksiyonel hormonal tümörlerde GnRHa, TMX, Progestinler, Aİ Colombo N, et al. AnnOncol 2012; Brown J, et al. J ClinOncol 2004; Evans AT, et al. ObstetGynecol 1980; Hardy RD, et al. GynecolOncol2005

  25. SKST’ LERDE TEDAVİ • Nüks erişkin granüloza hücreli tümörünün vaskülerolması ve VEGF aşırı ekspresyonu nedeniyle antiangiogenik ajanlar ile araştırma • MD Anderson’dabevasizumab’ınpotansiyel aktivitesi sınırlı sayıda hasta • Nüks SKST Bevasizumabile GOG faz II çalışması devam ediyor Colombo N, et al. AnnOncol 2012; Tao X, et al. GynecolOncol 2009

  26. SKST’LERDE YÖNETİM Granüloza veya Sertoli-Leydig HT bilateraltutulum çok nadir Evre IA Granüloza veya Sertoli-Leydig HT (retiform/kötü differansiye/sarkomatoid pattern olmadıkça) konservatif yönetim Makroskopik Evre I tümörlerde peritonealevrelemenin yeri hala tartışmalıdır. Granüloza HT, H/S veya PC önerilir. Granüloza HT lenfadenektomi endikasyonu yoktur. Takip EOK gibi, tertilite tamamlandıktan sonra takipler uyumlu hastalarda rutin cerrahiyi tamamlama endikasyonu yoktur. Morice P. et al., Recommendations of theFertilityTaskForce of IGCS and ESGO Int J GynecolCancer 2011

  27. NonEpitelyal Over Tümörlerinde PROGNOZ OGHT • KT’yeçok duyarlı • İleri evre hastalıkta bile prognoziyi • Evre en önemli prognostik faktör SKST (5 yıllık) Yaş , evre ve tümör çapı ≥ 10 cm en önemli faktörler Colombo N, et al. AnnOncol 2012; Chan JK, et al. GynecolOncol 2005; Zhang M, et al. GynecolOncol 2007

  28. İZLEMDE NÜKSLER • OGHT nüks, tedaviyi takiben ilk yılda % 75 ; • Nüks sıklıkla periton içinde, nadiren retroperitoneal LN • SKST’de nüks, sinsi ve geç, medianı4-6 yıl, uzun izlem 37 sene sonrasına kadar, > 20 yıldan sonra; • Nüksler üst abdomen ( % 55-70) ve pelviste sık (% 30-45) Colombo N, et al. AnnOncol 2012

  29. İZLEM • Öykü + FM + PM • Tümör belirteçleri: ilk 2 yıl her 3 ayda bir, 5 yıla veya progresyona kadar her 6 ayda bir • Pelvik USG; Fertilite koruyucu cerrahi yapılanlarda her 6 ayda bir • AbdominalpelvikBT klinik indikasyonagöre • PET/BT kullanımı yerleşmemiş Colombo N, et al. AnnOncol 2012 ve NNCN 2014

  30. İZLEMDE TÜMÖR BELİRTEÇLERİ • Tm belirteçleri hCG, AFP, LDH, CA-125, İnhibin • İnhibin bazı granüloza hücre tümörlerinde cerrahi sonrası düşer, nüksle yükselir • CA125, OGHT nüksünde yükselebilir • AFP & hCG, OGHT başlangıçta yüksek ise izlemde kullanılır, normal düzeylerden yükselmesi nüks göstergesi Colombo N, et al. AnnOncol 2012 ve NCCN 2014

  31. İZLEM ÖZET *AkC, BT, MRI NCCN 2014

  32. NÜKSLERDE KULLANILAN KT OGHT Cisplatin/Etoposid Docetaxel Docetaxel/Carboplatin Paclitaxel Paclitaxel/ifosfamid Paclitaxel/Carboplatin Paclitaxel/Gemcitabin VIP (Etoposid, İfosfamid, Cisplatin) VeIP (Vinblastin, İfosfamid, Cisplatin) VAC (Vincristine, Dactin, Cyclophos) TIP (Paclitaxel, İfosfamid, Cisplatin) RT Bakım SKST Aİ Bevacizumab Leuprolide Docetaxel Paclitaxel Paclitaxel/ifosfamid Paclitaxel/Carboplatin Tamoxifen VAC (Vincristine, Dactin, Cyclophos) RT Bakım

  33. SONUÇ • Primer tedavi yaklaşımı cerrahi • Tedaviyi yönlendirecek yeterli çalışma yok • OGHT’de KT/RT yanıt iyi; ileri evrelerde bile Fertilite koruyucu cerrahi olabilir • Evre IA OGHT ve SKST’lerde adjuvan KT gereksiz • Dolayısıyla kapsamlı evreleme cerrahisi yapılmalı

  34. SONUÇ • OGHT’lerdenüksler çoğunlukla ilk 1 yıl içinde • SKST’lerde geç dönemlerdedir, izlem uzun süreli • İzlemde rutin muayene + tümör belirteçleri • Görüntüleme indikasyon varsa iste • Adjuvan tedavi ve KT bireyselleştirilir

More Related